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邊緣型人格障礙鑑別診斷與治療 | 認識常見在家暴受害者與人格障礙者的防衛機轉

 

西班牙專精人格障礙的EMDR治療師Dolores Mosquera,治療人格疾患需要理解個案的心理防衛機制,因為防衛會影響治療的進展。透過評估個案的防衛,來看是否需要先處理防衛,還是可以來到處理創傷的階段。不同的防衛機制與不同的人格疾患有關,邊緣性人格疾患者可能使用理想化和貶抑作為防衛機制,而自戀型人格疾患者可能會抱怨和操控,反社會人格疾患者則可能表現強悍(tough)來保護自己。Dolores會透過個案的防衛來輔助鑑別診斷,而不是僅依賴傳統的診斷準則。

 

透過她的著作<Breaking Free>,整理裡面提到防衛的類型:

 

1.否認(Denial)

否認的特徵

  • 否認是一種內在防衛機制,讓當事人無法意識到已發生或正在發生的事。
  • 當事人通常會否認現實,不願提及事件,並試圖忽視它。

心理狀態

  • 自我暗示:如果我不談論、不去想,就好像它從未發生過。
  • 常出現在治療初期,來談者還無法或沒有準備好接受事實。

與解離性防衛的關聯

  • 否認不一定與解離有關。
  • 跟解離有關的情況是來談者無法回憶創傷記憶。

治療中的觀察

  • 來談者通常不主動創傷史,或否認其發生。
  • 常見:我不是受虐待的人。他沒對我做什麼。一切都很好。
  • 周遭的人也可能否認:「她有情緒問題,所以才會有這些奇怪的想法。」(來談者真的受到虐待)
  • 常與理想化(idealization)、最小化(minimization)合併使用

 

2.合理化(Rationalization)

合理化的特徵

  • 合理化的特徵
    • 透過認知層面的解釋來處理經歷。
    • 缺乏情感連結,僅停留在理性分析上。
  • 合理化的運作方式
    • 個人與自身的身體感受及相關情緒斷開連結。
    • 對應關注的議題缺乏情感參與。
  • 常見表現
    • 對施暴者的行為或自身經歷進行冗長分析,但無情感洞察力。
    • 缺乏情感覺察,僅在理性層面處理創傷經驗。
  • 例子:
    • 受害者: 「他會有那些反應是合理的,他的人生並不容易。」(合理加害者的反應)
    • 家屬:「他工作很辛苦,回家需要安靜。如果我們不配合,他會易怒很合理。」(家屬合理加害者反應)

 


3.迴避(Avoidance)

迴避防衛的表現

  • 以細微的方式展現:
    • 將話題轉向另一個「更重要」的議題。
    • 強調其他問題,如:「現在重要的是考慮孩子們的福祉,其他問題可以之後再談。」
  • 描述無關的訊息,避免深入關鍵議題。

與否認防衛的關聯

  • 常與否認防衛結合,阻礙接觸創傷或虐待。

功能

  • 在虐待情境中,迴避防衛幫助當事人將注意力集中在其他事物上,避免正視事件本身。
  • 一種分散注意力的策略。
  • 當詢問病人關於受暴經驗時,她回應:「我去了醫院。他們治療了我的傷,現在我恢復得很好。」

例子:

  • 當詢問病人關於受暴經驗時,她回應:「我去了醫院接受治療,現在我恢復得很好。」(以醫院治療結果迴避受暴的部分)
  • 家屬:「我會同意他們的話,這樣能讓他們冷靜下來。」(迴避了加害者的情緒控制議題)

 

4.投射(Projection)

投射防衛的特徵

  • 投射的機制
    • 將痛苦或引發痛苦的感受投射到他人身上,脫離自己的情感困擾。
    • 通常發生在痛苦時刻或與他人互動中。
  • 當事人的心理反應
    • 部分意識到自己的感受,但否認現實,並將情感歸因於他人。
  • 主要困難
    • 受害者通常不將情感投射到施暴者身上。
    • 投射對象往往是子女或其他家庭成員,這些人可能同樣是受害者。

·        例子:「那個小孩從出生起就很難相處。」(一位母親談論她的孩子,孩子常被施暴者打)

 

5.最小化(Minimization)

最小化防衛的特徵

  • 最小化的機制
    • 將嚴重或危險的事件輕描淡寫
    • 某些情況下具有適應性,但對重大或潛在危險事件可能有問題。
  • 與情感斷離的關聯
    • 當事人未完全意識到自身的沉重負擔或記憶相關的不適感,因為情緒長期忽視、失去連結。
  • 與他人互動的特徵
    • 最小化防衛可能同時出現在施暴者或其家庭成員。
    • 當事人或家人可能只透露事件的一小部分,有因難接受或面對現實。
  • 例子:「我已經完全克服那件事了。」、家人:「家人吵架沒什麼大不了的。」

 

6.角色反轉(Role Reversal)

角色反轉的特徵

  • 情境與原因
    • 當照顧者無法滿足孩子的基本需求時,孩子可能主動提供幫助。
    • 如果持續成為常態,孩子可能承擔超出其年齡的責任,導致角色反轉。
  • 控制感與強化
    • 孩子開始負責照顧成年人,取代應有的依賴關係。
    • 行為帶來的控制感使孩子感覺稍微好一些。
    • 成年人通常重視並強化這種行為。
  • 對個人的影響
    • 孩子被期待成為一個「乖巧」且有責任感的人,甚至負責家務或照顧他人。
    • 缺乏年齡應有的行為自由,可能影響心理健康與正常成長發展。
  • 例子:來談者確定了她想要參與的休閒活動,卻從未參加。探索之下發現她一直在照顧他人,這意味著她幾乎沒有時間或空間留給自己。她的需求在原生家庭中從未被允許。如果她曾經要求什麼或抱怨,他們會說她自私或壞。

 

7.討好(pleasing)

討好防衛的特徵

  • 核心
    • 透過迎合他人的需求和願望,避免人際關係衝突。
    • 擱置自己的需求、偏好和欲望,按他人期望行事。
  • 行為表現
    • 在自己不喜歡的活動中表現出色,或以學來的方式取悅他人。
    • 為了獲得接納、愛、欣賞和肯定,開始照顧他人,與角色反轉行為相關。
  • 透過外部正向強化
    • 擅長察覺並滿足他人需求,往往因外部正向強化而強化此行為。
    • 常見的讚美如:「她真漂亮又貼心!」、「幸好有她,不然我不知道該怎麼辦。」
  • 長期影響
    • 雖然討好行為帶來短暫的成就感,但可能成為有害的學習模式。
    • 成年後,可能因「好女孩」形象而過度取悅他人,導致情感壓抑或心理負擔。
  • 例子:來談者對每個建議都表示同意,無法實踐。她意識到會自動回答「是」。

 

8.疏離(Distancing)

疏離的定義與原因

  • 當情境難以忍受且無改善希望時,疏離是一種合理的調節性防衛反應。
  • 疏離可能是情感性(減少投入感情)或身體性(僵硬、遠離),並不一定與迴避行為(保持社交距離)相關。

常見表現形式

  • 隱形策略:童年期學會減少與他人互動,降低受傷害的風險。
  • 專注轉移:將注意力集中於玩耍或其他活動,與環境現實保持距離。
  • 想像平行世界:創造替代現實,一個美好的保護性泡泡。
  • 人格化/旁觀者模式:感覺自己像局外人,與周遭事件無關,藉此與痛苦隔離。

功能與影響

  • 疏離是保護與痛苦保持距離,但可能阻礙對現實的有效應對。
    • 例子:來談者從5歲開始創造平行世界,將自己想像成女英雄,在替代世界中感到強大和安全,該世界擁有獨特的場景和角色,如仙子、精靈和魔法動物。但是成年後,在平行世界的時間多到影響在現實世界要負的責任。

 

9.理想化(Idealization)

要考量依附、對施暴者的忠誠、非適應性的正向情感。

理想化的影響

  • 剛認識就開始對關係的理想化,影響理解對親密關係的真實性。
  • 阻礙受害者充分認識關係本質及受虐程度。

對危險的感知

  • 扭曲的認知,讓受害者無法察覺危險或威脅信號。
  • 減少自我保護行為的採取,反覆暴露在暴力中。

依賴與不可替代

  • 我沒有辦法想像生活中少了他。
  • 我必須看我手機裡的傷口照片才能記得他對我做了什麼。
  • 不是我忘記了(受傷的經驗);而是我只想著好的部分。
  • 我的伴侶這樣做是因為他很愛我。(理想化+非適應性的正向情感,俗稱鬼遮眼)

 

10.非適應性的正向情感,俗稱鬼遮眼

機制

  • 通過記憶中帶著強烈的正向情感的時刻,阻擋與創傷記憶相關的痛苦材料。
  • 理想化關係中的「正向時刻」,最小化威脅與暴力的影響。

影響與挑戰

  • 阻礙接觸創傷,使標準 EMDR 治療難以進行。
  • 家暴力受害者這些正向記憶會加劇內在衝突,妨礙病人辨識和應對暴力現實。

治療中的考量

  • Dolores提到不要執著於情感是正向或負向,而要考慮是適應性或非適應性。
  • 例子:一位受暴女性,會在心中浮現加害者在公園對她回眸一笑,很快樂的一個時刻。

 

11.對施暴者忠誠(Loyalty to the Perpetrator)

依附與兒童期影響

  • 依附是兒童與主要照顧者之間的連結,目的是尋求安全與保護。
  • 依附影響成年後的人際關係模式。

不安全依附

  • 兒童時期的自我貶抑,與對施暴者的理想化有關,作用是因應未被滿足的愛與接納。

施暴者與理想化

  • 虐待可能是兒童獲得注意與「關愛」的唯一途徑,導致內在扭曲,使施暴者被認為是唯一關心、愛她的人。
  • 理想化幫助維持對照顧者的依附,即使照顧者同時具有虐待性與愛意。

人格碎片化與解離

  • 嚴重的創傷可能導致人格碎片化,形成解離部分(dissociative parts),停留在童年的創傷時期。
  • 解離部分無法辨識當前伴侶與童年環境的不同,維持與施暴者的連結。

 

12.周遭環境中親友防衛機制的影響

常見最小化和否認

  • 當受害者表達恐懼尋求幫助時,周遭親友反應可能使受害者自己感覺是不是自己想太多,導致其警報系統關閉。
  • 施暴者可能明確表達暴力或殺人意圖,但周遭人可能選擇最小化或迴避威脅。
  • 例子:「我們會試著鼓勵她,不要想太多。」

 

Dolores 會辨識個案的防衛機制,並在治療中直接點出來。目的是協助個案:

1.    辨識自己的防衛

2.    辨識防禦的來源

3.    了解防禦如何幫助自己生存

4.    當下為何不再有用,如何影響了人際關係和生活

5.    學習替代的因應方式。



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