蔡蔡藥師
許多來看診的診友，不約而同會提到耳鳴。有的是因為睡不好，有的是因為壓力大。也有診友想知道，自己的自律神經狀態，是否與耳鳴有關。
常常診友已經在耳鼻喉科做過詳細檢查，卻沒有發現明確的異常。透過耳鼻喉科醫師的建議下，進一步來診所評估。有些人隨著身心狀態越來越平衡時，耳鳴的情況也有所改善。
<前言> 什麼是耳鳴？
耳鳴，是一種在沒有外界聲音刺激的情況下，聽見如鈴聲、嗡嗡聲、嘶嘶聲等惱人噪音。
耳鳴可以分為兩種：
- 主觀性耳鳴（最常見）：只有自己聽得到的聲音。
- 客觀性耳鳴：連旁人都有可能聽到的聲音，如血流或中耳、耳咽管、軟顎肌肉收縮等源自體內的聲音。
暫時性 vs. 持續性耳鳴
一般人可能在聽完吵雜音樂、發燒或服用特定藥物（如阿斯匹靈）後，會出現短暫耳鳴，大部分的情況是可逆的，通常持續幾秒到幾天後就會消失。
然而，有1%的人深受耳鳴之苦，耳鳴嚴重影響生活品質，並可能伴隨以下症狀：
- 聽覺敏感、恐懼聽到聲音
- 焦慮、憂鬱
- 易怒、激動、緊張
- 失眠
隨著年齡增長造成的聽力受損，耳鳴的比例也會增加。
耳鳴的可能原因
- 聽力受損
- 耳毒性藥物（如特定抗生素、化療藥：Aminoglycosides、Cisplatin、 Salicylates）
- 頭頸部受傷、手術
- 壓力
耳鳴的藥物治療
耳鳴並沒有一定的治療準則，雖然藥物為目前主要的治療方式，不過至今仍未有FDA(美國)/EMA(歐盟)核可的藥物上市。藥物選擇非常多元
以下是一些常見藥物及研究結果：
1.
止痛藥
- 靜脈注射 Lidocaine：雖然適用於大部分的耳鳴患者且效果顯著，但有效果短暫，投藥不便利等問題。
2.
抗癲癇藥
- Carbamazepine：過去被長期使用，雖然研究沒有發現期效果優於控制組，不過間間歇性耳鳴（如聽到打字聲、耳內撞擊聲）的患者使用Carbamazepine有不錯的效果。
- Gabapentin：研究結果不一，但對於「聽力損傷」引起的耳鳴患者，在改善響度與煩躁感方面似乎有幫助。
綜合三份不同的研究，結果如下：
研究一針對「聽力損傷」的患者，使用後 顯著改善了耳鳴的響度與煩躁感。
研究二 雖然整體的耳鳴困擾指數沒有改善，但在 改善「煩躁程度」上，效果優於安慰劑。
研究三無論是耳鳴響度還是煩躁程度，與安慰劑相比都沒有明顯差異。
- Lamotrigine
目前缺乏足夠證據支持其療效。
- Valproic acid ：只有個案報告
3.
抗焦慮藥 (用於緩和嚴重耳鳴造成的壓力)
- Alprazolam：小型研究發現使用藥物組耳鳴響度下降76%；控制組僅下降5%。(但此研究被批評樣本數太少、劑量調整方式、缺少評估情緒的影響)
- Clonazepam：
3000位有前庭或耳蝸前庭疾病的患者，使用Clonazepam（0.5–1 mg/day，60–180天）後，32%表示耳鳴情況有改善。(但此研究缺少控制組)。 有20人的研究發現使用藥物後，不論耳鳴響度或對耳鳴的煩躁程度改善均顯著改善 - Diazepam：研究顯示與安慰劑無顯著差異。
4.
NMDA受體拮抗劑
- Acamprosate： (333 mg, 一天三次)使用60天和90天後，耳鳴響度和耳鳴煩躁程度改善明顯優於安慰劑，相較於安慰劑的44%，將近87%的患者服用藥物之後得到改善。
- Caroverine
/ Memantine：研究顯示無顯著效果。
5.
抗憂鬱藥
- 三環抗鬱劑
(TCA)：如
Nortriptyline，可顯著改善「合併重度憂鬱」患者的耳鳴，但對非憂鬱患者效果不顯著。
- SSRI：
- Paroxetine：能顯著改善耳鳴的「惡化程度」。但對於耳鳴響度則無明顯差異。
- Sertraline：在聽力沒有嚴重受損但屬高風險的嚴重耳鳴患者身上，顯著改善耳鳴響度和嚴重度。
- Fluoxetine：僅少數個案報告
- SNRI：如 Duloxetine、Venlafaxine，相關的研究不多，但基於其治療憂鬱症與神經痛的效果，也可以考慮用於耳鳴患者身上。
6.
其他
- Misoprostol、Atorvastatin、nimodipine、furosemide、cyclandelate、sulpiride、vardenafil、褪黑激素、中草藥、維他命、礦物質等，也都在研究範圍內，但療效不一。
在有失眠、憂鬱、焦慮的情況下，都可能會讓耳鳴的情況變的更頻繁，目前一些藥物治療部分，對於從這方面的改善，來讓耳鳴的情況得已舒緩。
藥物效果有限怎麼辦？考慮rTMS 跨顱磁刺激
治療的時機
- 急性耳鳴
(6個月內)
- 此時大腦尚未形成固化的病理性神經網路，神經可塑性高。
- 及早介入
rTMS，治療效果最好。
- 慢性耳鳴 (超過6個月)
- 最新研究發現，rTMS 對「藥物難治性慢性耳鳴」具有療效。
什麼是「難治性耳鳴」？
需符合以下所有條件：
1. 對
至少2種 不同類型藥物治療無效。
2. 耳鳴持續
超過6個月。
3. 耳鳴障礙評量表 (THI) 分數 ≥38分
(代表已影響生活)。
4. 對生活造成明顯困擾。
如果藥物治療 1-2 個月效果不理想，可以考慮 rTMS，避免耳鳴慢性化。病程越短（< 2年），治療反應越好；超過10年，效果則會下降。
rTMS 的合併治療策略
1.
rTMS + 藥物：
- 血清素藥物
(SSRIs)：如
Sertraline、Paroxetine。
- 適用時機：耳鳴合併焦慮或憂鬱。
- 研究發現：rTMS + Paroxetine 在情緒改善方面，效果優于單用 rTMS。
- 三環抗鬱劑
(TCAs)：如
Amitriptyline、Nortriptyline。
- 作用：透過調節神經傳導，降低耳鳴感受。
2.
rTMS + 心理治療
- 同步治療：在進行 rTMS 的當下，同時進行放鬆訓練（如腹式呼吸）或認知重構練習（挑戰對耳鳴的負面想法），利用神經可塑性窗口，加強心理治療效果。
- 序列治療：先進行 rTMS（2–4週）改善神經功能，待狀況穩定後，再開始心理治療（8–12週）。適合一開始無法進入心理治療的診友。
rTMS 療效能維持多久？
rTMS
的療效會隨時間遞減：
- 治療後 1 週：85–95%
- 1 個月：65–80%
- 3 個月：45–65%
- 6 個月：30–50%
- 1 年後：20–35%
- 2 年後：10–25%
影響療效維持的關鍵因素
1. 初始反應強度：改善程度越高 (THI分數下降≥50%)，維持時間越長。
2. 初始嚴重程度：症狀越輕微，效果越穩定。
3. 病程長短：病程越短 (< 2年)，療效維持越好。
4. 共病狀況：若合併情緒障礙、失眠或聽損，會降低持續性。
5. 年齡：年輕患者神經可塑性較好，維持時間較長。
生活調適：良好的睡眠品質、壓力調適、保護聽力，都有助於穩定神經狀態，讓療效更持久。
rTMS 的不同治療方案
1.
低頻 rTMS (1Hz)
- 作用：抑制過度興奮的聽覺皮質。
- 位置：左側顳頂葉區域。
- 治療效果：
- THI（耳鳴障礙指數）改善：6.7–12.9 分。
- 治療反應率：25–50%。
- THI（耳鳴障礙指數）改善：6.7–12.9 分。
- 優點：安全性高、副作用少，對以「耳鳴感受」為主的患者效果明顯。
- 限制：療效較溫和，需要較長期的治療。
2.
高頻 rTMS (10–20Hz)
- 作用：增強前額葉功能，改善大腦功能連結。
- 位置：左側背外側前額葉皮層 (DLPFC)。
- 治療效果：
- THI
改善：11.5–18.3 分。
- 反映率：35–60%。
- 治療效果：
- 優點：能同時緩解耳鳴與伴隨的憂鬱、焦慮情緒。
- 適用：合併情緒困擾的耳鳴患者。
3.
低頻 + 高頻合併治療
- 效果：反應率可達 65%，優於單一部位刺激。
- 適用：複雜性、合併憂鬱/焦慮的耳鳴診友。
療程要多久？
- 建議 10–20次
治療，連續 2–4週 。
耳鳴與創傷、解離的關聯
在心理治療中，當個案接觸到創傷經驗時，有時會出現耳鳴、頭暈、頭痛等現象。身體經驗創傷療法 (SE) 觀點認為，這可能與被壓抑的「激動能量 (activation)」有關。
- 土耳其研究：發現成年耳鳴患者與其童年創傷、解離經驗及憂鬱症狀有關聯。
- 荷蘭研究：中老年人日常生活會造成干擾的耳鳴，與憂鬱、焦慮、睡眠較差有關。在4年多的追蹤期間，焦慮和睡眠都比沒有耳鳴者嚴重。耳鳴也會反過來帶來心理健康的負擔。
結語
如果您正受到耳鳴困擾，不妨與您的醫師討論這些治療選項。除了藥物，也可以尋求心理師的協助，透過諮商和神經調節來照顧身心。藥物、rTMS與心理治療，三者可以同時進行，相輔相成。
參考資料
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approaches to the treatment of tinnitus. Drug Discovery Today Volume 15,
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2. Current
pharmacological treatments for tinnitus. Expert Opin. Pharmacother.(2012)
3. Altintas,
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Dissociative Experiences in Tinnitus Cases. Medeniyet Medical Journal, 36(4),
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4. Oosterloo,
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