疼老婆，就從照顧老婆的好朋友開始~ 探討經前不悅症患者於不同時期使用SSRIs/SNRIs的治療差異

3/15/2016 , , , ,

疼老婆，就從照顧老婆的好朋友開始~

探討經前不悅症患者於不同時期使用SSRIs/SNRIs的治療差異
文／蔡蔡藥師
你親愛的老婆也有這樣的情況嗎?每個月有一段時間，對於你講的話特別不耐煩，情緒很暴躁。這時如果逗她開心沒法改變心情，電毯熱敷袋無法改善舒緩不適，多分攤家事照顧孩子還被掃到颱風尾，這時候找醫師有沒有幫助呢？來看看經前不悅症使用藥物治療的方式，或許可以保護老婆不被月經壞了心情。
以下為整理經前不悅症患者於不同時期使用SSRIs/SNRIs治療的文獻
＜摘要＞
　　探討經前不悅症（premenstrual dysphoric disorder，PMDD/PMD）患者使用血清素再吸收抑制劑,簡稱SSRIs（Fluoxetine、Paroxetine、Sertraline、 Fluvoxamine、Citalopram）或 血清素正腎上腺素再吸收抑制劑,簡稱SNRIs（Venlafaxine）於症狀發作後使用、黃體期使用、或持續使用療效上的差異；另外，有鑒於SSRIs/SNRIs廣泛的臨床應用，說明他們具有多種途徑的治療效果，文中也提供了幾個解釋經前不悅症對SSRIs/SNRIs能夠快速反應的機轉。
  • 黃體期：排卵日（月經來潮前14-16天）至經期開始前的區間
＜經前不悅症與憂鬱症的差異＞
　　經前不悅症是個非常獨特的疾病，許多證據顯示它並不屬於憂鬱症的病灶，主要歸納出幾個原因：
  1. 大部分嚴重經前不悅症的婦女所表現的症狀與憂鬱症或焦慮症不同。
  2. 經前不悅症最主要的指標為易怒，通常還會伴隨身體症狀如脹滿感、胸部腫脹、或體重增加等。
  3. 症狀通常從黃體期後期開始，直到月經來潮後的1-2天為止。
  4. 經前不悅症可使用血清素相關的藥物治療，但對於非血清素類的抗憂鬱藥物則無效。
  5. 經前不悅症和憂鬱症患者使用SSRIs/SNRIs的反應不同。
經前不悅症
使用藥物2-3天內有效　　
間歇性使用（黃體期或症狀期）
停止治療後(兩個周期內)易復發
憂鬱症
使用藥物3-6週後有效
需持續使用
治療後可逐步停藥且不會立即復發
＜作用機轉＞
  1. 下視丘性腺中樞（Hypothalamus-Pituitary-Gonadal Axis，HPG）
　　雖然經前不悅症患者和一般女性在月經周期的賀爾蒙並無顯著差異，但是患有嚴重經前不悅症的女性對性腺賀爾蒙的波動較為敏感，進而會引起行為和情緒的波動，這是下視丘-腦垂體-性腺（HPG）與血清素系統相互作用下的結果，說明了血清素可能是經前不悅症的主要病因。
      SSRIs在臨床上的作用範圍很廣，對憂鬱症/焦慮症的機轉是抑制血清素的再回收而增加了血清素的可用率，而在緩解經前不悅症方面則可能是增加了 ALLO的生合成。
  • ALLO（Allo-pregnanolone）：一種神經類固醇，有助於抑制情緒的腦部神經迴路(經由調節GABAA)，這是黃體素轉換而來的物質。當黃體素濃度下降時，ALLO也會跟著下降，情緒就會變得暴躁、不安。
  1. 血清素與雌激素
　　經前不悅症也和ESR1（estrogen receptor α gene）的基因變異有關，正子攝影發現，一般人和經前不悅症患者對血清素系統有不同反應。經前不悅症和黃體期後期雌激素的濃度下降有關。而血清素是作用在黃體期雌激素濃度較高的時候，兩者相互作用會導致腦部血清素的生合成增加，並減少降解，進而達到情緒調節的作用。
  1. 其他作用機轉
　　針對經前不悅症的研究發現，賀爾蒙的使用（口服避孕藥levonorgestrel 90 mcg/ethinyl estradiol 20 mcg和drospirenone 3mcg/ethinyl estradiol 20 mcg)）跟SSRIs/SNRIs能產生類似的效果，這說明突觸間的傳遞不是唯一的作用機轉，神經調節和擴散作用可能才是導致經前不悅症能夠對SSRIs/SNRIs快速反應的主因。
＜比較各時期使用SSRIs/SNRIs藥物的差異＞
  1. 黃體期給藥 Luteal Phase Dosing
    1. 通常使用SSRIs治療憂鬱症需要持續3-6周後才能看到臨床效果；但部份研究發現，經前不悅症的患者使用2-3天就能看到反應。
    2. 黃體期不論使用SSRIs或SNRI均可改善經前不悅症；此外，持續使用和僅於黃體期使用效果並無差異。
  2. 症狀期給藥 Symptom-Onset Dosing
    1. 部分研究發現經前不悅症患者僅在症狀期使用Escitalopram、Fluoxetine、或Paroxetine CR與黃體期或持續使用一樣有效。
＜治療建議＞
  1. 如果只是單純的月經症候群（Premenstrual Syndrome，PMS），且先前接受黃體期治療有效的患者，可考慮在症狀發作期才給藥。
  2. 伴隨有(輕微,原文為subsyndromal)情緒或焦慮症狀的婦女（經前不悅症，premenstrual dysphoric disorder，PMDD/PMD）則是建議持續給藥可能較有幫助。
  3. 若正在使用SSRIs/SNRIs治療且在月經周期伴隨有惡化症狀（月經前憂鬱症狀加重，Premenstural Exacerbation，PME）的婦女，可在黃體期增加藥物的劑量。
參考資料
Luteal Phase and Symptom-Onset Dosing of SSRIs/SNRIs in the Treatment of Premenstrual Dysphoria: Clinical Evidence and Rationale .CNS Drugs (2013) 27:583–589

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