睡眠相關解離疾患 | 法國的夜晚

11/27/2021 , ,

 

這次閱讀的是來自法國，最古老的醫學院的睡眠中心，文獻中記載8位患者。後面的段落將李醫師閱讀後很有感覺的4位筆記下來。


在這些患者中，根據臨床會談，解離發生通常會超過1小時，也有6小時之久的。大部分都發生在去睡覺至少1小時之後。都有出現失憶，有一些患者可以提到有一部分的覺察或是好像是在作夢的狀態。在發生夜間解離期間，大部分患者會有自傷(常以刀或是刮鬍刀)、以及常會有對其他的暴力行為。很少提到有不適切的性行為或飲食行為則。


其中有6位患者使用Clonazepam(BZD類藥物)治療，沒有發現效果，甚至在其中2位患者程度和頻率有惡化。(Clonazepam 常被用在惡夢等創傷後壓力症相關症狀，在解離症患者的惡夢中臨床上會嘗試使用看看，李醫師注意到對有些人有效，對有些人則沒有，很看個別的反應)

 

睡眠相關解離症(Sleep-related dissociative disorders, SRDD)在1989年被發現。定義:自發的對意識和行為干擾，伴隨失去主觀經驗的連續性，以及/或無法提取平常時可以提取的資訊、可以控制的心理功能。

 

在國際睡眠疾患分類(ICSD-2)中，SRDD的診斷準則:符合DSM IV解離症，出現在睡眠期間。同時至少有以下一種特徵:睡眠多項生理檢查(PSG)發現是在清醒狀態，可以是從清醒轉換到睡著，或者是從NREM/REM中清醒時，有解離發生。以及沒有PSG時，旁人觀察到很顯著的睡眠相關解離，特別是睡眠時的行為與白天觀察到的解離行為類似。

 

Case1

67歲女士，晚上睡覺會出現複雜的行為，在到睡眠中心前，情形已經持續了4年。她可能會走到屋外，與陌生人攀談，提供性服務。也曾經去開車或是搭夜車。她也會打電話騷擾別人，通常是她的女兒。也曾寄了，內容很長但是前後不連貫的電子郵件到公家機關。這些情況，第一次發生在，司法官員因為她的財務問題拜訪她之後。她在接下來的夜晚睡覺時，將她的錢燒了。這樣的情形，頻率逐漸增加，在她接受醫療時，已經從每個月進展到每天。精神科的評估，顯示有邊緣性人格疾患，以及過去有反覆鬱期、自殺企圖。個人史方面，則有好幾個心理創傷，即使她的情況不符合創傷後壓力疾患的診斷(之前學習，也不斷被提醒PTSD只是創傷中的一小部分)。在接受睡眠評估之前，曾經嘗試過好幾種憂鬱症藥物及BZD藥物，沒有什麼作用。PSG記錄到正常的睡眠結構，沒有特別記錄到睡眠相關解離的現象，也沒有紀錄異睡症相關的現象。(想到過去在醫院如果安排腦波檢查，想要抓看看是否患者有癲癇。徐醫師會提到沒有癲癇腦波不代表患者沒有癲癇，只是在記錄當下沒有出現。有可能在後續的檢查中，有紀錄到癲癇，那一次的檢查就可以確認患者確實有癲癇。)

 

Case2

一位20歲男性，因為在睡覺過程中，會出現高風險性的行為，進入精神科病房進行治療。在16歲時，症狀開始出現，一開始並不頻繁，時間短，也沒有造成什麼問題。在一年之後，出現第一次的睡眠相關的暴力行為，以言語威脅他的女友。幾次相似的現象之後，開始變得比較頻繁，有更複雜的暴力行為。開始用刀子，進行肢體與性威脅。在英國時他遇到了一些壓力，症狀開始變得更頻繁、更嚴重。他被遣返回法國，進入精神科住院。嘗試過一些精神調節劑與鎮靜劑，夜間解離的症狀仍在住院中持續出現。PSG顯示他的解離症狀，在他從N2睡眠清醒後的5分鐘開始出現。

 

Case3

一位16歲少女，因為夜間的暴力行為，從急診入院。從5歲起，偶爾她會出現夢遊。夢遊隨著時間逐漸減少，但偶有些醒覺混淆。12歲時，她目睹父親心肌梗塞過世的過程，被診斷有典型的創傷後壓力症。從那時起，開始有複雜的夜間行為出現。一開始大約是以每周的頻率出現，通常在睡著之後的60-90分鐘。會走路去對家人或是她的狗有暴力行為，也常會有自傷(咬自己、打自己的頭)，有時候會尿尿、叫床的聲音。也有兩次發生在午睡醒來的時候。其中一次是在車內出現視幻覺，看到爸爸走過馬路。也有幾次的過程有被手機錄下來。(也有診友使用類似的方法，透過手機錄影，想要知道自己睡覺之後再做什麼) PSG紀錄沒有特別凸顯出，這些失序的行為是在睡覺或是覺醒狀態。在睡眠結構上呈現N3睡眠片斷化。以及在深層睡眠被中斷時，持續出現慢波，這是一種常出現在NREM異睡症的模式。

 

Case4

一位8歲的女孩，因為疑似夢遊而住院檢查。在她的妹妹回到家裡住的幾個月後，她開始有狀況。夜間的行為會出現在就寢後的5-10分鐘，伴隨著失憶。頻率由每周逐漸增加到幾乎每天。家人注意到會爬家具，或是去拿廚房的刀具。手機錄到好幾段影像，女兒在走路的時候眼睛是閉起來的，會去打弟弟的玩具或是像狗狗的行為。一開始，這樣的情況可以很快的父母中斷，但是到了住院檢查的時候，情況可以持續超過一個小時。結束之後，她會回到父母房間睡覺。PSG檢查注意到她在安靜的躺床睡覺之後，有一段長達35分鐘的清醒腦波，當時她在跳舞，試著翻過床欄。

 

盛行率

在有破壞性的夜間行為(disrupted nocturnal behavior)患者當中，約有1%的人被診斷有睡眠相關解離疾患。有解離性人格疾症的患者中，約有38.6%有夢遊經驗。另一項小型研究，針對解離症患者，27.5%有睡眠相關解離疾患。

 

臨床表現4個特徵

1.    持續時間超過一個小時

2.    自傷

3.    可能在快要去睡覺的時候發生

4.    白天有解離的症狀

特徵可以幫助我們鑑別診斷。要與異睡症(parasomnia)或是睡眠相關運動過度性癲癇(sleep-related hypermotor epilepsy) 區別。(癲癇的領域是神經內科的強項，如果有神內的朋友有進一步的資訊，歡迎在下方回應處或私訊給我。) 此篇研究中大部分患者持續時間超過一個小時，與快速動眼期睡眠行為障礙(RBD)常只有幾秒/幾分鐘，及 NREM 異睡症(parasomnia)偶有描述超過一個小時，有所不同。另外研究中，超過三分之一的患者在去睡覺的幾分鐘間發生。這點與NREM 異睡症在睡覺後30分鐘，或RBD常在睡眠後半段有別。RBD造成的自傷常是意外(可能捶到牆壁或欄桿造成)，SRDD則是主要特徵。

 

或許可從手機錄影開始

錄影看看睡著後在做些什麼。不過也有遇過，有些部分的自己，不想留下紀錄，會把紀錄刪除。PSG在此篇文獻中有好幾位，檢查當晚沒有出現異狀。睡眠檢查不只用來確診夜間解離症，也可以做為排除是否有其他互相干擾共病(例如:睡眠呼吸中止症。)或許可以知道多一些線索，提供治療更多資訊。

 

參考資料:

1.       A series of eight cases of sleep-related psychogenic dissociative disorders and proposed updated diagnostic criteria (2021) Journal of Clinical Sleep Medicine


延伸閱讀：失眠該看精神科嗎？

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