EMDR 中很順利降低困擾程度——幾週後，症狀卻幾乎沒有改善。問題出在哪裡？ | EMDR, dissociation, and beyond Ch7整理

3/25/2026 , , ,

EMDR 解離治療的準備與歷程更新技術修改

📖 內容目錄

  1. 導讀摘要
  2. 學習目標
  3. 一、治療框架：為什麼需要修改？
  4. 二、準備階段的組成要素
  5. 三、正式準備程序的三個組成部分
  6. 四、平靜/安全地方練習的詳細評估
  7. 五、修改與擴展的準備階段
  8. 六、創傷接觸與歷程更新
  9. 七、EMD、EMDr 與 EMDR 的區分
  10. 八、交織的使用
  11. 九、安裝與身體掃描的修改
  12. 十、歷程更新中的常見經驗與挑戰
  13. 十一、測量進展與前進
  14. 本章小結

導讀摘要

你的個案明明在 EMDR 中「看起來很配合」，SUD 也穩定下降——但幾週後，症狀幾乎沒有改善。問題出在哪裡？

對於經歷複雜創傷和解離障礙（Dissociative Disorders, DDs）的個案，標準 EMDR 可能同時「太多」又「不夠」。本章拆解這個矛盾，並提供一套可操作的解法：如何調整準備階段（Phase II）與歷程更新階段（Phases IV-VI），讓治療既安全又有效。

準備階段是通往創傷處理工作的橋樑。它包含資源發展、情感耐受度建構、適應性材料識別、內含策略確認，以及治療同意權的建立。歷程更新階段則涉及目標分區（fractionation）與內含式處理（contained processing）的技術調整。

讀完本章，你會學到一套遞迴式準備與歷程更新模式——在每一步都確認準備度、同意權，並確保治療師與個案都為即將展開的旅程做好準備。透過 EMD、EMDr 與標準 EMDR 的靈活運用，你可以根據個案的需求調整處理的廣度與深度，在安全與療效之間取得平衡。

學習目標

閱讀本章後，您將能夠：

  1. 理解準備階段的核心功能
    • 區分穩定化工作與 EMDR 準備階段的策略性差異
    • 掌握準備階段作為通往創傷處理橋樑的角色
  2. 實施強化式準備程序
    • 評估個案對雙側雙重注意刺激（BL-DAS）的反應
    • 識別資源材料並處理可能的「污染」問題
    • 建立個案在 EMDR 中的「任務」概念
  3. 運用修改後的歷程更新技術
    • 區分 EMD、EMDr 與標準 EMDR 的應用時機
    • 實施目標分區（fractionation）技術
    • 運用主動內含策略控制處理範圍
  4. 處理歷程更新過程中的常見挑戰
    • 辨識「太完美」的處理模式及其隱憂
    • 區分治療性宣洩與問題性重現
    • 處理 SUD 無法歸零的困境
  5. 測量進展並規劃後續步驟
    • 建立有效的進展追蹤系統
    • 評估類化效果至現在與未來導向

一、治療框架：為什麼需要修改？

1.1 解離個案的特殊需求

EMDR 的基本協議對於複雜創傷和解離障礙個案來說，可能產生兩極化的問題：

問題類型 說明
太多 標準協議的聯想與類化過程可能觸發過多創傷材料，超出個案的負荷能力
不夠 基本程序未能充分準備個案面對深層創傷，缺乏必要的資源與支持

關鍵在於：我們的工具只有在我們的概念化和對個案的了解程度上才有效。

1.2 四層框架中的 EMDR 定位

本書提出的綜合治療框架包含四個層次，EMDR 治療被定位於更廣泛的理論模型與實務之中：

  1. 第一層：基礎穩定化與症狀管理
  2. 第二層：創傷處理（EMDR 嵌入此層）
  3. 第三層：整合功能與類化
  4. 第四層：更高層次的自我發展

在此框架下，準備階段與歷程更新形成一個遞迴過程：

  • 首先確定準備度、同意權
  • 確保雙方都準備好進行旅程
  • 進行小段創傷處理
  • 評估效果並決定是否繼續

💡 重要觀念：

遞迴不代表「回到」準備階段，而是在每一步都準備好進入並更新下一小段記憶材料。

二、準備階段的組成要素

2.1 確立核心問題

在進入創傷處理前，兩個核心問題必須保持焦點：

  1. 我們（治療師與個案）知道什麼？我們有同意權和協議去處理/達成什麼？
  2. 我們為什麼要做這個？個案希望處理完成後會有什麼不同？

這些問題幫助我們避免陷入漫無目的的無限循環，而是能夠深思熟慮且有目的地引導創傷處理工作。

2.2 內含與結束策略的優先建立

在有意識地進入任何創傷記憶材料之前，必須先建立：

  • 內含策略：在會談中控制創傷材料浮現範圍的方法
  • 第七階段：結束策略：確保每次會談結束時個案能回到情緒平衡

💡 Shapiro 的指導原則：

「個案必須在每次會談結束時回到情緒平衡狀態。」

對於有解離症狀的個案，在會談結束時往往需要協助才能回到平衡狀態。因此，建立可靠且有效的結束策略工具箱是開始歷程更新之前的必要準備。

2.3 收集特定歷史資訊

收集特定歷史時，需要關注以下面向：

以症狀為導向的詢問：

  • 症狀的歷史
  • 發作時間
  • 前因事件
  • 前因事件前的經驗
  • 個案想像未來改善後的樣貌

識別適應性記憶材料：

  • 個案是否曾經歷過相反或期望的情感或關係狀態？
  • 個案是否曾在客觀安全的當下感到安全？
  • 個案何時體驗過適當的照顧、保護等？來自誰？

💡 忽視的主題：

當忽視在個案歷史中占主導地位時，可能需要發展忍受正向/愉悅情感的能力，特別是共享的正向情感。研究表明，情感忽視與解離性失憶症的相關性最高——超過身體或性虐待。

三、正式準備程序的三個組成部分

3.1 EMDR 程序與個案「任務」的定向

個案在 EMDR 治療中的「任務」包括：

  • ✓ 注意臨床全景/記憶材料，讓它改變或保持不變，只是觀察而不評判
  • ✓ 注意在注意/想像時經歷的任何想法、情緒 and/或感覺
  • ✓ 每組 BL-DAS 後，放下並呼吸，然後告訴治療師現在注意到的任何事物
  • ✓ 如果在任何一組 BL-DAS 期間發生任何不舒服的事情，請中斷該組並使用我們建立的停止信號

3.2 通過練習建立彈性與耐力

平靜/安全地方（CSP）練習的分段實施：

步驟 內容 目的
1 介紹 CSP 或其他正向意象練習 評估個案的情感耐受度、在想像中保持經驗的能力、立即報告的能力
2 介紹 BL-DAS，識別至少兩種可接受的選項 觀察個案對 BL-DAS 的立即反應
3 將 CSP 意象與 BL-DAS 配對 觀察資源狀態與刺激的結合效果
4 支持個案嘗試自我提示與狀態轉換 評估個案的主動調節能力
5 在轉向輕微干擾經驗後進行自我提示 評估情感敏捷度與狀態轉換能力

3.3 為旅程配備裝備

「列車」的隱喻：治療師可以詢問個案：

  • 是否想要可以升降的遮陽板以看到更多風景？
  • 想要什麼樣的座位？
  • 需要或能支持我們預定旅程的其他功能或補給是什麼？

補給可能包括：

  • 自我狀態地圖
  • 內含與距離策略
  • 接地技能
  • 在治療關係中建立的安全感
  • 對雙方共同能力放慢列車並在每次會談結束時安全下車的信心

四、平靜/安全地方練習的詳細評估

CSP 練習是測試心理和情感彈性、敏捷度和強度的絕佳機會。以下是七個需要仔細觀察的組成部分：

4.1 對 BL-DAS 的反應（無專注於記憶材料）

  • 感官體驗可能陌生、壓倒性或喚起其他聯想
  • 改變物理距離、觸覺「嗡嗡聲」或振動、引導眼球運動可能揭示先前未知的資訊
  • 一些有強烈內在防衛的個案可能立即感覺到「大腦在移動」

4.2 資源材料的識別

常見問題：直接聯想到干擾經驗「污染」可能的資源

資源範例 污染元素 處理方式
心愛的寵物 也被前任伴侶虐待 聚焦於寵物是幼犬的特定時刻
棒球場 也被霸凌的地方 聚焦於感官元素如喜愛的手套氣味
度假地點 也感到被遺棄和孤獨 聚焦於樹屋等封閉的冒險空間

4.3 對中性或愉悅情感與感覺的耐受度

  • 若個案在嘗試接觸愉悅情感時出現悲傷、羞恥或麻木，需要縮小範圍
  • 指導語範例：「注意感受到陽光最微小的溫暖……穿過樹林……當你思考那段記憶時」

4.4 對 BL-DAS 與資源材料的反應

對於經歷過嚴重依附創傷的個案：

  • 意象或當下體驗的任何變化都可能代表失去的威脅
  • 可能試圖控制體驗以符合他們認為應該發生的事情
  • 可能被 BL-DAS 分心
  • 可能感覺離資源體驗更遠
  • 可能注意到喚起痛苦的聯想

4.5 獨立接觸資源材料的能力

  • 從治療師引導轉向自我提示可能會感覺突兀
  • 在調節自己的注意力和情感方面能力較差的人可能因多種因素而掙扎
  • 治療師可以提供資源方面的提醒或鼓勵個案「只是注意體驗，無論現在感覺多遠或多近」

4.6 狀態轉換進出負向/不愉悅情感

  • 個案在被告知思考「輕微煩惱」時，往往立即識別出更高困擾程度的經驗
  • 對於複雜創傷和解離障礙個案，對困擾經驗的感知和排名能力通常不可預測或去人格化
  • 學習（共同）以更可靠的方式預期和量表困擾，並轉換回正向或中性狀態是重要的

4.7 在會談外應用自我提示的能力

  • 如果 CSP（或 RDI）成功，在會談之間練習自我提示是有價值的自我調節策略
  • 需要可靠的方式讓個案在會談外獲得自我照顧和自我調節的主動權

五、修改與擴展的準備階段

5.1 三種應用情境

修改與擴展的第二階段程序通常在以下情況有幫助：

  1. 將 EMDR 治療元素納入穩定化
  2. 在進入或返回歷程更新之前增加對愉悅或適應性經驗的接觸
  3. 在歷程更新期間作為擴展的交織，當發現需要連接適應性材料時

5.2 擴展準備策略

資源發展與安裝（RDI）

  • 創始者：Korn & Leeds (2002), Leeds (1998)
  • 特點：在 CSP 基本實施基礎上增加兩個要素
    • 識別所需的特定資源類型（掌控感、關係性、象徵性等）
    • 未來預演，邀請個案想像練習期望反應或狀態的情境
  • 應用時機：
    • 穩定化策略（增強掌控感或效能感）
    • 準備策略（培養與依戀人物的連結感）
    • 歷程更新期間的擴展交織

四元素練習（Four Elements Exercise）

  • 創始者：Francine Shapiro (2007, 2012)；最初發表於 Shapiro & Laub 的近期創傷事件處理協議（R-TEP）中
  • 核心概念：結合四種壓力管理與情感調節練習，由下而上、依序完成，幫助個案從身體層面重建安全感與控制感
元素 名稱 操作方式 功能
🌍 Earth（大地） 接地 雙腳踩地，感受地面支撐與椅子承托；環顧四周，注意三件新事物（視覺、聽覺、嗅覺），回到此時此刻 將注意力導向外在現實的安全感
💨 Air（空氣） 呼吸 鼻吸氣 4 秒（腹式呼吸），屏息 2 秒，吐氣 4-6 秒；重複約 12 次深慢呼吸 將注意力導向內在中心，平衡身心
💧 Water（水） 唾液激活 有意識地增加口腔唾液分泌（例如想像咬檸檬或舌頭抵上顎） 啟動副交感神經系統的放鬆反應，對抗壓力時口乾的交感反應
🔥 Fire（火/光） 想像力 在前三步達成的放鬆狀態下，喚起一個平靜/安全地方的意象或正向記憶；注意身體感受，搭配蝴蝶擁抱（Butterfly Hug）4-6 下慢速拍打強化連結 利用想像力連接正向資源，強化安全感

適用對象：呈現焦慮 and/或過度喚醒、難以識別或接觸正向/愉悅情感的個案

功能：從熟悉的穩定化工具過渡到 EMDR 治療程序的橋樑

臨床提示：

  • 可使用手環或貼紙作為日常提醒，建議每日多次練習
  • 四步驟依序完成效果最佳，但在緊急時可簡化使用
  • 練習前後可用 0-10 分量表評估壓力程度，追蹤進展

資源人物

  • 推動者：Parnell (2013), Paulsen (2009), Schmidt & Hernandez (2007)
  • 類型：
    • 滋養人物
    • 保護人物
    • 智慧人物
    • 理想父母
  • 在穩定化中的功能：
    • 支持個案培養自我調節技能
    • 增長內化有幫助「他人」的能力
    • 建立心智化能力
  • 作為準備策略：當個案希望進行關係創傷的綜合治療，且歷史調查和自我系統顯示極少的關係和系統支持時

六、創傷接觸與歷程更新

6.1 評估準備度的指標

如何知道何時準備好設置目標並開始歷程更新？

應該已經完成：

  • 對 EMDR 治療的禁忌症已根據治療計劃妥善處理
  • 已建立穩定化和結束策略
  • 支持創傷處理的節奏和安全
  • 確認同意權
  • 確保需要時和每次會談結束時的內含

6.2 目標範圍的確立

最廣泛的方式：

  • 從最近的現在導向經驗啟動並浮回
  • 使用浮回或情感掃描識別最早和相關的過去經驗
  • 若識別出多個事件，選擇從最早/基石或最糟/最困擾的記憶開始
  • 目標確認後完成評估，意圖立即進入減敏感
  • 歷程更新最初可能受限，允許聯想和類化

最狹窄的方式：

  • 選擇已知的單一事件
  • 主動提供內含，將目標記憶以外的一切放在一邊
  • 可能識別事件的時間線或 BASK 元素
  • 將一個片段識別為「目標中的目標」或分區目標
  • 多次確認同意權
  • 完成分區目標的評估
  • 開始減敏感前再次確認同意權

6.3 目標分區（Fractionation）

定義：將事件的多個面向分離成多個迷你目標，單獨處理

分區方式：

  • 按時間順序
  • 按 BASK 元素（行為 Behavior、情感 Affect、感覺 Sensory、知識 Knowledge）——亦即一個創傷記憶可以被拆解為不同通道分別處理，一次只更新其中一個通道的資訊
  • 按個別或聚集的自我狀態

歷史淵源：

  • Kluft 的分區宣洩技術（Fractionated Abreaction Technique, 1988, 1990, 2013）
  • Fine 的戰術整合模型（Tactical Integration Model, 1991, 1999）
  • González 等人的指尖策略（Tip of the Finger Strategy, 2012）——不以整個創傷記憶為目標，而是聚焦於記憶中的單一元素（如一種情緒或一個身體感受），一次處理一種，逐步滴定

七、EMD、EMDr 與 EMDR 的區分

7.1 三種處理模式的比較

特徵 EMD（最受限制） EMDr（中度受限制） EMDR（標準/類化）
目標範圍 分區目標 整個事件 完整事件及聯想
BL-DAS 組數 3-20 次 中等 24+ 次
目標/SUD 檢查 每組後 經常 頻道結束時
聯想 最小化 適度 預期並歡迎
類化 不預期 有限 預期並歡迎
主要用途 症狀緩解 過渡性處理 綜合治療
會談間內含 標準程序 標準程序 標準程序

7.2 伸縮式處理策略

Francine Shapiro 和 Brurit Laub (2008) 稱此為「伸縮式處理」策略：

EMD ←――――――→ EMDr ←――――――→ EMDR 內含 處理範圍 類化
  • 可以在整個目標處理過程中保持在 EMD 的「放大」設置
  • 如果或當個案穩定下來並同意允許聯想 and 類化時，可以「縮小」
  • EMD 可以在連續事件或分區目標中繼續，直到建立了對接觸創傷材料和減敏感過程的耐受度

7.3 受限制歷程更新的考量

潛在限制：

  • 當歷程更新被內含和限制時，允許的聯想較少——可能阻止與適應性材料的連接
  • 當自我狀態之間存在解離缺口時，自我狀態之間的知識和經驗分享必然減少

解決方案：需要更謹慎地引入或促進連接，根據何時這些聯想既需要又能被耐受

八、交織的使用

8.1 交織的形式

標準交織：

  • 認知交織
  • 意象交織
  • 治療性交織（Gilson & Caplan, 2000）

擴展交織來源：

  • 治療關係
  • 治療師的存在
  • 個案的內在自我系統
  • 先前發展的資源
  • 綜合方法（軀體、催眠、藝術等）

8.2 與解離個案使用交織的注意事項

  • 了解個案自己的適應性材料和自我系統至關重要
  • 與有顯著解離症狀的人工作時，內在自我連接和與當下現實的連接既需要又可能被某些自我狀態主動阻撓
  • 需要溫和、協調和個人化的方法
  • 確保保持「與之一同行動」的立場，避免滑入「對其行動」

九、安裝與身體掃描的修改

9.1 確認類化程度

在到達第五和第六階段（安裝和身體掃描）時，確認：

  • 是否以及在何種程度上發生了與適應性材料的連接
  • 類化程度如何

9.2 受限制處理的結果

在嚴格的 EMD 中：

  • 這些階段可能被縮減或省略
  • 如果事件被分區，可能需要在整個事件完成減敏感後再進行安裝和身體掃描

如果歷程更新受到限制：

  • VoC 可能無法達到七
  • 身體掃描可能無法完全清除

9.3 自我狀態的參與

當多個自我狀態已知是原始經驗和目標歷程更新的一部分時：

  • 在評估所選 PC、測量 VoC 和身體掃描時，可能需要或必須徵求每個相關自我狀態的觀點
  • 偶爾，自我狀態可能偏好自己的 PC

十、歷程更新中的常見經驗與挑戰

10.1 「好得不真實」現象

表現：

  • 減敏感以異常線性的方式進行
  • 個案報告的臨床全景順序與事件發生順序完全一致
  • 報告的情感 and/或身體激活較低
  • SUD 逐漸下降

實際發生的情況：

  • 歷程更新被非故意地限制了
  • 個案的系統或某個自我狀態只允許接觸有限的材料——只是一兩個頻道的資訊
  • 可能感覺到去人格化或「不是我」的視角
  • 可能是持有與此記憶相關激活的自我狀態沒有出現處理

結果：

  • 沒有類化，自發或其他方式
  • 通常對與目標相關的當前症狀幾乎沒有緩解
  • 有時症狀確實會改變，例如出現新的情感或身體閃回或恐慌症狀

意味著：同意權可能不足。可能需要額外的繪圖或返回穩定化 and/或準備。

10.2 宣洩、壓倒或自我狀態？

宣洩的定義：「以高困擾水平重新體驗被刺激的記憶」（Shapiro, 2018）

重要區分：

治療性宣洩 問題性重現
有意識地接觸 非計劃性的觸發
治療師引導確保不重現 個案重新經歷事件
推進向療癒 可能導致創傷
情感釋放是推進性的 情感淹沒導致停滯

自我狀態的意外激活：

  • 理想情況：一個持有非常原始、強烈情感或感覺的自我狀態需要釋放
  • 問題情況：
    • 高度動機的自我狀態可能將列車開向創傷記憶材料，而忽視其他也在車上的狀態的危險
    • 與目標相關但未同意此處理的自我狀態可能突然出現

10.3 SUD 困境

常見錯誤論點：

  • 「個案說他們無法想像低於 2」
  • 「這事件太糟糕了，不可能為 0」

SUD 的真正含義：

  • 測量的是主觀困擾單位
  • 測量的是個案現在轉向目標時感覺到的「重擊」或「疼痛」因素
  • 不是目標是否客觀上令人困擾

💡 澄清話術：

「我理解這是一個非常令人困擾的經歷。這永遠是一件發生的壞事，如果您告訴我其他情況，我會擔心！我在想，如果是身體傷口，它是乾淨的只需要時間癒合，還是仍然有東西需要清理才能完全癒合？……現在有多痛——您會如何評估？」

SUD 無法歸零的可能原因：

  1. 客觀上令人困擾——需要澄清 SUD 的含義
  2. 歷程更新受限制導致類化不完整
  3. 記憶網絡重疊——其他事件尚未處理
  4. 自我狀態維持功能連接的缺口或完全阻礙減敏感

10.4 歷程更新中的體悟

病理解離的特徵是功能連接的缺口，產生不知道、不感覺、不體悟、與當下自我和現實斷開的感覺。

歷程更新的結果：

  • 必然帶來更大的知道、感覺 and/或以某種方式體悟
  • 個案對自我、他人和世界的當下視角會轉變

常見結果：

  • 發現自我狀態譜系和相關目標
  • 對發生的事情及其影響的更深體悟
  • 可能感到驗證或解釋
  • 也可能感到壓倒
  • 深層悲傷浪潮：關於發生的事、存在和具體損失、因多年痛苦而失去的時間、理想化希望的失去

十一、測量進展與前進

11.1 進展測量的時機

進展測量不僅限於第八階段（評估）：

  • 在每次會談開始時
  • 會談之間（TICES 日誌）

追蹤內容：

  • 前次會談結束的有效性
  • 觸發模式和症狀的變化
  • 確認或提示重新評估治療計劃

11.2 狹窄歷程更新後的步驟

當歷程更新實施相當狹窄並導向處理一個高度症狀的片段或事件時：

  • 檢查對現在導向的類化可能會帶我們回到第一階段：穩定化
  • 返回穩定化包括重新評估和評估當前症狀
  • 在可能重新訪問準備階段以預期隨後的創傷處理工作之前，在該層次重新評估治療計劃

11.3 類化到現在與未來導向

當過去導向目標或目標記憶序列被歷程更新到可能的最大程度時：

  • 重要檢查並促進對現在與未來導向的類化
  • 這將是第八章的主題

💡 關鍵提醒：

即使對現在與未來的類化只有微小線索，對個案來說也可能難以置信地增強自我——這是一個不應錯過的機會！

本章小結

本章詳細闡述了針對解離個案的 EMDR 治療修改技術，涵蓋準備階段的強化措施與歷程更新程序的調整方法。核心要點包括：

  1. 遞迴式準備與歷程更新：將準備與歷程更新視為循環過程，在每一步都確認準備度與同意權
  2. 精細的準備評估：透過 CSP 練習的七個組成部分全面評估個案的準備程度
  3. 靈活的處理模式：根據個案需求在 EMD、EMDr 與 EMDR 之間調整
  4. 主動內含策略：使用目標分區、內含技巧和受限制處理確保安全
  5. 辨識與處理挑戰：識別「好得不真實」、宣洩問題、SUD 困境等常見挑戰
  6. 促進體悟與類化：確保歷程更新效果能夠類化到個案的當下生活與未來

下一章將深入探討現在與未來導向的處理技術，進一步完善綜合治療框架。