需要燒在腦袋裡的概念：創傷復原的階段性

吳雅雯醫師

記得曾經在『以同情為中心的心理治療』（compassion focused therapy）的臨床訓練中，講師劈頭就說，「以階段為導向的概念應該都已經燒在你們各位的腦袋裡了吧」（”The phased-oriented approach should have all burnt in your head”）！我對「燒」這個字不知怎地特別有感，這樣的說法一直深深地烙印在我的腦中。最近陸續和處於不同的創傷復原歷程中的個案，討論到開始針對創傷工作的時機。因此，希望邀請大家能一起來思考，「階段性」這樣帶著時間與進程的概念。

簡要地來說，復原的第一個階段任務是需要先建立安全與穩定。如果仍有不穩定的創傷解離症狀，甚至有嚴重的憂鬱或自殺意念，一般說來並不建議立即開始心理治療。在這個時期，優先的工作可能是先是否有安全的環境、或者如何調節焦慮不安的情緒。如果需要的話，也可以先選擇藥物治療，協助控制情緒症狀。在實質生活與心理上的安全都確立之後，第二的階段才開始處理創傷記憶，並且對因為創傷所帶來的失落進行哀悼。這個部分就可以在心理治療中進行。第三個階段是重新連結自我、整合創傷經驗，這部分可能會帶來成長、復權，也可以重新建立與社會或他人的連結。

最早提出階段性概念的是創傷解離治療的先驅，法國的心理學家皮埃爾．珍妮特（Pierre Janet）。早在1880年代初期，他就曾經使用催眠及自動化書寫的方式來治療解離的個案。皮埃爾認為創傷後症狀的核心在於無法整合創傷記憶，這個假設在今天已經被大量的認知與神經心理學研究所驗證。在1992年茱蒂絲．赫曼（Judith Herman）在她著名的書籍「創傷與復原」（註1）中，將階段性的概念加以闡述並發揚光大。

這邊要補充的是，創傷治療師巴伯特 羅謝爾德在她的書中（註2）曾經提到的，在創傷的治療工作中，對記憶的處理並非是每個人都必要經歷的過程。這裡頭相當重要的考慮包括，個案是否在此時此刻來到一個適當的時機做記憶回顧。記憶被封存阻斷、或是我們一般說的「解離」，有其維持心理運作的目的。因此開始處理記憶，是可能會讓個案被阻斷的感受重新擾動、也有可能重新經歷創傷的經驗。如果不直接回溯創傷記憶，那麼諮商治療可以怎麼有助益呢？在找到適當的時機之前，我們可以圍繞著創傷的議題工作（work around it），比如說辨識促發創傷症狀的因素，或是一旦促發了如何能讓情緒穩定下來。這也會提供在治療中先確立安全與穩定的基礎。

既然記憶處理可能會造成不穩定，那麼為何仍然要去處理創傷記憶呢？曾經有個案告訴我，雖然一直努力壓抑，到了某個時點卻無法控制地爆發，那時候就知道不處理不行了。有時這種爆發會以恐慌發作的形式出現，有時則是突然間腦中一片空白。有些記憶會突破防線，無法控制地以侵入性的影像或夢靨的方式出現。這會讓個案的情緒持續很痛苦，彷彿一直活在過去、或者反覆重現過去的創傷事件。對於這樣的個案，適當的記憶處理才能夠讓經驗被順利整合，而讓創傷記憶真正成為過去。另外，也有的人發現是，當她努力地迴避任何可能產生的痛苦促發點，連帶地也迴避掉生活中重要的事物、甚至親密關係，因此變得喜樂不能（感覺不到悲傷、但也感覺不到愉悅或生活的樂趣），或是很孤單、找不到人生的意義。這些都可能可以是開始進入治療的契機。

你不一定需要進入個別諮商/心理治療，才開始創傷復原的歷程。在你閱讀這篇文章的當下，開始搜尋資料、對自己究竟是怎麼了感到好奇，或者來到門診和醫師開始一起探究自己的問題，這些都顯示你已經在創傷復原的道路上。每個人歷經的經驗與過程都不同，你可以尋找適合自己的方式，最重要的是要掌握自己的步調。我曾經和童年時期經歷創傷的個案工作，她在事件發生後40多年後才生平第一次尋求創傷諮商，而這並不罕見。或許此時此刻就是最好的時機，或許你只想先試探了解一下、過陣子準備好再來，或許你已經進行了一段治療、但是需要暫停休息，那都沒有關係。在你的內心，你知道什麼是能夠讓你自己繼續生活下去的方式。如果不確定，或者在這個過程中感覺巔簸或害怕，不妨和信任的治療師或醫師討論看看。祝福你，也期望我們能夠一起找到方向與力量！

註1：茱蒂絲．赫曼（Judith Herman）著，施宏達等譯。從創傷到復原： 性侵與家暴倖存者的絕望與重生（左岸文化），2018。

註2：Babette Rothschild, The Body Remembers: The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment (Norton Professional Books), 2000.