真的「只是」焦慮嗎？——解離評估如何校準治療方向？

3/26/2026 , ,

她看過五位治療師，吃過三種抗憂鬱藥，做過兩輪 EMDR。每一次，治療都「沒有幫助」。

不是她不努力。而是從來沒有人問對問題。

這樣的個案，你的治療室裡可能也有。他們帶著「社交焦慮」、「憂鬱」、「雙極」的標籤走進來。但在這些標籤底下，藏著一個從未被辨識的解離障礙。

這篇文章，會幫助你看見那些被遺漏的線索。

為什麼 EMDR 治療師需要特別關注解離？

在 EMDR 基礎訓練中，病史收集（第一階段）常被簡化為：識別目標記憶、建立時間線、制定治療計畫。

但當複雜創傷和解離症狀存在時，這遠遠不夠。

Shapiro (2018) 在《EMDR 治療》中明確指出：

「打算啟動 EMDR 的臨床工作者應該首先對每位個案施測解離經驗量表-II（DES-II）並進行徹底的臨床評估。」

為什麼她要這麼強調？因為如果解離障礙沒有被識別就直接進入再處理，治療可能不只是「沒效」——還可能讓個案不穩定。

作者 Jennifer A. Madere 和 D. Michael Coy 在本章中提醒我們：病史收集是一個遞迴過程。個案的記憶有缺口、自我狀態之間可能持有矛盾的歷史版本、潛意識的防禦機制會阻礙資訊浮現。

好消息是：只要你知道該看什麼、該問什麼、該用什麼工具，這些都是可以被辨識和處理的。

第一步：學會辨識「紅旗指標」

在翻開任何量表之前，先問自己一個問題：你眼前的個案，有沒有以下警示信號？

警示信號 你會觀察到什麼？
創傷與物質使用 廣泛的創傷史，伴隨物質使用史
治療史 看過很多治療師，但從來沒有一段持續的穩定期
多重診斷 先前被診斷為雙極、重鬱、邊緣型人格、ADHD、飲食障礙——而且同時有創傷史
藥物反應 精神科藥物效果不佳：恐慌發作沒改善、情緒穩定劑沒用
身體症狀 持續的、醫學上找不到原因的身體疼痛或不適
意識狀態 空白時段、聽到聲音、「大聲的想法」
家族史 父母有顯著的心理健康問題

一個關鍵洞察：如果個案同時符合三項以上，解離障礙的可能性就值得認真探索。

💡 臨床情境舉例：三個真實案例，幫助你練習辨識

案例 A：看起來像單一事件創傷
一位成年男性，車禍後兩週無法工作。有閃回、夜間哭醒。看起來是典型的急性創傷反應。但他有恐慌發作史，出生後即被收養——這些線索暗示背後可能不只是一場車禍。

案例 B：主訴是「社交焦慮」
一位年輕女性想處理「缺乏自信」。她 15 歲時自殺未遂，13 到 22 歲有多重物質使用史，試過多種藥物都無效。她提到「一直懷疑自己是自閉症」，選擇 EMDR 是因為「不需要太多言語表達」。

案例 C：EMDR「沒有幫助」
一位成年女性要換治療師。ACE 問卷十項全選。有夜驚、醒來發現咬破嘴唇、寢具被扔到房間各處。家族成員有多種心理健康問題和成癮。

三個案例，三種不同的入口，但背後可能指向同一件事。

第二步：「篩檢前篩檢」——用眼睛和直覺先做第一輪

在正式使用量表之前，你的觀察本身就是一種篩檢工具。

會談中，注意這些訊號：

  • 個案的敘述是否支離破碎、跳躍、前後矛盾？
  • 講述創傷經歷時，是否像在講「別人的故事」——語調平淡、情感抽離？
  • 你做了一個簡單的反思（「那很難談論」），個案是困惑還是認同？
  • 言語內容、語調和情緒表達是否一致？

同時，覺察你自己的反應：

你是否在會談中感到異常想睡、無聊、恍惚、健忘？或者「無故」感到緊張？這些反移情經驗本身就是重要的臨床資料。

🗣️ 臨床實務技巧：初次會談的框架設置

你可以這樣開場：

「今天我們會先完成同意書和流程介紹，然後聊聊讓您來的困難如何影響日常生活。其他歷史內容，留到我們更熟悉彼此後再慢慢談。這樣可以嗎？」

這句話同時做了三件事：設定邊界、傳遞安全感、讓個案有掌控感。

第三步：選對評估工具——不要「太大」也不要「太小」

這是本章最核心的概念之一：評估工具的選擇就像找鞋子，要剛好合腳。

「太大」的問題

  • 在只需要快速篩檢的場景中，使用了 218 題的完整 MID
  • 把 DES-II 當成臨床會談來進行，花了整個會談討論每一題
  • 工具的複雜度超過治療師的訓練水平

「太小」的問題

  • 個案明顯有多個紅旗指標，但只用了 8 題的簡短篩檢就「過關」
  • 完全依賴 DES 平均分數做「紅燈/綠燈」判斷：高於 30 就不做 EMDR，低於 30 就直接開始
  • 忽略了篩檢結果與臨床印象不一致的狀況

「剛好適合」的選擇

做決定前，考慮這些因素：

  • 個案的治療目標是什麼？（症狀緩解 vs. 全面治療）
  • 已知症狀的急性程度和複雜度
  • 個案對自我探索的耐受度和意願
  • 語言、閱讀水平、文化背景
  • 是否需要正式診斷（保險、法律、第三方要求）

評估工具全覽：從 8 題到 218 題

簡短篩檢（適合快速評估或追蹤進展）

DES-B（簡短解離經驗量表）

  • 8 題，評估過去一週的解離頻率
  • 開發者：Dalenberg & Carlson (2010)
  • 適合急性症狀監測或治療進展追蹤
  • 來源：美國精神醫學會 DSM-5 線上評估建議

DSS-B（解離症狀量表簡短版）

  • 8 題，四個子量表：去人格化、去真實化、意識或記憶缺口、經驗重現
  • 開發者：Macia et al. (2023)
  • 特點：每個項目刻意對應特定症狀群，不依賴統計因素分析

完整篩檢（適合一般個案例行評估）

DES-II（解離經驗量表）

  • 28 題，0-100% 量表
  • 開發者：Carlson & Putnam (1993)
  • 最廣泛使用的解離障礙篩檢工具，多語言版本
  • ⚠️ 重要提醒：不要把研究用截止分數（30）當成臨床判斷依據。對每個得分 20 以上的項目，應該進一步詢問個案的具體經驗

👉 本診所也提供 DES 可收到 e-mail 的版本，以及 DES-Taxon (DES-T) 即時計分版。

青少年解離經驗量表（A-DES）

  • 30 題，適用 11-19 歲
  • 開發者：Armstrong et al. (1997)
  • 臨床相關分數：2.6-4

SDQ-20（身體形式解離問卷）

  • 20 題，聚焦身體形式解離經驗（非器質性疼痛、轉換症狀）
  • 開發者：Nijenhuis et al. (1996)
  • 注意：與 DES-II 相比，假陽性風險較高

MID-60

  • 60 題，從完整 MID 中擷取
  • 開發者：Mary-Anne Kate et al. (2021)
  • 涵蓋 DSM-5 解離障礙的完整症狀範圍
  • ⚠️ 無效度量表，容易出現假陰性和假陽性
  • 青少年版：MID-60-A（16-19 歲）

診斷評估工具（適合複雜個案的深入評估）

DDIS（解離障礙會談表）

  • 開發者：Colin Ross, MD
  • 結構化會談，是/否/不確定格式
  • 直接衍生自 DSM 標準，適合希望進行可靠診斷但無需大量額外培訓的治療師
  • 免費下載：rossinst.com/ddis

MID（多維度解離量表）

  • 218 題，開發者：Paul Dell, PhD (2006)
  • 結合質性和量化評估，內建效度量表
  • 症狀分析與 EMDR 治療實踐高度相容
  • 免費取得：mid-assessment.com

👉 本診所提供 MID 第 6.0 版中文線上即時計分，以及完整的 MID 中文線上手冊。

SCID-D（解離症狀與障礙半結構化臨床會談）

  • 開發者：Marlene Steinberg, MD
  • 長期被視為解離障礙診斷的「黃金標準」
  • 評估五個解離成分：失憶、去人格化、去真實化、身份混淆、身份改變
  • 適合法醫評估或作為全面治療框架內的工具

TADS-I（創傷與解離症狀訪談）

  • 開發者：Suzette Boon, PhD
  • 最新的診斷工具，歐洲視角
  • Paul Dell 稱 Boon 為「本世紀最好的診斷學家」
  • 特別關注睡眠和創傷後症狀

如何正確使用 DES-II？避開最常見的錯誤

DES-II 是大多數治療師會接觸到的第一個解離篩檢工具。但它被誤用的頻率，可能和被正確使用的一樣高。

⚠️ 重點提示：最常見的錯誤——紅燈/綠燈思維

「分數低於 30，安全，可以做 EMDR。高於 30，危險，不要碰。」

這不是 DES-II 的設計目的。Carlson & Putnam (1993) 在原始論文中的建議是：對每個得分 20 或以上的項目，請個案提供具體的解離經驗例子。

30 這個數字是為研究目的設計的截止值，不是臨床判斷的依據。Shapiro (2018) 文本中引用這個數字時也存在誤導。

正確的使用方式：

  1. 讓個案自行填寫（約 15 分鐘）
  2. 檢視每個得分 20 以上的項目
  3. 在後續會談中，針對這些項目詢問具體例子
  4. 將量表結果與你的臨床觀察整合
  5. 根據結果決定是否需要更深入的診斷評估

病史收集中的安全維護：不只是問問題

容納與結束策略

從第一次會談開始，就要實踐容納（Containment）和結束策略。

容納：增加個案與痛苦記憶材料之間的主觀距離。可以是正式的容器練習，也可以是其他距離技術。

結束策略的引入，可以這樣問：

「根據您對自己的了解，我們的會談如何結束對您可能有幫助？」

時間管理的提醒：

「現在大約還剩 15 分鐘，我想確認一下——談論這些事情，感覺如何？」

BASK 模型：評估功能連結中斷的程度

Braun (1988) 的 BASK 模型幫助你評估解離的四個層面：

層面 評估問題
Behavior（行為） 個案能否討論創傷相關的行為模式？
Affect（情感） 個案能否承受和辨識各種情緒？
Sensation（感覺） 個案能否覺察和描述身體感覺？
Knowledge（知識） 個案能否整合關於自身經歷的知識？

在早期會談中評估這四個層面的耐受度，能幫助你預測功能連結中斷的複雜性和深度。

失憶的類型：所有「忘記」都不一樣

這是進階知識領域，但對治療計畫至關重要。

類型 是什麼？ 治療上意味著什麼？
回溯性失憶 無法回憶過去的記憶（如「10 歲前的事都不記得」） 需排除生理原因；與創傷後經驗和解離障礙高度相關
當下失憶（部分） 暫時失去熟練技能和知識 個案可能在發生時就意識到「我想不起來我的名字」
當下失憶（完全） 對一段時間完全沒有覺察 可能是自我狀態間的切換
絕對失憶 細胞死亡的結果——神經元已消失 普通的聯想和治療無法恢復
吸收性解離 嚴重的去人格化恍惚，一開始就沒有攝入感官經驗 因此對事件沒有記憶可以被「找回」

當下失憶的存在，暗示自我系統的複雜性和功能連結中斷——你需要更仔細地繪製自我狀態地圖，並審慎判斷治療計畫的同意和範圍。

真實案例：案例 C 的四年治療歷程

還記得開頭提到的案例 C 嗎？那位 ACE 十項全選、EMDR「沒有幫助」的女性。以下是她使用 MID 追蹤的四年治療歷程：

年度一：概念化與穩定化

MID 初始評估結果：PTSD + 未特定解離障礙。23 項症狀標準中通過 8 項，四個關鍵項目涉及安全疑慮。兒童和迫害者自我狀態活動量表升高。
治療焦點：將「OCD」症狀重新概念化為自我狀態入侵，繪製和穩定自我狀態間關係。

年度二：症狀減少

重新施測 MID：症狀通過項目從 8 降到 4，關鍵項目從 4 降到 2。個案開始「不評判或反應地覺察」，建立了使用 EMDR 處理兩個童年經驗的目標。

年度三：內部重組

MID 顯示症狀持續下降（通過 3 項），但出現新發現——三個罕見症狀升高，揭示了先前未被檢測到的自我狀態星座，包括另一個迫害者內射。
這正是定期再評估的價值：治療進展不是線性的。

年度四：終止準備

MID 僅通過 2 項症狀：閃回和迫害聲音。但發現這些是由「正向」關係經驗（如感覺「被關心」）觸發的——用早期創傷協議處理後，個案逐漸能感受人際關懷而無急性痛苦。

四年。從「EMDR 沒有幫助」到能夠感受被關心。差別在於：有人終於問對了問題。

八個臨床行動要點

  1. 從第一次接觸就開始觀察——在正式量表之前，你的眼睛和直覺就是最先的篩檢工具
  2. 建立安全的會談框架——設定期望、實踐容納和結束策略，讓個案知道他們可以控制節奏
  3. 熟記紅旗指標——多重診斷、藥物無反應、空白時段、廣泛治療史而無穩定期
  4. 「適當選擇」評估工具——根據個案需求和你的訓練水平，選擇剛好合腳的工具
  5. 正確使用 DES-II——不是紅燈/綠燈，而是每個高分項目都要追問具體經驗
  6. 始終進行後續會談——無論用哪種工具，後續會談是確認診斷印象、排除假陽性/假陰性的關鍵
  7. 評估 BASK 耐受度——在早期會談中了解個案對行為、情感、感覺、知識的耐受程度
  8. 定期再評估——治療關鍵節點（完成目標、每年定期、計畫終止、個案重新參與時）都要重新評估

需要評估工具？這裡有完整的線上資源

李政洋身心診所提供多種解離評估量表的中文線上版本，方便治療師和個案使用：

📋 完整線上評估量表總覽

工具 線上連結
解離經驗量表（DES，可收到 e-mail） 前往填寫
解離經驗量表 即時計分 前往填寫
DES-Taxon (DES-T) 即時計分 前往填寫
青少年解離經驗量表（A-DES） 前往填寫
解離症狀量表 DSS / DSS-B 前往填寫
MID 第 6.0 版 中文即時計分 前往填寫
MID 中文線上手冊 前往閱讀
TADS-I 創傷與解離症狀訪談 前往了解
治療進展問卷 前往填寫
兒童解離經驗量表（7-12 歲） 前往填寫
兒童解離經驗檢核表 CDC（父母填） 前往填寫
PTSD 量表 PCL-5 前往填寫

常見問題 FAQ

Q1：哪些評估工具最適合我？

選擇取決於你的需求和個案情況：

  • 快速急性評估：DES-B 或 DSS-B（8 題，測量過去一週）
  • 一般篩檢：DES-II（28 題，最廣泛使用）
  • 複雜個案篩檢：MID-60（60 題，涵蓋完整解離症狀範圍）
  • 全面診斷評估：MID（218 題，含效度量表）或 SCID-D
  • 初學者友好：DDIS（直接衍生自 DSM，是/否格式）

建議每位治療師至少熟悉一種簡短篩檢、一種完整篩檢和一種診斷評估工具。

Q2：DES 分數超過 30 就代表有解離障礙嗎？

不是。30 是為研究目的設計的截止值。在臨床實務中，DES-II 平均分 20-30 就應觸發進一步調查。關鍵不是看總分，而是對每個高分項目詢問具體例子，並將結果與臨床觀察整合。

Q3：DES 與 MID 有何不同？

特徵 DES-II MID
題目數 28 218
類型 篩檢 診斷評估
效度量表 無 有
症狀分析 僅測量一般解離因素 詳細症狀分析
所需時間 約 15 分鐘 約 45-60 分鐘
後續會談 必要 必要但有更清楚的指引

Q4：文化差異會影響評估結果嗎？

會。如果解離經驗不產生痛苦或功能損害，且可由文化因素解釋（如宗教儀式中的恍惚狀態），則不應被病理化。使用評估工具時，要專注於概念翻譯而非字面翻譯，並考慮語言和表達方式的文化差異。

Q5：什麼時候需要從篩檢升級到完整診斷評估？

以下情況建議使用診斷工具（如 MID、SCID-D、TADS-I）：

  • 個案尋求全面治療
  • 多個慢性「紅旗」指標
  • 高複雜度的症狀和治療史
  • 篩檢結果與臨床印象不一致
  • 需要正式診斷（保險、法醫、第三方要求）

關鍵概念速查表

概念 定義
紅旗指標 可能表明未確診解離障礙的臨床警示信號
篩檢前篩檢 在正式量表之前，透過觀察進行的非正式評估
容納策略 增加個案與痛苦記憶之間主觀距離的技術
BASK 模型 Braun 的解離模型：行為、情感、感覺、知識
DES-II 28 題解離經驗量表，最廣泛使用的篩檢工具
MID 多維度解離量表，提供質性和量化評估的診斷工具
SCID-D 解離症狀和障礙半結構化臨床會談，「黃金標準」
TADS-I 創傷與解離症狀訪談，最新的診斷工具
當下失憶 即時的意識覺察喪失（部分或完全）
回溯性失憶 無法回憶過去的記憶或資訊
DTMI 治療移動維度工具，追蹤解離治療進展
TICES 日誌 觸發因素、影像、認知、情緒、感覺追蹤工具

延伸閱讀

推薦書籍

  1. Brand, B. L. (2024). The Concise Guide to the Assessment and Treatment of Trauma-Related Dissociation. American Psychological Association.
  2. Boon, S. (2023). Assessing Trauma-Related Dissociation with the Trauma and Dissociation Symptoms Interview (TADS-I). Norton Professional Books.
  3. Steinberg, M. (2023). Semi-Structured Clinical Interview for Dissociative Symptoms and Disorders (SCID-D). American Psychiatric Association Publishing.

重要論文

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  2. Coy, D. M., & Madere, J. A. (2023). Diagnosing the dissociative disorders: Conceptual, theoretical, and practical considerations. In M. Dorahy & S. Gold (Eds.), Dissociation and the Dissociative Disorders: Past, Present, Future.
  3. Ross, C. A. (2015). When to suspect and how to diagnose dissociative identity disorder. Journal of EMDR Practice and Research, 9(2), 114-120.

線上資源

  • MID Assessment: mid-assessment.com — 免費下載 MID 問卷和評分手冊
  • DDIS: rossinst.com/ddis — 免費下載 DDIS
  • 李政洋身心診所線上量表 — 中文解離評估量表總覽

參考文獻

  1. Allen, J. G., Console, D. A., & Lewis, L. (1999). Dissociative detachment and memory impairment: Reversible amnesia or encoding failure? Comprehensive Psychiatry, 40(2), 160–171.
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  4. Boon, S. (2023). Assessing trauma-related dissociation with the trauma and dissociation symptoms interview (TADS-I). Norton Professional Books.
  5. Brand, B. L. (2024). The concise guide to the assessment and treatment of trauma-related dissociation. American Psychological Association.
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  20. Sidis, B. (1898). The psychology of suggestion: A research into the subconscious nature of man and society. D. Appleton & Company.
  21. Steinberg, M. (2023). Semi-structured clinical interview for dissociative symptoms and disorders (SCID-D). American Psychiatric Association Publishing.