誰來晚餐--EMDR 用於協助解離性人格

8/13/2017 , , , , ,

一位診友告訴我，在與朋友聚會的時候，會有另外一個她去參加，讓朋友很尷尬。跟家人相處的時候，也有不同的人格會出現，與家人起了爭執。常常這些經過，她都沒有記憶，都是在事後，由親友轉述給她的。就好像電影"思裂/分裂 Split"的主角一樣，有著過去的創傷經驗，她也有幾個不同的人格身分存在。


只是，知道了之後，可以做些什麼呢?李醫師以眼動減敏與歷程更新療法(EMDR)的心理治療方式為例，說明心理創傷治療中的第二步驟，處理(更新)創傷記憶，如何來幫助解離性人格疾患(以前稱為多重人格)患者。

以EMDR來更新創傷記憶，會怎麼做呢?

首先，依照人格結構解離的不同，會先做區分。可以參考「淺談結構解離理論」。


EMDR 和初級解離

此時對於情緒部分(emotional part,EP)來說，仍然保有一些些，第一人稱的觀點，此時如果成功的更新創傷記憶，就有可能自動的將看起來正常的部分(apparently normal part,ANP)與EP整合。也就是，將記憶網路可以完整的整合。也有時候，需要先建立起，ANP和EP之間的關係，才能再進一步的整合創傷的記憶。

一位52歲的女士。她找治療師，處理一個她在5歲時，住院的經驗。當時她住院，多數時間是一個人，因為醫師不讓家屬留宿，僅能夠短時間的探視。她在治療中，專注在一個晚上，獨自一人在醫院裡，感覺到很害怕，覺得我不安全。治療師判斷，女士沒有能夠與，承載這個創傷的內在孩子，有足夠的連結。所以治療者邀請她，先看看孩子的眼睛。女士告訴治療師:孩子將頭轉了過去，她很怕我。這個內在小孩，似乎有保存了一些第一人稱的觀點。治療師協助，讓女士身為成人的部份，跟小孩子來溝通，試著將關心與善意，傳達給孩子，來化解孩子對於女士所感受到的害怕，以及一直以來感受到的被拒絕的經驗。透過這樣的方式，ANP和這位孩子，重新有了連結。

EMDR 和二級、三級人格結構解離

這個時候，EMDR的治療部夠需要做一些調整。對於第一個階段，要先從尋求穩定、減少症狀、建立一些自我調適的技巧開始。第二階段，對於創傷記憶，要先將目標放在，克服對於創傷記憶的害怕。如果處理的創傷記憶，是發生在家庭之中，要注意對於親人，內在之間的衝突。這樣的衝突，有時候會影響到治療的進展。



安全的處理創傷，要注意在處理中，是否是處於容納之窗中，還在可以負荷的範圍。也只有在容納之窗中，治療才能夠順利的進行，讓創傷記憶持續的更新。如果目前案煮的狀態越不穩定，治療的步伐就要放慢一些，常常再回到第一階段，練習一些身心穩定的方式。

穩下來了，在要與創傷記憶工作之前，需要案主與治療師有一個夠穩固的關係。案主有時候，內在有一些不同的人格部份，對於治療是會有意見，或者是不想要參與。這個時候，需要與這些部份來溝通，針對每一個治療步驟，都要與內在的團隊一起來合作進行。透過這樣的前置作業，比較能夠讓記憶更新的過程中，案主保持一部份的注意力在創傷記憶中，同時保持另一部份注意力在現在，與治療師的連結。

有些情況下，要注意可能不適合，在此時處理創傷記憶。例如目前仍持續受到虐待、有藥物濫用、傷害自己的行為、有重大的危機當前、或目前生活很忙碌沒有多餘的精力..。在這些情況下，可能需要先做的，是更多來協助案主穩定的工作。

循序漸進的方法(Progressive approach)

由知名西班牙EMDR治療師(Gonzalez & Mosquera)所提出，對於創傷經驗漸進的過程。先由處理對於解離的畏懼，或是對於解離所引起，不舒服的情緒和感覺來做處理，而不直接針對創傷記憶本身。換句話說，就是先將焦點，放在創傷記憶的外層，緩和這些痛苦。

指尖策略(Tip of the Finger strategy)

這個技巧的目標，是用來減少情緒部分(EP)的困擾，來減輕對於本身能力的阻礙，讓情緒部份可以比較容易，聚焦在現在，同時與其他的人格部份來合作。

以手做比喻，如果掌心代表創傷記憶，指尖代表一小部份的感覺、情緒、非理性信念。指尖策略的目標，就是指尖的這些周邊的感覺。

一位41歲的男士，有著嚴重的攻擊行為，這些與他所聽到的，充滿敵意的聲音有關。治療師協助，讓他的不同人格部份之間溝通。情緒部份(EP)表示，他強迫看起來正常的部分(ANP)，去攻擊其他人，好讓情緒部份感覺變的更強壯。經過溝通，情緒部份可以同意，在下一次的晤談之前，不做傷人的事情。

下一次的晤談，患者仍然在兩次會談之間，有做了傷人的行為。情緒部份，他試著想達成協議，但是內在有很大的壓力讓他爆炸了。他同意針對「壓力的部份」來做處理，來讓他感覺到更多的控制感。治療師請情緒部份，聚焦在「想要釋放的內在感覺」，以此為目標來做雙側刺激(bilateral stimulation, BLS)。隨著壓力的減輕，內在的溝通改善，情緒失控的部份減少。

第二階段，治療創傷記憶: 消除不安全依附-與加害者

當創傷記憶與家庭虐待有關，將此做為治療的標的時，對於加害者的內在衝突就會升高。( 他對我很好-他這樣做傷害了我)


其中的一些交替人格部分，可能會執著於，重新找回在孩童時代，沒有被滿足的依附關係。這樣的執著，可能會以對於加害者表現出，依賴、順服等行為。

另一些交替人格部分，可會對加害者，存著很強的憤怒、羞愧、害怕。有些人的ANP交替人格部分，可能會有與家人的界線不清楚，彼此過度互相影響。治療的目標不是要來批評家人的不是，而是讓我們從被囚禁在過去創傷的記憶時間裡，被釋放。同時，協助案主建立健康的生理、心理上的界線，也是治療師的工作。支持案主找到安全的環境，免於受虐，是首要的工作之一。

第二階段，治療創傷記憶: 治療的步驟和一些變化

治療創傷記憶的階段，中間的幾個步驟:

1.準備:
討論在進行治療的過程中，日常生活可能會遇到的困難。像是在生活中，甚麼時候情緒比較容易暴發，甚麼情境下比較會再被勾起創傷經驗。預備一些可能的因應方式，像是親友在此時可以做甚麼，或是自己可以練習看看的身心調節方式。

有時候我們可能帶著，不僅是單一的創傷記憶。這個時候治療者，需要來協助整理，讓案主比較知道整個心靈的地圖(或是在學習中是用臨床樣貌，clinical landscape) 治療計畫，有可能是照著這些記憶，在生命中所發生的先後順序，另外就是依照創傷經驗的不同形式，來做為分類。分類可以試著依照，與特定的人、發生的情節、加害者、所產生對於自己的負面想法、情緒。很重要的是，要依照案主本身的期望和感受到的痛苦，來做分類，再從中選一類來做為治療的標的。

有時候，在選擇要更新的記憶，有幾種不同的作法。有些人先從，最近一個單一的，程度比較輕微的不愉快事件，由主要的ANP來參與，其它人格部份可以在旁邊觀察。

另一個類似的作法，是先從最近一個會影響到生活的標的著手。這樣的作法，要注意有可能會帶出，與此有關的過去創傷記憶。需要事先說明，這樣的過去記憶，目前會先將它記錄下來，留待後續治療時候來更新，但是目前先不去打開它。不同的治療者的選擇不同，Dellucci (2010)建議先從當前的促發情境來做減敏感，接著她常會回到最早的創傷記憶。Hofmann 和 Matteß(2011)則提出，不是從最近的，也不是從過去的，而是從未來可能會遇到，讓案主感覺到痛苦的事件先來著手。例如先從將來可能，與老闆在一些意見不合的情況下的應對，而不是從與父親陳年的爭執摩擦開始。

另外一個治療方式，由”心靈的傷，身體會記住”作者提出，從目前對於生活影響最多記憶來著手。也可以用，對於自我信念影響最大的，負面自我信念/記憶通道來著手。

還有一種，是依照每一次，影響案主最大的記憶，依循內在自然的進程，來著手進行更新。(最後這個，看文章的時候，感受到非常free style的感覺。李醫師一般不會用這個方式，或許可能要更精進的功力，才可能掌握這樣快速的變換。) Krakauer(2001) 提到，採用這樣的方式，治療師需要在很大的程度上，依賴案主"內在的智慧"

要參與更新的人格部份

哪一些人格部份在更新記憶時，需要來參與，以及其他的部份，要待在他們各自內在的安全地。可能在考量目前的生活，需要保持一些部份參與，一些部份則否。

貝塞爾・范德寇醫生，一位解離性人格疾患的診友，晚上情緒部份出現，會試著用襪子勒頸部。其中一個人格部份，告訴醫生，這是反複的重現她15歲時，被男友虐待的情況。這個人格部份，與治療師一起，辨認出幾個需要被處理，痛苦的記憶。

確認各自人格部分的作用

對於一部分的解離症案主，前期的充分準備工作，就可以讓所有的交替人格部分，同時來參與更新。對於其他人，可能需要討論，其中哪些交替人格部分，需要來參與更新特定的創傷記憶。
1.EP: 掌管要更新的創傷記憶的，就是在事件發生時，主要出來面對的，同時也是仍然困在特定的狀態當中。像是戰/逃/凍結狀態的部分。
2.ANP/EP: 在更新創傷記憶時，可以同時與掌管的EP，一起分擔。
3.可以提供協助的交替人格部分:像是可以提供鼓勵、安撫，來緩和原本的狀態(戰/逃/凍結)

第二階段:在有引導的情況下EMDR 更新

這邊指的是引導注意力，將一部分的注意力放在現在，與治療師一起的時間和空間，一部分注意力放在過去，更新創傷的記憶。在處理創傷事件的核心時，應該貼近案主本身的經驗，而不是由治療者來替他做判斷。例如一位小姐，在處理一個車禍受傷的記憶時，選了一個被車輪壓住她的大腿的畫面。她在這個經驗中，痛苦的分數為8分(0-10 ) 讓治療師感到驚訝的，是案主認為痛苦來自於，媽媽走向她時，滿臉怒容的樣子，而不是被車禍壓傷的腿。

保持在容納之窗內

過度激發、過低激發的狀態，都沒有辦法持續更新記憶。在過低激發的情況發生時，治療師應該持續與案主說話，並且提醒關於此時此刻的線索。持續的植入此時此刻的定向感和安全感(Constant installation of present orientation and safety, CIPOS) ，由EMDR治療師Knipe 所提出的一個方式，可以幫助案主可以安穩的回到此時此刻。



另外，也可以練習，察覺身體要與此時此刻失聯時，發出的細微的訊號。使用這些訊號，做為一個停止的訊號。在每一次的晤談要結束前，也要注意，協助案主的注意力可以回到現在。Kluft (1993) 提出三分法 (rule of thirds):一開始的晤談，可以與主要的ANP就此時此刻的議題討論，接著與其他交替人格部分，針對創傷記憶來工作，最後再協助案主結束此次晤談之前，可以讓ANP回來，安全的回家。

參考資料:
Dissociation of the Personality and EMDR Therapy in
Complex Trauma-Related Disorders: Applications in

Phases 2 and 3 Treatment (2014) Journal of EMDR Practice and Research

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