Esketamine（艾司氯胺酮）鼻噴劑：憂鬱症合併解離症狀患者的臨床指引

本藥物資訊基於針對難治性憂鬱症（TRD）患者的大規模臨床試驗（如 TRANSFORM 和 SUSTAIN 系列）綜合分析所得。

討論重點	臨床試驗的結論	臨床意義
1. 療效預測性	不影響療效。基線（治療前）的解離症狀嚴重程度，不能預測 Esketamine 的抗憂鬱效果。	即使患者在治療前有輕微的失現實感或自我分離感， Esketamine 依然有效。
2. 安全性	並非禁忌，但需警惕。除非是原發性解離性障礙 (如 DID)，否則一般解離傾向不構成絕對的治療阻礙。	醫師會對有解離傾向的患者進行更嚴密的監測。
3. 副作用差異	急性解離反應可能更強。患者原有的特質性解離是預測治療期間急性解離強度的重要因子。	您可能會經歷比其他患者更強烈的藥物誘導性解離，但這是可預期的且可管理的。

1. 療效：解離症狀不影響抗憂鬱效果

「療效是否受影響」這一核心問題，現有證據顯示：

• 療效一致性高：不論患者在治療前是否具有較高的解離特質（Trait Dissociation），其獲得憂鬱症狀緩解（Remission）或反應（Response）的機率，在統計學上與低解離特質者沒有顯著差異。
• 非負面預測因子：基線的解離症狀並不是預測 Esketamine 療效的負面因子。
• 急性解離非必要機制：Esketamine 誘導的急性解離被證實為一種與療效平行的「附帶現象」（Epiphenomenon）。這意味著，即使您在治療過程中沒有感到強烈的「迷幻」或解離體驗，藥物仍然在發揮其修復神經連結的作用。

對於失自我感憂鬱症（Depersonalized Depression）亞型的患者，有研究提出 Esketamine 誘發的去身體化，可能提供一個暫時的心理可塑性窗口，可能有助於改善內感受覺知覺和相互情動性。

2. 安全性：區分「一般解離」與「解離性身分障礙」

您原本存在的解離傾向對於安全性有重要影響，但必須進行嚴格區分：

A. 一般性解離症狀（如伴隨憂鬱或創傷後壓力症候群/PTSD）

• 並非禁忌症：對於患有憂鬱症且伴隨輕微失自我感、失真實感或與焦慮相關解離的患者，Esketamine 是安全且有效的。
• 雙重獲益：次群組分析顯示，Esketamine 不僅改善了難治性憂鬱症狀，對於共病 PTSD 的患者，也顯著降低了其 PTSD 症狀嚴重程度。

B. 嚴格排除標準：原發性解離性障礙

• 絕對或相對禁忌：目前的臨床試驗嚴格排除了患有原發性解離性障礙（如解離性身分障礙, DID 或解離性失憶症）的患者。
• 風險極大：這是因為缺乏針對此族群的安全性數據，且理論上強效的解離劑可能導致 DID 患者的心理系統去穩定化（Destabilization），引發創傷記憶湧入或嚴重的心理崩潰/自殺風險。
• 臨床建議：如果您被確診為 DID，Esketamine 目前不被推薦。

3. 副作用：藥物誘導性解離會更強

關於「副作用是否會有差異」，主要的差異在於急性解離的強度：

• 特質預測狀態：如果您在治療前 CADSS（解離狀態量表）分數較高，預期在接受 Esketamine 治療後，您在用藥高峰期（約給藥後 40 分鐘）所經歷的急性解離副作用會顯著更強烈。
• 急性解離表現：可能包含更明顯的失真實感（Derealization）、失自我感（Depersonalization）、或時間知覺扭曲。

副作用可管理

雖然急性反應可能更強，但這些解離症狀：

• 通常是暫時性的。
• 絕大多數在給藥後 1.5 小時內會自行完全消退。
• 隨著重複給藥會產生耐受性，強度會逐漸減弱。
• 極少有患者會因此類副作用而退出研究 (< 1%)。

臨床管理策略 (REMS)

對於高特質解離傾向的患者，醫師和護理人員會採取以下措施來確保您的安全與舒適：

• 強化監測：治療必須在受監測的醫療機構內進行，並在給藥後至少監測 2 小時。
• 非藥物干預：優先採取環境設置（安靜、低光線）和口頭安撫（Reassurance）來穩定情緒。
• 音樂治療：聆聽平靜或喜愛的音樂能顯著降低不適感與焦慮。

💡 臨床建議

對於患有難治性憂鬱症且伴隨一般性解離症狀的患者：

• 您不應因為存在解離症狀而錯失接受 Esketamine 治療的機會。
• 請與您的主治醫師進行詳細的病史討論，確認您不屬於嚴重的排除族群（如 DID），並為可能發生的較強烈急性解離副作用做好心理準備。

引用的著作

1. Relationship Between Dissociation and Antidepressant Effects of Esketamine Nasal Spray in Patients With Treatment-Resistant Depression
   https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9017766/
2. Reconsidering "dissociation" as a predictor of antidepressant efficacy for esketamine
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36729145/
3. Trait dissociation as a predictor of induced dissociation by ketamine or esketamine in treatment-resistant depression
   https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33991996/
4. Psychiatry – Spravato Prior Authorization Policy - Cigna Healthcare
   https://static.cigna.com/assets/chcp/pdf/coveragePolicies/cnf/cnf_606_coveragepositioncriteria_psychiatry_spravato_pa.pdf
5. Dissociative Disorders | National Alliance on Mental Illness (NAMI)
   https://www.nami.org/about-mental-illness/mental-health-conditions/dissociative-disorders/
6. SPRAVATO® (esketamine) nasal spray, CIII - accessdata.fda.gov
   https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2025/211243s016lbl.pdf
7. Synthesizing the Evidence for Ketamine and Esketamine in Treatment-Resistant Depression: An International Expert Opinion
   https://psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi.ajp.2020.20081251
8. Facts and myths about use of esketamine for treatment-resistant depression: a narrative clinical review
   https://pdfs.semanticscholar.org/aa2d/68f1ee109a1cc5e155c1cdce32e97e2c3b9c.pdf
9. Overcoming the myths of esketamine administration: different and not difficult
   https://www.frontiersin.org/journals/psychiatry/articles/10.3389/fpsyt.2023.1279657/full
10. Esketamine in Treatment Resistant Depression: Acute Effects on Dissociation and Therapeutic Effects at the End of the Induction Period
    https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12437803/