整理 rTMS 的 THREE-D 研究和鼻噴式 esketamine 的 TRANSFORM-2 研究數據二次分析，對比這兩種療法與標準藥物治療（新開立的口服抗憂鬱藥物）。
1. 相較於傳統藥物，這兩種介入性精神病學療法的療效如何？
在針對難治型憂鬱症 (TRD) 的急性治療階段（4 週），rTMS 和鼻噴式 esketamine 均顯著優於更換新的口服抗憂鬱藥物。
| 評估指標 | rTMS vs. 傳統藥物 (新開藥) | Esketamine vs. 傳統藥物 (新開藥) |
|---|---|---|
| 憂鬱症狀減輕 (HDRS) | 顯著優勢 (β= -5.35)* | 顯著優勢 (β= -2.89) |
| 臨床反應率 (Response Rate) | 高 3 倍以上 (OR = 3.41) | 高 2 倍以上 (OR = 2.08) |
💡 備註：
在 HDRS 量表上，症狀減輕的點估計值（β 值）越大，表示療效越好。rTMS 的 β=-5.35 顯著大於 Esketamine 的 β=-2.89，且兩者均優於傳統藥物。
在為期 4 週的急性治療階段，rTMS 和鼻噴式 esketamine 均顯著優於單獨使用新開立的口服抗憂鬱藥物治療：
rTMS 和 Esketamine 均優於傳統藥物：
- 與開始服用新的抗憂鬱藥物相比，rTMS 和 esketamine 在減輕憂鬱症狀嚴重程度（以 HDRS 評分衡量）方面，都顯示出統計學上的顯著優勢。
- rTMS 相對於藥物治療的症狀減輕程度（β: -5.35）的點估計值，大於最小臨床重要差異（Minimal Clinically Important Difference, MCID）的 3 分。
- rTMS 和 esketamine 的憂鬱症狀減輕效果優於藥物治療的結果，與過往的隨機對照試驗結果一致。
rTMS 與 Esketamine 的相對療效：
- rTMS 在症狀減輕方面顯示出數值上更大的改善（HDRS 估計邊際平均差異為 -2.46），但此差異沒有統計顯著性。
- 該研究的信賴區間上限（0.89）低於 MCID 的 3 分，這表明從臨床意義上來說，鼻噴式 esketamine 可能不見得優於 rTMS。
- 總體而言，結果指出 rTMS 的療效可能與 esketamine 相似，甚至可能更優。
- 李醫師記得雄哥提醒，研究通常只是找一部分人，有可能沒有辦法推論到所有人。同樣的，除了臨床數據之外，也要從神經生理機制上來考量，針對每個人的特質做相應的調整。。
2. rTMS 和 esketamine 比較各自的優缺點是什麼？
| 特點 | rTMS (重複經顱磁刺激) | Esketamine (鼻噴式) |
|---|---|---|
| 作用機制 | 透過磁場調節大腦皮質與憂鬱症相關的神經網絡。 | 透過拮抗 NMDA 穀氨酸受體，快速調節神經化學。 |
| 治療頻率 | 每日一次（通常持續 4-6 週）。 | 每週兩次（通常持續 4 週）。 |
| 單次時程 | 現代形式 (如 iTBS) 每次治療約 3 分鐘。 | 每次治療後需要 2 小時的醫療監測。 |
| 必要合併用藥 | 可單獨進行，或與抗憂鬱藥物合併使用。 | 必須與新開立的口服抗憂鬱藥物合併使用。 |
| 主要副作用 | 局部、暫時性（刺激部位疼痛、頭痛）。極低風險引起癲癇發作。 | 全身性、短暫性（解離感、嗜睡、血壓升高）。需注意潛在的長期肝膽/泌尿生殖系統副作用及濫用風險。 |
| FDA 核准 | 2008 年核准 | 2019 年核准 |
3. 何時優先選擇 rTMS？何時優先選擇 esketamine？
臨床決策應綜合考量療效數據、患者偏好、醫療物流和安全因素。
| 臨床考量因素 | 優先選擇 rTMS 的情況 | 優先選擇 Esketamine 的情況 |
|---|---|---|
| 療效考量 | 追求數值上可能更優的症狀減輕效果。 | 對於傳統口服抗憂鬱藥物合併療法有較高接受度的患者。或是TMS效果不佳者，考慮從不同路徑來介入。 |
| 物流/時間 |
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| 副作用/安全 |
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| 治療模式 | 患者傾向於單一治療模式（不需合併新的口服抗憂鬱藥物）。 | 患者需要快速起效，且願意接受與新藥物同時開始的合併治療模式。 |
rTMS 和 esketamine 均是治療難治型憂鬱症的有效選擇，且優於僅使用新的抗憂鬱藥物。在選擇療法時，除了療效數據，應根據患者的臨床特徵、副作用耐受度以及對濫用風險的擔憂，與患者充分討論後，共同做出知情的治療決定。
主要參考文獻：
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Kaster TS, Dai Y, Vila-Rodriguez F, et al. Efficacy of intranasal esketamine versus rTMS for treatment-resistant depression: analysis of individual participant data from two clinical trials. eClinicalMedicine. [cite_start]2025;90:103609. doi:
10.1016/j.eclinm.2025.103609[cite: 23, 24, 56, 57]
