診友會拿過去吃過的藥單，有時候似乎把精神科的憂鬱症藥物都吃過至少一輪。一般來說在使用過兩種不同憂鬱症藥物，每種藥物都經過足夠的時間( 6-8周)，效果仍不盡理想，會考慮是 ( 藥物 ) 難治型憂鬱症。
許多干擾因素讓藥物打折
在已經認真服藥的情況，共病、鑑別診斷是會不斷重新評估的兩個部分。生理疾病，如甲狀腺功能低下或亢進、血糖不穩定、沒有控制穩定的高血壓到慢性疼痛。精神疾病如焦慮症、酒癮、物質使用障礙、PTSD、ADHD、人格障礙…等，都可能引發或影響憂鬱症的治療。鑑別診斷中雙相情緒障礙症（Bipolar Disorder），常常在一開始的個人病史比較難蒐集，透過家族史、非典型症狀表現、季節性、近紅外光腦光譜儀( NIRs )輔助診斷能提供幫助。
以下進入藥物的部分
麩胺酸系統： NMDA 受體
Esketamine (Spravato)
它對 NMDA 受體的阻斷會引發麩胺酸大量釋放，進而活化另一麩胺酸受體——AMPA 受體。AMPA活化會啟動與兩個與神經可塑性有關的路應「雷帕黴素靶蛋白」和「腦源性神經營養因子」。
特色是作用快速，能在給藥後數小時至24小時內顯著改善憂鬱症狀 (1)，也能預發憂鬱症復發 (2)。2025年1月，FDA核准單獨使用Esketamine，不需要搭配口服藥物來治療難治型憂鬱症
(3)。
Dextromethorphan-Bupropion (Auvelity)
這是兩種老藥的搭配。Dextromethorphan (DXM)常見在感冒藥當中用來止咳，也是一種 NMDA
受體拮抗劑及 Sigma-1 受體激動劑，共同調節麩胺酸信號 。Bupropion原本就是一種憂鬱症藥物，在這邊則是利用它抑制肝臟代謝作用，協助延長(DXM)在血中的濃度。
特色一樣是快速生效，最快在第一周就可以觀察到症狀改善。FDA於2022年核准Auvelity，用於治療成人重度憂鬱症，不是難治型憂鬱症。不過因為同屬於麩胺酸系統，一起放在這裡介紹。
GABA
系統
Zuranolone (Zurzuvae)
Zuranolone
是一種神經活性類固醇，能夠增強大腦抑制性神經傳導物質 GABA 在突觸及突觸外受體上的作用，研究中認為可以調節憂鬱症中失調的神經網路 (5)。不過美國FDA核准的適應症是產後憂鬱症，不是憂鬱症。它獨特之處是療程只需要14天，不用長期服藥。
新型血清素藥物
Gepirone (Exxua)
Gepirone
是老藥 buspirone 的同類藥，作用機轉高度選擇性的 血清素 5-HT1A 受體部分激動劑
。與傳統血清素藥物通過抑制回收，間接提升血清素濃度不同，Gepirone 直接刺激血清素受體。2023年FDA 核准用於治療 MDD ，優勢在於比較不影響性功能與對體重影響較小。
多巴胺藥物老藥新用
Pramipexole
原本是治療巴金森氏症與不寧腿症候群的藥物。研究發現，鬱症與雙極性鬱期都有效。可能特別適用於有喜樂不能、缺少動力者。難治型憂鬱症的研究中，劑量從0.25mg開始，逐漸調整到最多 2.5mg (6)。
難治型憂鬱症--非藥物治療
經顱磁刺激 (TMS)
透過磁場磁場調節大腦皮層與相關的情緒神經網路。FDA核准用於難治型憂鬱症。通常接受重複經顱磁刺激（rTMS），約50%患者症狀改善，超過30%達到緩解。結合心理治療時，反應率可達約66%，緩解率約55%。史丹佛 SAINT™方案（加速iTBS），在難治型憂鬱症患者中有更好的效果(7)。
電痙攣治療（ECT）
研究發現，ECT對難治型憂鬱症的反應率達65.9%。對重度憂鬱症整體的反應率為73%，緩解率為51%(9)。與其他憂鬱症藥物、aripiprazole、ketamine、TMS相比，電痙攣治療可能有最好的效果(10)。
面對難治型憂鬱症，許多診友感到挫折，甚至懷疑自己的不會好了。無論過去嘗試了多少種療法，都不代表失去了康復的可能性。現今醫療技術不斷進步，無論是新型藥物或非藥物治療，都為許多曾經絕望的人重新帶來希望與活力。
與你信任的專業精神科醫師和心理師合作，一起尋找適合自己的療法。每一個人都有自己的復原之路，而這條路上，你值得有人陪伴同行。
參考資料：
1. Bahr, R., Lopez, A., & Rey, J. A. (2019). Intranasal
Esketamine (SpravatoTM) for Use in Treatment-Resistant Depression In
Conjunction With an Oral Antidepressant. P & T : a peer-reviewed
journal for formulary management, 44(6), 340–375.
2. Di
Vincenzo, M., Martiadis, V., Della Rocca, B., Arsenio, E., D'Arpa, A.,
Volpicelli, A., Luciano, M., Sampogna, G., & Fiorillo, A. (2024). Facts and
myths about use of esketamine for treatment-resistant depression: a narrative
clinical review. Frontiers in psychiatry, 15, 1394787. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1394787
3. https://www.jnj.com/media-center/press-releases/spravato-esketamine-approved-in-the-u-s-as-the-first-and-only-monotherapy-for-adults-with-treatment-resistant-depression
4. McCarthy,
B., Bunn, H., Santalucia, M., Wilmouth, C., Muzyk, A., & Smith, C. M.
(2023). Dextromethorphan-bupropion (Auvelity) for the Treatment of Major
Depressive Disorder. Clinical psychopharmacology and neuroscience : the
official scientific journal of the Korean College of Neuropsychopharmacology, 21(4),
609–616. https://doi.org/10.9758/cpn.23.1081
5. Wang, S., Zhang, W., Liu, Z., Zhang, T., Wang, Y., &
Li, W. (2024). Efficacy and safety of
zuranolone in the treatment of major depressive disorder: a
meta-analysis. Frontiers in neuroscience, 17, 1332329. https://doi.org/10.3389/fnins.2023.1332329
6. ramipexole
augmentation for the acute phase of treatment-resistant, unipolar depression: a
placebo-controlled, double-blind, randomised trial in the UK
7. Cole,
E. J., Phillips, A. L., Bentzley, B. S., Stimpson, K. H., Nejad, R., Barmak,
F., Veerapal, C., Khan, N., Cherian, K., Felber, E., Brown, R., Choi, E., King,
S., Pankow, H., Bishop, J. H., Azeez, A., Coetzee, J., Rapier, R., Odenwald,
N., Carreon, D., … Williams, N. R. (2022). Stanford Neuromodulation Therapy
(SNT): A Double-Blind Randomized Controlled Trial. The American journal
of psychiatry, 179(2), 132–141. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2021.20101429
8. Nygren, A., Reutfors,
J., Brandt, L., Bodén, R., Nordenskjöld, A., & Tiger, M. (2023). Response
to electroconvulsive therapy in treatment-resistant depression: nationwide
observational follow-up study. BJPsych Open, 9(2), e35.
doi:10.1192/bjo.2023.5
9. Semple,
D. M., Suveges, S., & Steele, J. D. (2024). Electroconvulsive therapy
response and remission in moderate to severe depressive illness: a decade of
national Scottish data. The British journal of psychiatry : the journal
of mental science, 225(6), 547–555. https://doi.org/10.1192/bjp.2024.126
10. Saelens, J., Gramser,
A., Watzal, V. et al. Relative
effectiveness of antidepressant treatments in treatment-resistant depression: a
systematic review and network meta-analysis of randomized controlled
trials. Neuropsychopharmacol. 50, 913–919 (2025).
https://doi.org/10.1038/s41386-024-02044-5
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