Esketamine輔助治療：難治型憂鬱症診友心中的雙重束縛

3/31/2026 , ,

目錄

1. 引言：多重心智的本質

多重心智（Multiplicity of Mind）是人類心理的一種自然且普遍的特徵——我們的心智由許多不同的感受狀態所組成，有時被稱為「部分」（parts）或「自我狀態」（self-states）（Elliott & Greenberg, 1997）。

💡 日常表現舉例：

我們都有過這樣的經驗：

  • 「我既渴望與某人親近，又同時想要保持距離。」
  • 「我愛這個人，但同時也恨他。」
  • 「我想改變，但又抗拒改變。」

這些內在衝突不是問題——它們是人類經驗的基本特徵。

為什麼這在治療中重要？

當我們能夠：

  1. 識別這些不同的部分
  2. 驗證它們存在的正當性
  3. 理解它們的功能和目的

我們就能幫助個案：

  • 從糾結中獲得抽離
  • 培養對自我的慈悲
  • 發現更整合的生活方式

2. 理論基礎：多重心智與部分工作

歷史脈絡

多重心智的概念在心理治療中有深遠的歷史：

理論取向 關鍵人物 概念術語
精神分析 Freud 本我／自我／超我
分析心理學 Jung 人格面具／陰影
完形治療 Perls 優勢者／劣勢者
溝通分析 Berne 父母／成人／兒童
內在家庭系統 Schwartz & Sweezy, 2019 管理者／流放者／消防員
情緒焦點治療 Greenberg & Goldman, 2015 自我批評／自我體驗

核心假設

1. 每個部分都有其正向意圖

即使那些看似「破壞性」或「有害」的部分，其原始動機都是為了保護或幫助個體。理解這一點是部分工作的基石（Kellogg & Garcia Torres, 2021）。

2. 部分源於創傷與適應

當我們經歷創傷或困難時，心智會「分裂」出不同的部分來應對。這些部分可能：

  • 承載痛苦記憶
  • 發展保護策略
  • 維持某種功能

3. 整合是可能的

透過治療工作，這些分裂的部分可以被理解、被接納、被整合。

神經科學視角

現代神經科學支持多重心智的概念：

  • 大腦的不同區域可能同時激活不同的動機系統
  • 情感與理性系統可能產生衝突
  • 記憶以分散的方式儲存，可能與不同的自我狀態相關

值得注意的是，近年研究顯示，解離性藥物（如 esketamine）可透過 NMDA 受體拮抗機制，促進突觸新生與神經連結修復（Duman et al., 2016），這為部分工作提供了生物層面的支撐基礎。

3. 台灣臨床脈絡：從 PAT 到 SPRAVATO®

台灣法規現況

台灣目前尚未全面開放傳統啟靈藥物（如裸蓋菇素、MDMA）的臨床研究。然而，具有解離性與快速抗憂鬱效果的 Esketamine（SPRAVATO®） 已於 2021 年通過台灣衛生福利部食品藥物管理署（TFDA）核准，適應症為：

  • 難治型憂鬱症（TRD）：曾接受至少兩種足夠劑量抗憂鬱藥物治療，症狀仍未充分改善
  • 伴有急性自殺意念或行為的重度憂鬱症（MDSI）：需快速介入者

💡 臨床關鍵：

研究顯示 esketamine 可在 24 小時內快速減輕自殺意念，並促進腦源性神經營養因子（BDNF）生成，支持突觸重建。

Esketamine 療程中的內在衝突工作

SPRAVATO® 療程（鼻噴投藥 5–10 分鐘，留觀至少 2 小時）創造了一個「半解離」的治療窗口，與傳統 PAT 的啟靈視窗高度相似：

特徵 傳統 PAT Esketamine 療程
意識狀態改變 強烈 中度解離
部分顯現機會 高 中至高
治療師陪同 全程 留觀期全程
整合工作空間 豐富 留觀 2 小時內

在留觀期間，個案常自發浮現內在部分的對話、舊創傷記憶、或衝突性情感——此時正是本文所介紹的內在衝突工作技能最具實效的應用時機。

4. 啟靈與解離性體驗中的多重性放大

特殊效應

啟靈藥物與解離性藥物的共同益處之一，是增強我們對多重性的覺察。在適當的 set and setting 下，這類體驗允許個案以好奇和慈悲的態度檢視不同的部分（Grof, 2019）。

體驗中的部分顯現

在啟靈或解離性體驗中，個案可能會：

  • 更清楚地感知到不同「聲音」或「能量」
  • 以視覺化方式體驗不同的部分
  • 感受到部分之間的對話或衝突
  • 經歷深刻的「自我對話」

治療機會

這種放大的覺察創造了獨特的治療機會：

  1. 更容易識別：部分更鮮明地呈現
  2. 更深入體驗：情感連結更強
  3. 更自然的對話：部分間的溝通更直接

💡 臨床案例情境

個案在 Esketamine 留觀期間看到自己分裂成「受傷的小孩」和「嚴厲的審判者」，兩者在爭吵。在治療師的引導下，她能夠同時看見兩個部分，並理解它們各自的保護意圖。

5. 核心技能準則

本練習聚焦於三項核心技能：

技能一：識別浮現的自我部分

目標：用「部分語言」反映個案表達中的不同聲音。

操作要點：

  1. 傾聽關鍵詞：注意「但是」「同時」「一方面⋯另一方面」等詞彙
  2. 命名部分：為不同的自我狀態給予標籤
  3. 使用「部分」語言：避免「你是⋯」，改用「一個部分的你⋯」
個案表述 治療師的識別
「我想改變但又害怕」 「一個部分想改變，另一個部分害怕」
「我愛他也恨他」 「一個部分愛他，另一個部分有憤怒」
「我知道應該但就是做不到」 「理性部分知道，情感部分有抗拒」

完整識別回應：
「我聽到你的內在有幾個部分正在浮現，一個是害怕的部分，一個是充滿希望的部分。」

技能二：驗證衝突的部分

目標：正常化並驗證內在衝突為人類經驗的自然組成部分。

操作要點：

  1. 正常化：表達這是普遍的人類經驗
  2. 驗證每個部分：不偏袒任何一方
  3. 肯定保護功能：理解每個部分的正向意圖
類型 語句示例
看見 「我看見你了。」
理解 「我理解你為什麼必須這樣做。」
感謝 「我感謝你一直以來試圖保護自己。」
正常化 「很多人在這種情況下都會有類似的感覺。」

完整驗證回應：
「當我們面對未知和無法掌控的事物時，恐懼的部分浮現出來是完全正常的。很多人在進入這個治療前都會有和你一樣的感受。」

技能三：探索部分的功能或經驗

目標：深入了解衝突部分的底層需求、功能或經驗。

操作要點：

  1. 邀請對話：請個案與特定部分「對話」
  2. 探索功能：詢問這個部分的保護目的是什麼
  3. 身體感受：邀請注意部分在身體中的位置和感受
導向 問句示例
功能 「當你問這個害怕的部分它想保護你什麼，你得到什麼印象？」
經驗 「跟這個部分接觸是什麼感覺？」
需求 「這個部分需要什麼才能感到安全？」
身體 「當這個部分出現時，你的身體有什麼感覺？」

完整探索回應：
「讓我們來照顧這個害怕的部分。當你問這個部分它想讓你知道什麼時，你得到什麼回應？」

6. 臨床案例分析

💡 案例一：希望與恐懼的衝突

情境： 個案在進入療程前表達矛盾情緒。

個案： 「我有一部分很想做這個治療來康復，但我現在真的很害怕。」

治療師回應：
「我聽到你的內在有幾個部分正在浮現，一個是害怕的部分，一個是充滿希望的部分。（識別）當我們面對未知和無法掌控的事物時，恐懼的部分浮現出來是完全正常的——很多人在療程前都會有和你完全一樣的感受。（驗證）當你思考這個恐懼的部分正在保護你什麼時，你有什麼印象？（探索）」

分析要點：

  • 清晰識別兩個部分
  • 正常化恐懼的出現
  • 不急於消除恐懼
  • 邀請探索恐懼的功能

💡 案例二：理性與不信任的衝突

情境： 個案在留觀期間感到威脅。

個案： 「我現在感覺好害怕。我知道理性上你在這裡幫助和保護我，但我有這種可怕的恐懼，覺得你真的想殺了我。」

治療師回應：
「我很高興你跟我分享這件事，你正在經歷的這種恐懼聽起來很壓倒性。（先驗證情感強度）我聽到有一個部分想要相信這個過程，另一個部分不信任它。（識別）讓我們來照顧這個害怕的部分——當你問這個害怕的部分它想讓你知道什麼時，你得到什麼回應？（探索）」

分析要點：

  • 先驗證情感強度，再識別部分
  • 不與妄想性內容辯論
  • 使用部分框架創造安全距離
  • 直接邀請與害怕部分對話

💡 案例三：渴望與排斥的衝突

情境： 個案在親密關係中經歷矛盾。

個案： 「我渴望與伴侶更親密，但當這發生時，我內在的一切都對他的觸碰感到排斥。我能看到這對他傷害有多大。」

治療師回應：
「聽起來你有兩個自我部分正在浮現，一個渴望連結，一個害怕連結。（識別）這一定很令人困惑！（驗證困擾）當你問這個部分它害怕什麼時，你得到什麼印象？（探索）」

分析要點：

  • 簡潔識別兩極
  • 驗證衝突帶來的困惑
  • 探索排斥部分背後的恐懼
  • 為進一步的創傷工作做準備

💡 案例四：接受與內疚的衝突

情境： 個案在探索被壓抑的身份認同。

個案： 「我爸爸從不允許我參與表演藝術⋯⋯現在，當我試圖擁抱這部分的自己，我感到內疚——好像這是錯的，這阻止我釋放。」

治療師回應：
「聽到你成長的經歷，很有道理你會有一個部分渴望被接受，另一個部分感覺這樣的接受是被禁止的。（識別）這是孩子為了生存常見的做法，所有人類都是如此！（正常化）當你想像自己是那個小孩，渴望迷失在表演藝術中，但害怕如果這樣做會被拒絕——你覺得他現在需要聽到什麼？（探索，連結到內在小孩）」

分析要點：

  • 連結當前衝突與過去經驗
  • 正常化適應策略
  • 邀請與年輕部分對話
  • 創造重新撫育的機會

7. 實務操作框架

三步驟流程

步驟一：覺察並識別

時機：當個案表達出：

  • 矛盾的陳述
  • 「但是」「同時」「一方面⋯」
  • 情感的快速轉換
  • 自我批評的語言

操作：

  1. 暫停故事內容
  2. 指出矛盾的存在
  3. 用「部分」語言重新框架

步驟二：驗證並正常化

操作：

  1. 表達對每個部分的理解
  2. 正常化衝突的存在
  3. 肯定保護功能

步驟三：邀請探索

操作：

  1. 選擇一個部分深入探索
  2. 邀請直接對話
  3. 注意身體感受
  4. 發現底層需求

📋 會談結構範例

  1. 識別（2–3 分鐘）
    「我聽到⋯一部分⋯另一部分⋯」
  2. 驗證（2–3 分鐘）
    「這很正常⋯很多人⋯我理解⋯」
  3. 探索（10–15 分鐘）
    「讓我們來照顧這個部分⋯」
    「當你問這個部分⋯」
  4. 整合（5 分鐘）
    「這兩個部分可以如何互相支持？」

不同階段的應用

準備階段

  • 識別對治療的矛盾感受
  • 驗證對未知的恐懼
  • 探索阻礙治療的保護部分

藥物作用期（含 Esketamine 留觀期）

  • 支持浮現的部分被看見
  • 幫助調節強烈情感
  • 促進部分間的對話

整合階段

  • 探索體驗中出現的部分
  • 支持新的自我理解
  • 發展與部分持續工作的方法

8. 不同取向的部分工作比較

情緒焦點治療（EFT）

特色：

  • 聚焦於「雙椅工作」
  • 顯化內在對話
  • 情感體驗為核心

在解離性體驗中的應用：

  • 適合在藥物作用期進行
  • 情感強度可能被放大
  • 需要謹慎調節

內在家庭系統（IFS）

特色：

  • 區分「自我」與「部分」
  • 管理者／流放者／消防員的分類
  • 強調部分的保護功能（Schwartz & Sweezy, 2019）

在解離性體驗中的應用：

  • 清晰的理論框架
  • 與 Esketamine 及啟靈體驗高度相容
  • 有助於與體驗中的「聲音」對話

基模治療

特色：

  • 「基模模式」的概念
  • 兒童模式／適應不良的因應模式
  • 強調重新撫育（Arntz & Jacob, 2017）

在解離性體驗中的應用：

  • 有助於理解過去創傷的影響
  • 支持體驗中的童年記憶工作

💡 整合取向建議

無論採用哪種模式，關鍵原則是：

  1. 所有部分都有正向意圖
  2. 防衛源於創傷，是保護而非傷害
  3. 需要為所有部分創造空間

9. 臨床注意事項與禁忌

適應症

部分工作特別適合：

  • 複雜性創傷
  • 內在衝突明顯的個案
  • 自我批評模式
  • 關係困難
  • 難治型憂鬱症（配合 Esketamine 療程）

⚠️ 台灣臨床倫理與法規提醒

依台灣《醫師法》及《精神衛生法》：

  • 解離性藥物治療（含 SPRAVATO®）需在合格精神科醫師監督下進行
  • TFDA 核准適應症以外的用途需取得倫理審查委員會（IRB）批准
  • 心理師執行部分工作需在醫療機構或合法督導下進行
  • 留觀期的心理介入應與處方醫師協調，並記錄於病歷

注意事項

解離性藥物療程中的特殊考量

  1. 情感調節：解離狀態下情感可能被放大
  2. 現實感：部分工作可能進一步改變現實感
  3. 創傷觸發：需謹慎管理揭露速度

禁忌症

需要特別謹慎或避免：

  • 急性精神病狀態
  • 嚴重解離障礙（需要專門訓練）
  • 極度不穩定的個案

安全措施

  1. 建立資源：在深入工作前建立穩定的資源
  2. 調節為先：確保情感能夠被調節
  3. 分段進行：不急於一次處理所有部分
  4. 隨時可終止：個案有能力喊停

10. 督導與自我反思

治療師的自我工作

在進行部分工作前，治療師需要：

  1. 覺察自己的內在部分
  2. 識別可能被觸發的部分
  3. 發展自我調節能力

常見的反移情

個案部分 可能的治療師反應
批判部分 被批評感、防衛
受傷部分 過度照顧、拯救
憤怒部分 恐懼、憤怒
依賴部分 負擔、耗竭

督導問題

  • 我識別到個案的哪些部分？
  • 我對這些部分有什麼反應？
  • 我是否偏袒某個部分？
  • 我自己的哪些部分被觸發？

11. 參考資源

核心文獻

  1. Arntz, A., & Jacob, G. (2017). Schema therapy in practice. Wiley-Blackwell.
  2. Duman, R. S., Aghajanian, G. K., Sanacora, G., & Bhagya, J. H. (2016). Synaptic plasticity and depression: new insights from stress and rapid-acting antidepressants. Nature Medicine, 22(3), 238–249. https://doi.org/10.1038/nm.4050
  3. Elliott, R., & Greenberg, L. S. (1997). Multiple voices in psychotherapy process. Journal of Psychotherapy Integration, 7(3), 195–212.
  4. Goldman, R., & Greenberg, L. (2015). Emotion-focused couples therapy: The dynamics of emotion, love, and power. American Psychological Association.
  5. Grof, S. (2019). Psychology of the future: Lessons from modern consciousness research. SUNY Press.
  6. Kellogg, S. H., & Garcia Torres, A. (2021). Parts work in psychedelic therapy. In D. Nutt & D. Erritzoe (Eds.), Psychedelic psychiatry. Oxford University Press.
  7. Schwartz, R. C., & Sweezy, M. (2019). Internal family systems therapy (2nd ed.). Guilford Press.

相關閱讀：Esketamine 在台灣的應用

  • 李政洋身心診所（2026）。Esketamine（SPRAVATO®）難治型憂鬱症新選擇。取自 https://www.leepsyclinic.com/2026/03/esketamine-spravato.html

進階訓練

  • 內在家庭系統（IFS）認證培訓
  • 情緒焦點治療（EFT）培訓
  • 基模治療培訓
  • 啟靈藥輔助治療專項培訓（MAPS 協議）

結語

內在衝突工作是啟靈藥輔助治療的核心技能之一。無論是傳統 PAT 還是台灣 TFDA 核准的 Esketamine（SPRAVATO®）療程，解離性與意識擴展狀態都獨特地放大了我們對多重心智的覺察，為深入的治療工作創造了機會。

作為治療師，我們的任務是：

  1. 識別浮現的部分
  2. 驗證每個部分的存在 and 功能
  3. 探索部分的需求 and 經驗

透過這種工作，我們支持個案：

  • 發展對自己的慈悲
  • 整合分裂的自我狀態
  • 發現新的生活方式

記住：每個部分都值得被看見、被理解、被接納。

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若您或您的個案正在接受難治型憂鬱症的評估，或希望了解台灣合法的創新治療選項（包含 SPRAVATO® Esketamine 療程），歡迎聯繫：

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台北市松山區三民路 84 號
電話： 02-2762-0086
網站： leepsyclinic.com

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最後更新： 2026 年 3 月

本文內容僅供專業參考，實務操作應遵循台灣《醫師法》《心理師法》《精神衛生法》及相關倫理準則。SPRAVATO® 療程需由合格精神科醫師評估並監督執行。