復發可能會生發生在那些時間點？
大約有 20-30% 的患者在結束治療後 3 或 4 個月內經歷較早的復發。其他患者會有持續且穩定的療效，可能數年或更長時間不會復發。大多數患者處於中間狀態，復發可能在成功治療結束後的 3 至 24 個月之間發生。
那些因素與早期復發有關？
持續的重大生活壓力、婚姻或工作衝突。共病人格障礙或酒精、物質濫用，都是早期復發的潛在因素。
降低復發的方法
應該在療程結束前開始針對共病或是壓力源做處理。例如，儘早開始加入酒精減量計畫，減少飲酒量。有關係議題的情況下下，應考慮在 rTMS 治療結束前開始家庭或婚姻治療。周伯翰醫師則會在TMS治療改善狀況後，轉介一些有創傷經驗的診友，接續來做創傷治療，減少後續創傷被觸發導致憂鬱。也讓李醫師學習到關於TMS與心理治療合作的一種可能性。
維持治療包含藥物治療、心理治療、後續rTMS 維持治療。
藥物治療
在對藥物有反應的憂鬱症診友，已經有大量研究證實，使用憂鬱症藥物預防復發的效果。少有系統性研究rTMS 治療期間和之後重新開始或繼續使用憂鬱症藥物是否會降低後續復發率。
難治療血管性憂鬱症的患者接受了 rTMS治療。rTMS 療程結束後，患者每天接受 20 mg citalopram。33 名患者中有 13 名對 rTMS 有反應，隨後接受了 9 週的藥物治療。在這 9 週期間，4
人復發，9 人維持治療的效果。
在繼續使用憂鬱症藥物治療下仍然復發的患者，在後續維持期間應考慮添加鋰鹽。
讀到這段時候，會考慮躁鬱症體質(雙向情感障礙)的可能性。現在有時候對於憂鬱症反應很奇怪的患者，李醫師會比較積極考量請這些患者去接受NIRs評估。其中超過一半以上的患者，檢測起來都有躁鬱症體質，也協助李醫師調整藥物治療的方向。
心理治療/心理諮商
認知行為治療(CBT)的治療反應與憂鬱症藥物治療相似，但 CBT 在預防復發方面，憂鬱症復發率較低。眼動減敏與歷程更新(EMDR)也有相似的預防憂鬱症復發的效果。
急性憂鬱症恢復後，CBT 與憂鬱症藥物聯合使用，效果優於單獨使用憂鬱症藥物藥物預防復發。EMDR與抗憂鬱藥物的結合可能特別適用於那些有童年逆境經驗(ACEs)或創傷歷史的憂鬱症患者。壓力、創傷記憶和童年逆境經驗與憂鬱症的發生和發展成反覆憂鬱症有關。
MBCT（正念認知治療）研究發現，有復發性憂鬱症史（三次或更多發作）的人的復發率降低。另一項研究中，當減少憂鬱症藥物時，MBCT 的治療後復發預防效果與繼續維持憂鬱症藥物治療一樣有效。
維持性 rTMS 治療
最常報告的維持模式是每週或每兩週，接受一次rTMS 治療，通常隨著時間逐漸減少治療頻率。這種模式模仿維持性電痙攣治療(ECT )的模式。
標準維持(standard maintenance)
用於維持的 rTMS 的第一份報告出現在 2002 年，描述了一位在每週或每週兩次 rTMS 的 4 個月期間保持一定程度健康的患者
281 名接受憂鬱症藥物藥物治療達到緩解的患者被隨機分配接受 rTMS、藥物或聯合治療。治療包括在前 3 個月每月進行 10 次治療，之後每月進行 5 次治療。
發現rTMS 或聯合治療相較單獨使用憂鬱症藥物藥物有顯著幫助。僅接受 rTMS 組的復發率為 24.2%，聯合治療組為 15.9%，而僅接受藥物組為 44.4%。
在台灣常見的維持治療建議：每週改為二至三次，再逐漸減為每週一次，之後可能兩週一次，甚至一個月一次。也要注意每月一次的單次治療是否足以維持效果。
間歇性治療
針對性每個人憂鬱症特色而定制的策略。例如，如果發現在 rTMS 後 6 個月定期復發，那麼在治療後 5 個月開始維持治療並持續數月可能是一種有用的方法。類似的短期維持治療可以大約每 6 個月使用一次。或當發現有早期復發跡象時，可以即時重新參與較短時間的維持治療課程。這種策略可能不適合於快速惡化的患者。
重複 rTMS 治療
在憂鬱症復發再接受治療的研究發現，大多數患者在第二次或後續治療時會一樣地對治療有反應。
參考資料：
1.
rTMS Treatment
for Depression: A Practical Guide Second
Edition Chapter 13
2.
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Hofmann, A. (2018). Comparison of Eye Movement Desensitization Reprocessing and
Cognitive Behavioral Therapy as Adjunctive Treatments for Recurrent Depression:
The European Depression EMDR Network (EDEN) Randomized Controlled Trial. Frontiers
in psychology, 9,
74. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2018.00074
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