難治型憂鬱症療法比較：TMS經顱磁刺激 vs. Esketamine

12/17/2025 , ,

整理 rTMS 的 THREE-D 研究和鼻噴式 esketamine 的 TRANSFORM-2 研究數據二次分析，對比這兩種療法與標準藥物治療（新開立的口服抗憂鬱藥物）。

1. 相較於傳統藥物，這兩種介入性精神病學療法的療效如何？

在針對難治型憂鬱症 (TRD) 的急性治療階段（4 週），rTMS 和鼻噴式 esketamine 均顯著優於更換新的口服抗憂鬱藥物。

評估指標 rTMS vs. 傳統藥物 (新開藥) Esketamine vs. 傳統藥物 (新開藥)
憂鬱症狀減輕 (HDRS) 顯著優勢 (β= -5.35)* 顯著優勢 (β= -2.89)
臨床反應率 (Response Rate) 高 3 倍以上 (OR = 3.41) 高 2 倍以上 (OR = 2.08)

💡 備註：

在 HDRS 量表上，症狀減輕的點估計值（β 值）越大，表示療效越好。rTMS 的 β=-5.35 顯著大於 Esketamine 的 β=-2.89，且兩者均優於傳統藥物。

在為期 4 週的急性治療階段，rTMS 和鼻噴式 esketamine 均顯著優於單獨使用新開立的口服抗憂鬱藥物治療：

rTMS 和 Esketamine 均優於傳統藥物：

  • 與開始服用新的抗憂鬱藥物相比，rTMS 和 esketamine 在減輕憂鬱症狀嚴重程度（以 HDRS 評分衡量）方面，都顯示出統計學上的顯著優勢。
  • rTMS 相對於藥物治療的症狀減輕程度（β: -5.35）的點估計值，大於最小臨床重要差異（Minimal Clinically Important Difference, MCID）的 3 分。
  • rTMS 和 esketamine 的憂鬱症狀減輕效果優於藥物治療的結果，與過往的隨機對照試驗結果一致。

rTMS 與 Esketamine 的相對療效：

  • rTMS 在症狀減輕方面顯示出數值上更大的改善（HDRS 估計邊際平均差異為 -2.46），但此差異沒有統計顯著性。
  • 該研究的信賴區間上限（0.89）低於 MCID 的 3 分，這表明從臨床意義上來說，鼻噴式 esketamine 可能不見得優於 rTMS。
  • 總體而言，結果指出 rTMS 的療效可能與 esketamine 相似，甚至可能更優。
  • 李醫師記得雄哥提醒，研究通常只是找一部分人，有可能沒有辦法推論到所有人。同樣的，除了臨床數據之外，也要從神經生理機制上來考量，針對每個人的特質做相應的調整。。

2. rTMS 和 esketamine 比較各自的優缺點是什麼？

特點 rTMS (重複經顱磁刺激) Esketamine (鼻噴式)
作用機制 透過磁場調節大腦皮質與憂鬱症相關的神經網絡。 透過拮抗 NMDA 穀氨酸受體，快速調節神經化學。
治療頻率 每日一次（通常持續 4-6 週）。 每週兩次（通常持續 4 週）。
單次時程 現代形式 (如 iTBS) 每次治療約 3 分鐘。 每次治療後需要 2 小時的醫療監測。
必要合併用藥 可單獨進行，或與抗憂鬱藥物合併使用。 必須與新開立的口服抗憂鬱藥物合併使用。
主要副作用 局部、暫時性（刺激部位疼痛、頭痛）。極低風險引起癲癇發作。 全身性、短暫性（解離感、嗜睡、血壓升高）。需注意潛在的長期肝膽/泌尿生殖系統副作用及濫用風險。
FDA 核准 2008 年核准 2019 年核准

3. 何時優先選擇 rTMS？何時優先選擇 esketamine？

臨床決策應綜合考量療效數據、患者偏好、醫療物流和安全因素。

臨床考量因素 優先選擇 rTMS 的情況 優先選擇 Esketamine 的情況
療效考量 追求數值上可能更優的症狀減輕效果。 對於傳統口服抗憂鬱藥物合併療法有較高接受度的患者。或是TMS效果不佳者，考慮從不同路徑來介入。
物流/時間
  1. 患者希望每日進行短時間治療。
  2. 患者或機構無法接受每次治療後長達 2 小時的監測。
  1. 患者或機構傾向於每週兩次治療，而非每日治療。
  2. 醫療機構能夠穩定提供每次 2 小時的嚴格監測。
副作用/安全
  1. 傾向於局部、暫時性副作用（頭痛）的患者。
  2. 具有物質濫用病史或高風險，需要避免潛在濫用藥物的患者。
  1. 患者能夠耐受解離、血壓升高等全身性副作用。
  2. 醫療團隊對患者的精神狀態和生命徵象有信心進行 2 小時的穩定監測。
治療模式 患者傾向於單一治療模式（不需合併新的口服抗憂鬱藥物）。 患者需要快速起效，且願意接受與新藥物同時開始的合併治療模式。

rTMS 和 esketamine 均是治療難治型憂鬱症的有效選擇，且優於僅使用新的抗憂鬱藥物。在選擇療法時，除了療效數據，應根據患者的臨床特徵、副作用耐受度以及對濫用風險的擔憂，與患者充分討論後，共同做出知情的治療決定。

主要參考文獻：

  1. Kaster TS, Dai Y, Vila-Rodriguez F, et al. Efficacy of intranasal esketamine versus rTMS for treatment-resistant depression: analysis of individual participant data from two clinical trials. eClinicalMedicine. [cite_start]2025;90:103609. doi: 10.1016/j.eclinm.2025.103609 [cite: 23, 24, 56, 57]

延伸閱讀：憂鬱症看診指南

延伸閱讀：Esketamine (Spravato) 鼻噴劑治療

延伸閱讀：rTMS 經顱磁刺激治療

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