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邊緣型人格障礙Super treatable! |從辨認內隱性自戀型人格障礙、解離開始

EMDR BPD Supertreatable

西班牙專精人格障礙的EMDR治療師Dolores Mosquera,這次課程中以一句話總結。就是要分辨躲在邊緣型人格障礙中的內隱性自戀型人格障礙者,若能針對邊緣型人格障礙的觸發經驗做處理,Super treatable! Dolores有些來談者接受治療後,遇到新的精神科醫師,會覺得以前有邊緣型人格障礙很怪。其實是核心症狀改善後,已經好多了,不符合原本的診斷了。

分成幾個段落來整理學習:

  1. 邊緣型人格障礙及自戀型人格障礙的診斷準則分別是甚麼,DSM-5 與 ICD-11中有甚麼相同或相異之處。
  2. 邊緣型人格障礙及自戀型人格障礙有什麼相異之處。
  3. 重點在這,Dolores提到的邊緣型人格障礙及內隱性自戀怎麼區辨!

邊緣型人格障礙診斷:DSM-5 與 ICD-11 的比較

DSM-5 中邊緣型人格障礙的診斷準則

DSM-5 將邊緣型人格障礙定義為一種普遍存在的人際關係、自我形象和情感不穩定模式,以及明顯的衝動性,始於成年早期,並存在於各種情境中。診斷需符合以下九項標準中的五項或以上:

1. 瘋狂地努力避免真實或想像的被遺棄。(不包括標準 5 中的自殺或自殘行為)

2. 一種不穩定且強烈的人際關係模式,以極端理想化和貶低交替出現為特徵。

3. 身份障礙:顯著且持續不穩定的自我形象或自我意識。

4. 至少在兩個可能對自身造成損害的領域有衝動性(例如:揮霍、性、藥物濫用、魯莽駕駛、暴飲暴食)。(不包括標準 5 中的自殺或自殘行為)

5. 反覆出現的自殺行為、姿態或威脅,或自殘行為。

6. 由於情緒反應明顯,導致情感不穩定(例如:強烈的陣發性煩躁不安、易怒或焦慮,通常持續幾個小時,很少超過幾天)。

7. 長期感到空虛。

8. 不恰當的強烈憤怒或難以控制憤怒(例如:經常發脾氣、持續的憤怒或反覆的肢體衝突)。

9. 與壓力相關的暫時性偏執意念或嚴重的解離症狀。

DSM-5 對邊緣型人格障礙的診斷標準強調症狀的數量,要求個體必須表現出至少五項特定症狀才能確診。此外,DSM-5 也提供了邊緣型人格障礙的病程和臨床表現的描述,例如:邊緣型人格障礙的症狀通常在青少年時期開始出現,衝動和危險行為可能會在成年早期增加。DSM-5 並未像 ICD-11 一樣,將邊緣型人格障礙的嚴重程度區分為不同的等級。

除了上述診斷標準外,DSM-5 也強調對邊緣型人格障礙患者進行全面的評估,包括以下幾個方面(1):

  • 外觀:可能會有紋身、穿孔或疤痕。留意自殘留下的傷痕。
  • 情緒:可能表現出壓抑、煩躁不安或憤怒。壓抑是Dolores有特別提,常常壓抑之後會爆炸。如何取得表達情緒的平衡是重要的課題。
  • 思考:評估是否有自我傷害、自殺或傷害他人的想法。
  • 覺察自己狀態:通常患者對自己的行為、感受、人際關係困難理解比較少。Dolores也提到有來談者則是有一定的了解,知道自己有困難,願意從幾百公里遠的地方開車去治療。

ICD-11 邊緣型人格障礙的診斷準則

ICD-11 採用維度模型來診斷人格障礙,將人格障礙視為人格功能的嚴重程度,並以人格特質來描述人格障礙的表現形式(2)。ICD-11 對人格障礙的診斷包含以下步驟:

1. 評估是否符合人格障礙診斷的核心特徵:

自我功能障礙:在維持穩定的自我認同感、自我價值感、自我認知持續存在困難。

人際關係功能障礙:在建立和維持親密關係或理解他人觀點的能力方面持續存在困難

情感不穩定和衝動性:情緒波動、難以控制憤怒和自我傷害行為

認知扭曲:暫時性解離症狀或類似精神病的特徵。以Dolores的觀點,少於50%的BPD有合併明顯解離,大部分則沒有。參考邊緣性人格障礙(BPD)患者三種類型。

2. 評估人格障礙的嚴重程度,分為輕度、中度和重度三個等級:

  • 輕度:在許多人際關係中存在明顯的問題,且在履行預期的職業和社會角色方面存在一些困難,但仍能維持一些關係和角色,且對自己或他人沒有造成實質性傷害。
  • 中度:在多數人際關係和各種情況下都存在顯著問題,難以履行預期的職業和社會角色,有時會對自己或他人造成傷害。
  • 重度:人際關係功能方面存在嚴重問題,影響生活的各個領域,社會功能嚴重受損,常常會對自己或他人造成傷害。

3. 特質領域 (Trait Domain)

不是診斷類別,但特質領域是描述一個人人格障礙模式的重要因素。從正常人格特質(Big 5)而來:

負向情感 (Negative Affectivity):傾向於經歷廣泛的負面情緒,情緒不穩定,難以調節情緒。

疏離 (Detachment):在社交或情感上疏遠,避免社交互動和親密關係,情感表達受限。

反社會性 (Dissociality):無視他人的感受和權利,以自我為中心,缺乏同理心。Dolores的觀點不同,認為BPD對於其他人的感受很敏感。

去抑制 (Disinhibition):對內外刺激做出衝動行為,不考慮長期後果,難以延遲滿足。

強迫性 (Anankastia):對完美和不完美有清晰的個人概念,相信每個人都應遵守規則,並具有高度的秩序性。

這些特質領域可以單獨或組合出現,以描述個體的人格障礙模式

ICD-11 對邊緣型人格障礙的診斷標準更強調人格功能的整體損害程度,並使用人格特質來描述個體的行為模式。

DSM-5 和 ICD-11 邊緣型人格障礙診斷標準的異同

診斷模式:類別/維度

診斷重點:症狀數量/功能損害程度

診斷步驟:九項中符合五項/符合一般標準 + 嚴重程度 + 邊緣型特質

人格特質:未明確列出/明確列出

DSM-5 與 ICD-11 自戀型人格障礙之比較

DSM-5 自戀型人格障礙的診斷準則

在人際關係中,個體會展現出一種普遍存在的自大感、需要他人讚美以及缺乏同理心的模式。成人早期出現,需符合以下9項中的5項或更多,這些特徵持續表現在各種情境,導致顯著的功能損害或痛苦(3):

• 自大感:對自我重要性有誇大的感覺,例如誇耀自己的成就和才能,即使沒有相應的成就也期望被認為是優越的。

• 沉迷於幻想:專注於對成功、權力、美麗和理想化的幻想。

• 認為自己「特別」:相信自己很特別,只能被其他高地位人士(或機構)理解或與之交往。

• 要求過度讚美:需要他人過度的讚美。

• 有權利感:對自己有不合理的期望,認為自己應該受到特殊的待遇。

• 剝削行為:在人際關係中利用他人以達到自己的目的。

• 缺乏同理心:不願意或無法理解他人的感受和需求。

• 嫉妒他人或認為他人嫉妒自己:對他人感到嫉妒,或認為他人嫉妒自己。

• 傲慢和自大的行為:展現出傲慢、自大的行為和態度

ICD-11 自戀型人格障礙的診斷準則

一、診斷基礎:人格功能損害

ICD-11先評估自我功能和人際功能的廣泛性、持久性損害:

1. 自我功能失調:如身份不穩定、自我價值感扭曲、自我導向能力不足;

2. 人際功能失調:難以建立親密關係、缺乏共情、頻繁衝突或剝削性互動

二、嚴重程度分三級

1. 輕度人格障礙:功能失調局限於特定情境(如職場衝突),自我認知矛盾但未完全脫離現實;

2. 中度人格障礙:多領域功能受損(如親密關係和職業表現),自我認知明顯不穩定;

3. 重度人格障礙:自我功能嚴重混亂(如身份解體)、人際關係極端不穩定或暴力傾向,常伴隨自傷或攻擊行為。

三、特質領域(Trait Domain Specifiers)

ICD-11定義了5種核心特質域,自戀型人格障礙主要與以下特質相關:

1. 反社會性(Dissociality)

核心表現:自我中心、缺乏同理心、操縱或剝削他人、特權感;

自大性自戀(Grandiose Narcissism):常與此特質相關,表現為誇大自我重要性、需要讚美、貶低他人。

2. 負性情感(Negative Affectivity)

脆弱性自戀(Vulnerable Narcissism):可能與此特質結合,表現為低自尊、情感敏感、對批評的過度反應。

3. 去抑制(Disinhibition)

衝動行為、缺乏計劃性,常見於合併邊緣型模式的自戀患者

NPD BPD Comparison

邊緣型人格障礙及自戀型人格障礙相異之處

提醒:邊緣型人格障礙如果穩定,就不會過度理想或是貶抑別人,不會一直停留在理想化的狀態。如果過度停留在理想化太久,要針對非適應性正向情感做處理。處理的方式可以參考 鬼遮眼

BPD NPD Comparison Senior

Dolores區辨邊緣型人格障礙、自戀及內隱性自戀型人格障礙

BPD (邊緣型人格障礙) 患者的表現:

人際關係困難:

BPD 患者在人際關係中容易出現理想化和貶低的極端。

他們會害怕被拋棄,因此會做出一些行為來避免被拋棄,例如過度依賴、緊抓不放或突然疏遠。

BPD患者會過度認同他人。

在關係中,BPD患者常會討好他人、過度付出,但同時又會因為害怕被拋棄而感到憤怒和怨恨。

自我形象不穩定:

BPD 患者的自我形象不穩定,可能會覺得自己是壞的、不值得被愛的。

衝動行為:BPD 患者可能會出現衝動行為,例如自我傷害、藥物濫用、暴飲暴食等。

解離症狀:

有些 BPD 患者即使沒有解離,也會有「loud thoughts(腦中出現聲音)」的現象。

BPD患者可能會有失憶的現象,尤其是在飲酒後。

對批評敏感:BPD 患者對批評非常敏感,可能會感到被拒絕或受傷。

有罪惡感:BPD 患者在情緒平復後可能會感到內疚和自責11。

尋求被需要:BPD 患者一開始可能會很享受被需要的感覺,但對於過度需索的人會感到不耐煩。

在治療中:

BPD 患者在狀態不好時,容易忘記自己已經達成的成就,並且會認為治療沒有用。

BPD 患者比較容易表達出自己需要被協助,並給出具體例子。

BPD 患者會很快與人連結,但需要有人協助他們。

BPD 患者在治療中,可能會對治療師說「妳說的什麼都可以」。

BPD 患者比較容易在治療中展現脆弱性。

BPD 患者比較順從

BPD 患者通常會將問題歸咎於自己。

BPD 患者如果覺得自己快要被拋棄時,可能會忍不住用自傷來應對。

BPD 患者會抱怨自己,或是覺得自己要求太多,並且付出的不夠。

NPD (自戀型人格障礙) 患者的表現:

嫉妒心強:NPD 患者會嫉妒身邊的人,甚至會想毀掉他們5。

操控行為:

NPD 患者會利用他人來滿足自己的需求,並操控他人。

他們會用受害者的姿態來讓別人感到內疚和糟糕。

NPD患者會要求立即的關注和解決方案。

人際關係困難:

NPD 患者在人際關係中會展現出優越感,並且會批評他人。

他們會一直糾結於別人對他們的錯誤,並且想要對方道歉。

NPD患者對於需要付出和順從的關係會感到不耐煩。

Covert NPD Characteristics

內隱性 NPD:

有些 NPD 患者會以隱藏的方式呈現,看起來像是 BPD 患者。

他們會抱怨別人,認為沒有人做的是對的。

他們會用卑微的姿態提出要求,但實際上是為了操控他人。

他們會將問題連結到別人不當的對待,例如「因為他們,我才沒辦法...」

在治療中:

NPD 患者會抱怨治療沒有效果,並且認為沒有任何事情是足夠好的。

NPD 患者會批評治療師,並利用前一個治療師來攻擊現在的治療師。

NPD 患者可能會從網路上學習相關的準則,並且不給自己具體的例子。

NPD 患者很擅長讓人掉入關係的陷阱。

NPD 患者如果聽到醫師說要申請殘障手冊,會覺得醫師也認為自己不行。

NPD 患者在治療中會一直想要控制治療師,並且要求治療師按照他們的方式進行。

NPD 患者如果被挑戰,會說:「你做的不夠好,我要你做更多。」

超越診斷:治療的希望與挑戰

透過EMDR等針對性治療,BPD患者有機會顯著改善核心症狀,甚至重新定義自己的心理健康狀態。建議可以找尋自己信任的專業人員協助。

參考資料:

1. Borderline Personality Disorder - StatPearls - NCBI Bookshelf, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430883/

2. Evaluating the Assessment of the ICD-11 Personality Disorder Diagnostic System - PMC,https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6488396/

3. Narcissistic Personality Disorder - StatPearls - NCBI Bookshelf, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556001/

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