我有聽幻覺 但是我沒有思覺失調症

聽幻覺，在很多中的精神疾患中，都有可能會出現。像是憂鬱症、躁鬱症、或是與心理創傷有關的，創傷後壓力症、邊緣性人格疾患、解離性人格疾患，甚至是在哀慟的時候，都可能會有一段時間，經驗到聽幻覺。

平平都是聽到聲音，這些"聲音"，是否有些區別呢? 西班牙與德國的治療師，嘗試探討這個問題。她先將問題設定在，討論思覺失調症，與解離性疾患的差別。會這樣分，是她將創傷後壓力症與邊緣性人格疾患，在本質上歸類在解離裡頭，當然這樣的分法，或許仍有些爭議。

解離是什麼

比較狹義的解離，指的是人格部份的結構解離。這個概念，從講創傷的Pierre Janet而來，認為是創傷經驗，造成人格分成了幾個不同的部份。比較廣義的解離，則包含了一些意識上的改變，像是非常專注在目前的經驗。(有診友說她很投入閱讀的時候，曾經房間裡面有人進來，到那個人出去的時候，她看到那人的背影，才發覺剛才有人走進來。) 或者是失自我感 (可能會感覺到，身體的一部份不是自己的，或是身體出現一些麻木的感覺。)這樣廣義的解離，則不一定會牽涉到人格部份。

Pierre Janet

一個人有好幾個不同的部分

關於人格結構解離的理論，將人們因著創傷，所分出來至少兩個部份。其中一個部份(情緒部分，emotional part)，相信創傷發生在此時此刻，使用一些特定的防衛機制來保護自己。另外一個部份，則試著維繫日常的工作，避免去觸及創傷(看起來正常的部份，apparently normal part)。這兩個部份，彼此跟對方疏遠，同時可能還有點害怕對方。

另一方面，邊緣性人格疾患雖然比較不常被視為，是一種解離。不過長期的孩童時期創傷，確是在他們講述自己的生命故事裡，常常被提起。"心靈的傷，身體會記住"的作者貝賽爾。范德寇醫師，認為很大一部份的邊緣性人格疾患患者，呈現一種比較複雜形式的人格結構解離。其中包含了一個看起來正常的部份，以及好幾個情緒部分。有人將此歸類在次級結構解離，跟複雜性的創傷後壓力症同屬於此類。

與此相對，思覺失調症則普遍的，被認為不是解離性疾患。即使在患者的生活史，可能也常見會有孩童時期的創傷。這邊看起來有點矛盾，我自己在學習的過程中，一方面也從腦部的生理來了解，在思覺失調症比較是屬於生理性因素，佔了大部份的原因。而解離症者，則是心理來影響生理。一般我們聽到外界的聲音，就是透過耳朵，經由神經傳遞到我們腦部，所以我們會感覺聲音是從環境中(腦部之外)傳過來的。而假性幻聽，可能與我們正在思考的情況有關，想到好像彷彿真的有聽到聲音，也有人說其實大概可以知道是自己的"想法"，是屬於在腦中的。

幻聽/假性幻聽

雖然過去，曾有一段時間，會以是否是耳朵聽到外在聲音，來做區別。是幻聽，還是假性幻聽。但是有研究發現，許多的情況，甚至是一些沒有診斷的人，都有可能會聽到聲音。就像在實習的時候，值班睡覺到一半，也好像有聽到手機響起，起來看看才發現根本沒有響。對於幻聽/假性幻聽，在臨床上如何應用，都還有討論的空間。或許從幻聽本身，對於生活、情緒上的影響，是一個讓我們能夠更加了解患者的窗口。

思覺失調症診斷的歷史演變

在DSM診斷之前，有幾個很重要，值得一提的人們。一位是瑞士的尤金。布魯勒醫師，是知名的研究精神病的精神病學家，思覺失調症的病名，schizophrenia，就是由他所提出。他的觀點，並不強調幻覺經驗。

Eugene Bleurer

後續有庫爾特。施耐德，德國的身心精神科醫師。他認為有一些症狀，會與思覺失調症有很強的關聯性。其中有10項，稱為「首級症狀」（ first-rank symptoms）或「施耐德主要症狀」（Schneider's first-rank symptoms）。其中有兩項與聽幻覺有關，一項是有人隨著患者的行為，即時在批評患者的所作所為。另一項是，有兩個或更多的聲音，互相彼此交談。在李醫師當年，第一年住院醫師時，也曾努力將10項診斷背起來。從DSM-III 到 DSM IV-TR 的診斷準則，被精神科醫師使用的期間，這兩項症狀出現，就可以用來診斷有思覺失調症。一直到了近幾年，DSM 5出來之後，才不再強調這種特定形式的幻覺，可以用來做為診斷。不過幻覺，仍然是診斷的主要核心之一。

聽幻覺有多常出現

**90%的解離性人格疾患患者，在18歲之前就聽到聲音，也比較會出現孩子的聲音、憤怒的聲音。這麼早就出現的症狀，與童年的創傷和解離經驗有關。

*甚至有33%的解離性人格疾患患者，在12歲之前就會聽到聲音。

* 聽幻覺即時的批評患者，以及聽幻覺的聲音之間彼此互相討論，在解離性人格疾患診友身上，比思覺失調症患者還要常見到。(97% vs 6%)

所以，怎麼做區別呢?

我是屬於有心理創傷，

還是我真有精神病?

德國烏爾姆大學精神部，2014年比較，23位邊緣性人格疾患患者，和21位思覺失調症患者。比較有顯著差異的部分。在邊緣性人格疾患患者，比較常會有童年創傷經驗。在思覺失調症患者，比較常會見到妄想、想法上的混亂(這個部分在精神評估中，除了評估內容，很重要的是思考的過程。)、以及負性症狀。有趣的是，在常在研究中用來評估思覺失調症患者的，正性與負性症狀評量表，關於幻覺的部分，在兩組沒有差異。所以，大概沒辦法，只用有沒有幻覺，或是什麼樣的幻覺，來區別一定是哪一種疾病。

做這些區別，

對我有什麼幫助嗎?

傳統在精神醫療的訓練中，針對幻覺的經驗。不論是治療思覺失調症、憂鬱症合併有幻覺，在治療上多會透過精神調節劑，來減少幻覺的干擾。會許對於很多的患者都有相當程度的效果。但是在有高度創傷經驗的患者，對於藥物的反應可能就沒有那麼好。這個時候，或許透過對於特定聲音的了解(如比較嚴厲的、比較有敵意的)，可以讓我們有機會，更加貼近個案的生命經驗。

文中有建議，可以從幾個關鍵點著手:

1.每一個不同的聲音，第一次是甚麼時候開始聽到?

2.當時或現在，是在什麼樣的情緒、跟誰再一起、什麼情境下出現。

3.這些聲音，試著藉由他們的行動，想要達成什麼樣的目標。

我很害怕，我不想多了解

我怕一旦承認了，

好像會發生..甚麼可怕的事情

許多的診友，對於討論這些部份，好比這些聽到的聲音，或者過去不愉快的記憶。尤其有時候聽到的聲音，就像是有人在碎念，或者只是反復傳達同樣的訊息(例如:重複的批評患者，或是叫患者做些危險的事情) 有時候，光是去想這些經驗，就已經足夠讓患者覺得不舒服了，要再進一步探詢，需要花比較大的力氣(或是勇氣) 貝賽爾。范德寇醫師將此種，對於了解解離經驗的困難，稱之為對於解離的畏懼(dissociative phobia) 就像是怕高的人，大概不會去走天空步道，有些人甚至連想都會覺得不舒服。助人工作者，可以試著協助，讓患者了解可能是發生了甚麼樣的情況，邀請患者，用一個不一樣的角度，來了解這些聲音和經驗。有的時候，改變就從了解開始，慢慢發生。

曾有一個小姐，一開始告訴我，有一個長的很像她，但是看起來比較兇狠的小姐，會在與伴侶爭執時出現，痛罵對方。初次提及的時候，她難掩害怕的神情。後來經過慢慢嘗試去做了解跟溝通，她想起來這位小姐，在她年紀很小的時候，就陪伴她度過很多一個人的時間。現在這個小姐會出來，大部分時間，都是在擔心她會被伴侶欺負，試著代替平常的患者，來協助面對她與伴侶的爭執。從一開始的害怕，到理解對方是為了保護自己，到可以在心中嘗試與對方溝通。她在心中告訴對方:謝謝妳，我還行，這個情況我可以自己來處理。這個小姐似乎在旁邊觀察了一陣子，確認情況安全，慢慢的在後續的回診中，比較沒有提及她的出現。

妳不要去看那個醫師，他會試圖消滅我們

很多診友一開始，會認為不要與治療者討論這些聲音。根據參考文獻中，作者的自身經驗。任何想要"消滅"聲音，或是要忽略他們的嘗試，常常都會在內在，引起更多的衝突，惡化與他們的關係。李醫師自己，就曾經在看診中，突然被患者指著鼻子。

患者:你不要多管閒事。

患者男友:這個是常常跟我吵架的另一個人

李醫師:謝謝妳今天來這邊，我是李醫師，請問怎麼稱呼..

如何改善與這些聲音的關係

1.請患者聽聽看這些聲音要說些什麼。

2.促進患者和這些聲音，彼此間的同理。

3.當患者可以試著聽，進一步可以了解看看，這些聲音想要透過他們的評論，達到甚麼樣的目標。

4.試著辨認看看，每個聲音，他們的功能，和他們可以提供甚麼樣的協助(例如提醒，過去曾經在類似情境中，發生過一些衝突。也有的聲音，會在患者工作中，幫忙加油打氣。)

5.試著去探索，在患者和這些聲音之間，有沒有甚麼可以共享的一些資源，或者一些合作的方式。例如有的比較兇，可以保護患者不受欺負，有的對一些專業知識很了解，在工作中可以發揮得很好。有的很外向活潑，在社交上很有幫助。

6.嘗試在患者和所有的聲音之間，達成一些共識或是妥協，看看怎麼樣對於整體來說，是最有益處的。(畢竟身體只有一個，船沉了大家都沒有好處。)

7.建立一些自我情緒調適的技巧，和促進安全的生活方式。

常會出現的聲音

聲音	可能的功能/目的
不信任	警告可能會有的危險，避免受傷害。
批評	內化來自過去，別人的批評；試圖找回控制感；與加害者的依附
攻擊性	引起對於可能威脅來源的關注；或是一些沒有被注意到的憤怒。
服從	常與習得的無助感有關，或是希望借由服從來保護自己，避免進一步的受傷。

結語:聲音不是唯一，要了解內在孩子的心意

有研究，特別針對孩子的聲音，有多常出現在解離性人格疾患和思覺失調症患者身上。結果在幾乎所有(96%)的解離性人格疾患患者，都有聽到孩子的聲音，而思覺失調症患者，僅佔6%。李醫師自己遇過的，即使一開始沒有出現，常常隨著治療的進行，慢慢有些躲起來的孩子，開始會願意現身，讓我們有機會來關心和協助。

看看七月今周刊，對於台灣受虐兒的報導。其實，很多隱形的受虐兒，好不容易長大，來到了診間。在他們的心理，童年那個沒有受到好好照顧的孩子，還在那裏，等著有人來發現，有人來關心。或許，聲音就是他們發出的，一個求救的訊息。

參考資料:

Auditory verval hallucinations and the differential diagnosis of schizophrenia and dissociative disorders: Historical, empirical and clinical perspectives (2017) European Journal of Trauma & Dissociation