強迫症在身心疾患中是很特別的。在訓練過程中，雄哥特別提到在精神官能症中，少數男女比例相當(1:1)。被認為是精神官能症中，生理機制具有相當比例的比重。在藥物發展出來之前，單獨使用心理治療的效果比較難預期。當藥物問世之後，很多藥物被嘗試過，三環抗憂鬱劑clomipramine 有不錯的效果。（不過在我當住院醫師的時候，醫院已經沒有這個藥品）藥物治療幫助來談者可以更好的利用心理治療，縮短心理治療要達到效果需要的時間。
血清素藥物裡面的Fluvoxamine, 是這系列藥物中被發現，與clomipramine效果相當，副作用更少。Setraline也同樣有效果。不過，還是有不少的患者，這些藥物沒有產生效果。在這樣的情況下，開始有人嘗試合併使用精神調節劑，像是risperidone,或aripoprazole。
心理治療裡面的認知行為療法，被認為是對強迫症會有幫忙的方法。在住院醫師期間，就拜讀<薛西佛斯也瘋狂>，由國內強迫症專家，湯華盛醫師、黃政昌博士，介紹藥物治療、行為治療與認知治療，家屬、患者可以怎麼做。
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今天的故事來自紐約市立醫院的精神科。
40歲M 先生患有強迫症(OCD)。經過很長時間機構的安置，電痙攣療法、藥物治療、動力取向治療、認知行為療法。沒有能夠減少他的洗手、檢查門鎖等症狀。是治療比較困難的情況，由M先生、醫師、心理師一起合作，嘗試不同的方法。
除了強迫的症狀，他提到<racing in his mind>。這是他用來描述，自己強迫的反芻思考的方式。他的手看起來紅紅的，因為反覆洗手長著厚厚的繭。他這次就診前，先停了30天沒有服用藥物。他是對別人的看法很敏感。他童年是在孤兒（育幼？）院長大，後來被領養。他簡短的提到童年，有些受虐的經驗，但是也不想詳述。他的媽媽以虐耐或是忽略的方式，責備他因為在孤兒院持續頭部受創而患有癲癇的情形。
M先生一開始每週一次的心理治療，治療的主題是與焦慮相關的失眠。
他有一種覺的自己很明顯（不一樣）的感覺。 對於別人嘲笑他很怪，會很生氣的跟對方發生沖突。 調整藥物，同時進行認知行為治療，M先生仍受到強迫、及腦中混亂的想法困擾。他回去看了之前的診所。幾週後，傳回來接受治療的資料。
資料中提到，又嘗試了幾種血清素，以及合併精神調節劑、情緒穩定劑。 列出過去曾經診斷： 憂鬱、躁鬱、強迫症、解離性人格疾患(DID)。
2個月後，M先生想再回來治療，覺得遇到的醫生不了解他。
再次探索治療的目標，解離性人格疾患的議題浮現。
他對於這個診斷沒有什麼覺察，但是聽到也沒有很驚訝。他很開放的，願意談談他的解離經驗。 有個很奇怪部分的他，常被隱藏起來， 害怕這些部分出現， 看起來好像自己瘋了。（擔心自己瘋了，是很常見的擔心）
他常常聽到內在聲音，會批評他的行為，評論他的想法，或是會與他起爭執。 他有很嚴重的失憶。M先生提到之前之所以會突然停止心理治療，是感覺到治療者太靠近了，擔心會發現真正的他是怎麼樣的。（擔心自己不被了解，也擔心真實的自己被知道，卻不被接納，是常見的擔心。
治療師藉由將解離經驗，視為在早期創傷經驗中，發展出來保護自己的機制，透過衛教來建立關係。以及對自己的負面想法，常來自於持續遭受， 來自加害者的虐待。
為了評估解離程度與確認解離型人格疾患的診斷，M先生做了解離經驗量表(DES)。（李醫師會用這個量表，協助來談者觀察一些原本可能比較難描述的現象）評估之後，強迫症與解離型人格疾患都有足夠的支持。
當有感覺、記憶，所連結的焦慮，超過可以承受的範圍，會啟動解離，來緩和痛苦。
M先生的解離量表，分數是33.37，超過30分，代表很有可能有解離症。在治療3個月後，治療師在以Dissociative disorder interview
schedule (DDIS)來確認診斷。在DES的評估之後，M先生的信任，讓他開始可以說/可以表現出內在不同的部分。他聽到一個聲音，告訴他透漏太多了。治療師跟他保證，有相當程度的不信任，是很常見的。同時，通往成功治療，重要的一步，是來認識不同部分的自己。
這樣的說明，讓M先生稍微放心一點，也願意來認識其他部分的自己：成年的M先生、小麥克、小女孩、牧師、老人。
（出現不同性別的部分，也是很常見的現象）
牧師來自於小時候想當牧師，他在14歲時放棄了這個夢想。小女孩來自小時候，他希望自己是一個女孩。也可能與他曾經被男性、女性騷擾過。在剛成年的時候，他覺得自己是雙性戀。剛開始治療的時候，他覺得自己是同志，但是沒有想要性行為的慾望。在40多歲時，當他覺察到有些隨著老化過程，不可避免的痛苦和視力變化，老人出現了。(超齡的部分，老靈魂的部分也是很常見的。)
在嘗試過一些治療，沒有明顯的效果，治療師以不同的思維，重新來概念化治療計畫。M先生相信，自己的內心世界分割成不同部分，強迫症的症狀，侷限在成年M先生的身上。
他反覆的行動，似乎是由於不同人格部分，沒有意識到他們的行動。治療師與M先生一起，探索在檢查門之前，會有什麼感覺和想法。原來一旦門關了起來，M先生會覺的焦慮不安，因而想要再檢查門，但是檢查也不會覺得安心，就這樣浪費了很多時間。
了解生活史很重要。M先生過去的性創傷，是症狀很重要的一塊拼圖。第五個人格部分，Theo，取自the devil one的縮寫。他曾經去酒吧，遭到很幾個男人侵犯，就是由Theo出來處理。在危機過去後，會退回幕後待命，等有危險的情況需要出手協助。Theo很多時候都覺得有危險，特別是在夜晚，會讓M先生不睡覺，不斷去檢查門鎖了沒。這樣的提醒是很模糊的，M先生認為就像是<腦內的噪音>，覺得這樣的噪音很折磨，也因此M先生希望Theo可以永遠消失。<把不同部分的自己視為腦內聲音，或是希望不同部分的自己消失，都是很常見的現象。在治療的工作，常要來評估聲音，以及試著發展對自己的關懷。>
在心理治療過程中，治療師邀請M先生辨認Theo，可能透過鎖門想要傳達的訊息。因為Theo很明顯的待在背景，只把焦慮傳遞出來，而不是清楚的表達，關於要檢查門的動作。如果Theo的工作，是想要來保障M先生的安全。可能需要讓Theo知道，已經成功的確保安全了。治療師邀請，M先生晚上要鎖門時，大聲地告訴所有部分的自己，現在門關好了。下次諮商時，M先生認為這個方法有效。但是幾個禮拜後，想要檢查門的衝動又偶爾會出現。詢問之下發現，他連續好幾天，沒有繼續跟所有部分的自己通知，門已經關上了。（當沒有持續的同步訊息，困在過去經驗的部分，會好像就忘記曾經知道的新資訊。）治療師建議，每天晚上，告訴自己門關上了。如果沒有檢查的衝動，他可以小聲告訴自己就夠了。如果有強迫症狀，M先生會採用大聲告訴自己的方法。
同樣的方法，M先生也順勢而為，應用在檢查瓦斯爐開關的強迫症狀，也收到了效果。但是還沒有解決洗手的症狀。甚至會洗到手都破皮。治療師認為，這個症狀與其他的不同，是怕髒，擔心被汙染。可能是來自對自慰的罪惡感，或是某些主觀上<覺得髒的行為>治療師向M先生核對看看自己的後設認知時，突然間，M先生身體往前靠近，用銳利的眼神狠狠地盯著治療師。簡短的說話方式，屬於Theo，承認很多年前，曾在曼哈頓提供性服務。隨著70年代愛滋病的宣導，他停止了這份工作。治療師告訴他，同時也請其他人格部分可以一起聽。有些人持續會為了已經過去的事情，懷抱著罪惡感。罪惡感常來自，破壞了一個人自我認可的價值觀。他可能曾經與陌生人，或是不想要發生關係的人發生關係。當時可能除此之外，沒有其他方法，可以滿足生存的基本需求。比起符合自己心裡的行事準則，要優先滿足生存的需求。(最近在看Netflix，末日列車，沒有車票，基本需求不被保障的末節車廂民眾，也需要想盡辦法要活下去。) 也因此雖然不擇手段/不符合自己的行事準則，努力生存下來，心中的罪惡感、羞愧感仍持續著。
治療師告訴M先生，要讓自己的強迫洗手改善，很重要的是，了解自己當時，已經做了當時所能做得最好的。治療師也從同樣的觀點，來協助處理他的性困擾。治療師協助M先生知道，性向認同通常是天生的。不需要為自己喜歡男生感到羞愧。M先生不再認為，過去的自己是不好，以及相對過去的現在，自己才是好的。治療師邀請M先生，在感覺到衝動想要洗手，可以記得他對自己新的了解。他可以在合適的時間洗手，以及在洗手的同時，可以告訴自己，手很乾淨了。治療師也邀請M先生，不需要為了過去，感覺到罪惡感和羞愧感。
在下一周進行心理治療，M先生提到自己已經可以停止強迫性洗手。手上的繭、發紅的皮膚，都漸漸改善，幾個月後皮膚看起來已經回覆正常。
M先生的仍保持著比較孤獨的生活，只與少數幾位信任的人來往。治療師繼續在所有不同人格，各自的議題，與M先生一起合作。在過程中，不斷的有不同部分人格間的相互聯繫。有時候M先生會請治療師，把一些治療中覺的很重要，寫下來給他，要給所有部分的自己記得。給不同部分的M先生的功課，也用書寫的方式傳達，M先生的團隊可以一起來處理，在下一次治療前做個回顧。有時候在兩次治療之間，M先生會寫下一些記憶、問題或是想法，確保記得帶到治療中提出來。
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OCD與DID之間的關聯，最早由Ross and Anderson提出(這邊的Ross醫師，曾是國際創傷與解離協會主席，去年與香港社工師Andy出版中文解離專書:成為自己的隊友 認識創傷與解離)。他們發現在OCD患者中，有一群人，有明顯的解離現象。認為所有OCD患者，都需要評估解離。後續Goff等人的研究，以結構式會談評估100會強迫患者，發現解離分數最高者，也有最嚴重的強迫症狀。在其中最常見到的解離現象是失自我感(可能的情況:好像不是我做的/是我做的，但是我感覺像是在旁邊/我不太記得有做這件事，感覺很模糊。) 失憶的現象，也很常會出現。 要注意的是，解離現象分數高，不代表一定有解離型人格疾患，也可能是有些強迫症狀會與解離現象很相似。
創傷經驗常以不同的樣貌呈現，創傷知情的概念，在治療遇到困難，是需要重複評估的一個關鍵。
今天的故事來自於一篇個案報告，作者:
Shielagh Shusta Hochberg
參考資料:
Successful
Treatment of Refractory Obsessive-Compulsive Disorder (1999) American Journal
of Psychotherapy
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