攝於淘憩時光親子餐廳 |
國小一年級的生活測驗卷中有一題,過年到了有很多豐盛的食物,我們應該要大吃大喝。小時候圍爐的時候,長輩總是會說,孩子多吃一點,儘量吃。如果是TLC旅遊生活頻道,沉重人生,裡面減重的醫師大概就會說:你的家人願意跟你一起用健康的飲食,遠離那些誘惑你發胖的食物嗎?在參加Andrew Seubert和Pam
Virdi,治療飲食疾患的工作坊。提醒同時要在飲食與心理方面下工夫,整理了關於評估、準備階段的筆記。
請先量BMI (初步的參考)
l BMI:13.5
考慮要住院處理飲食疾患
l BMI:10
很高的機會死亡
共同出現的情況/症狀:
l 焦慮
l 憂鬱
l 強迫
l 完美性格
l 物質/酒精濫用
l 自閉症類群
l 自傷
l 低自尊,感覺做什麼都沒有用
一方面考量在這些共同可能出現的情況,同時不可避免的,有創傷與解離。在暴食症、狂食症患者的研究上,提到解離經驗是常見的。當然在厭食症患者也有,不過厭食症方面的研究相對較少。一開始李醫師是從接觸創傷的來談者,注意到有些人會苦於飲食、有些人會受酒精所苦。腦中也浮現吳雅雯醫師提醒,共病症的處理。腦中開始構思在創傷的世界當中,要開始注意這些情況,更聚焦的處理方式。30% 厭食症患者,會同時有自閉症類群的症狀。在英國有專門的機構,來協助這樣合併兩種情況的患者。
身體機能的影響:
l 無法專心
l 心律改變 (嚴重有可能心律不整、猝死)
l 怕冷 (手腳冰冷)
l 睡眠需求減少
l 失去性慾
l 代謝率減少 (可能到40%,身體進入低耗能量模式)
這些改變,即使正常飲食之後,還需要5-8個月,身體才會回復狀態!
情緒上的改變
l 因饑餓產生的憂鬱
(Starvation Depression)
l 煩躁、易怒、焦慮 (交感神經系統活化)
l 冷漠、社交退縮
飲食上態度與行為的現象:
l 對食物的強迫意念盤旋在腦中、可能同時有<對於食物的渴求/厭惡食物>
l 將食物切成小塊、增加進食的時間
l 喝更多的茶、咖啡、嚼更多的口香糖
l 在節食之後的重新進食,發展出暴食-催吐的行為
心理治療前,吃點營養的
當身體感到飢餓的時候,也是頭腦感到飢餓的時候。沒有辦法把回復體重的生理工作,和心理治療分別開來。腸道負責製造80%的血清素。也對製造其他的神經傳導物質是不可或缺的。缺乏碳水化合物的時候,會影響血清素。如果食物缺乏鋅(Zinc)或是其他微量元素,則會影響多巴胺和正腎上腺素。在飲食疾患中,狂食症,與厭食、暴食有所不同,因為沒有代償的行為,會因為習慣性的飲食而營養過量。在頭腦很飢餓的時候,我們不會做去更新記憶,這時候大腦不會工作。我們沒有辦法做太多事情。看來在做EMDR前,特別是今天可能想要更新記憶,要請來談者吃點營養的食物,讓大腦有力氣好好工作。
一定要做的測量
l 骨質密度 (即使還年輕,都有可能已經骨質酥鬆了)
l 心電圖 (確保在治療中不會心臟突然..)
l 電解質 (抽筋、無力有時候就是身體在提醒電解質不平衡了)
從工作坊後,會與受飲食疾患困擾的來談者確認,近期是否有做相關的檢查。如果沒有,會請他們到家醫科/內科醫師處,接受評估。
安全的保障
暴食症的患者想來,他們對自己會一直吃東西,常會感到很有罪惡感。而厭食者的患者誰擔心他們,要他們來呢?厭食者的患者可能不會想要改變飲食的模式,但是為了某人的請求而來。為了建立安全的治療關係,也為了來談者與治療師的安全,在治療中有些是不能夠妥協的。如果來談者不接受,PAM會試著說服,甚至會告訴她如果不能這樣做,沒有辦法再繼續治療,因為這是用來保障接受治療者安全的做法,治療師也想要能夠安全的與接受治療的來談者一起工作。只有在確保了安全,我們才有心力繼續在其他的議題上面工作。
想要改變,同時也不想要改變
要放棄飲食疾患,就像要你放棄你最好的朋友(誰會想要放棄最好朋友呢?)。加入他們的世界,了解內在有互相衝突的不同部分,想要變好的部分,不想要放棄吃東西模式的部分。從與這些互相衝突的部分建立溝通管道開始,工作坊中提到幾個方式:
l Pam會說:我可以想像,今天你要來到這裡,過程中一定遇到了許多困難。請問在你的生活中,有誰希望妳可以到這裡來?
l 在處理來談者這樣的困境(Vitousek,1998)在尋問來談者去減少飲食疾患的行為時會說:我們要去修正其中的一些部分,這些部分他們不覺得生活受到影響。
l 現在如果有一件事我可以協助你,可以讓你的生活容易一點,那會是什麼呢?常常這個時候的回應,會是要家人離遠點。減少家庭互動中的高情緒表露及壓力,對於從飲食疾患中復元是重要的。
我們不會因為害怕而傷害生命,我們是為了拯救。
--獵魔士傑洛特
治療目標設定:
將飲食疾患視為一種反應,視為當人遇到某些刺激/促發因子時的反應,或是當想起某些記憶時的反應。EMDR的三叉範本在這邊做了一些調整,相對於標準程序是從過去-現在-未來,依照時序進行。在此會比較多的時間,以現在的這個時間軸向,以獲得症狀控制為優先目標來進行。之後才來處理,那些產生飲食疾患相關的過去經驗。或是在後續才處理飲食疾患的次發創傷,例如因為狀態太嚴重,而需要強迫住院。或者可能因為營養狀況太糟,需要強迫使用鼻胃管進食,來維繫生命
。
準備期的工作-呼吸、覺察:
呼吸的重要性之一,在於平復戰逃系統。戰逃系統,在身體處於飢餓狀態時,就可能因飢餓被活化了。同時這點,也是攝取營養,對於飲食疾患治療中,很重要的理由之一。有時候呼吸的練習,會讓來談者進入恐慌,或是一些不舒服的狀態。這邊講者的解釋,是我們要先停下來。可能呼吸,讓空氣進入胸腔多一點,會觸動到一些經驗或是情緒的元素,而那些對於練習者來說是不舒服的。
<Courage to feel>第二版,情緒都有各自的訊息。這些訊息提供給我們資訊,告訴我們可以來留意看看發生了什麼,同時也提供給我們動機,做事情的動力,也幫助我們跟人連結。電影人人看過,以電影來形容,可能比較好想像未來範本在做什麼。在資源建立的練習,基本訓練中的版本是去找尋特定資源。在這邊的電影版,是進一步將資源放入情境脈絡當中。當我們遇到特定的情緒、特定的情境,就是一個提醒,我們可以在這時候來運用我們所擁有的資源來應對。也就是讓大腦設定,將資源與特定情境能夠連結再一起。
情緒ABCD:
A:awareness of the
feeling覺察我們的情緒
B:Being with the
feeling, Let the feeling felt the breath, breath into the feeling. 與情緒再一起,讓情緒感覺到呼吸,將呼吸帶到情緒的所在。
C:Check out the message
of the feeling 核對情緒帶來的訊息。
D:decide 決定我們是否需要基於這個情緒做些什麼
飲食疾患的迷思:
l 嘔吐可以排除100%的熱量嗎?
不行,因為有些食物會儲存在胃的皺褶之中,大概只能清除50%。有些糖分則可以直接在口腔被吸收。
l 超過標準BMI是不健康的嗎?
不一定,沒有考慮到肌肉量等身體組成的差異。有可能很重,但是很多是肌肉的重量。
l 脂肪細胞是必要的嗎?
女性至少需要15%的脂肪組織。對於生育、產熱,有必要性。
l 使用瀉劑可以避免食物吸收?
否,瀉劑作用在腸道的下段,而食物的吸收在腸道上段。瀉劑可能還會讓我們脫水、電解質不足。
l 最常見的體重變化,是因為水分移動(Fluid shift)?
是,一天可以有約2公斤的差異。因此建議不用每天量體重,可以每周固定時間,穿一樣的衣服來量。
注意小小的成功,給予希望
當遇到來談者避免去感覺一種情緒時,講者會利用電影的方式,或是以EMDR的語言(未來範本)的方式,來做練習。這樣對於未來可能遇到情境的練習,甚至會先於處理過去創傷記憶。方式是邀請來談者,創造一個與這個感覺有關的電影,練習使用資源和技巧,來試著容納這樣的情緒。好處是,來談者在這個練習中擁有掌控權,可以選擇要創造什麼樣的電影,可以選擇適合自己的資源。接著在使用EMDR處理過去創傷經驗時,講者可能會以EMD(聚焦在特定事件)的方式進行。
Go with what is given
Andrew來自完型的訓練,善用來談者提供的資訊,不會用固定的框架,例如不一定套用IFS中救火隊、保護者、流放者。甚至也不會為不同部分的內在小孩起名子,可能就是以年齡來稱呼。RUG-C,是Andrew認為在內在家族系統、解構性解離,甚至數百年前西藏(feeding the demons)的共同元素。以下簡介RUG-C
l Recognize辨認:不是來自左腦、此時此刻的意識。例如:來談者說,我知道這不是我的錯,但是我有很深的罪惡感。就是在向我們透漏這樣的訊息。
l Understand了解:這些部分的目的,什麼時機會出現,會想要完成什麼。
l Gratitude
and Goals:感謝這些部分對於生存、協助我們承受無法承受的痛苦的貢獻。重新設定目標。
l Collaborate:與這些部分一起向共同目標邁進。
這個工作坊還有第二部分,關於治療,後續學習之後再整理成筆記。有興趣的讀者,也可以搜尋兩位講者,合著關於飲食疾患治療的書籍。
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