rTMS治療強迫症維持治療設計指引

rTMS 治療強迫症 (OCD) 維持治療設計指引

基於最新證據的系統化維持治療方案

此指引整合了FDA核准方案、Meta分析與臨床實務建議，為臨床工作者提供完整的rTMS強迫症維持治療設計架構。涵蓋從急性期到長期維持的系統化治療流程，以及個別化調整策略與安全性考量。

急性期治療方案

FDA核准深度TMS方案 (2018)

刺激部位：雙側DMPFC/ACC

參數	數值
頻率	20Hz (高頻)
強度	100% Leg MT
脈衝時間	2秒
間隔時間	20秒
組數	50組
總脈衝數	2000脈衝/次

療程：29次 (每週5天 × 6週)

症狀誘發：每次治療前5分鐘個別化誘發 (VAS 4-7)

療效：38%反應率 (RCT)、58%反應率 (真實世界)

SMA/pre-SMA 低頻方案

刺激部位：輔助運動區/前輔助運動區

參數	數值
頻率	1Hz (低頻)
強度	100-110% MT
總脈衝數	1200-1600脈衝/次
療程次數	10-25次

效果量：g = 0.82 (大效果量)

機轉：調節多個OCD迴路 (感覺運動、認知、情感、額葉邊緣)

雙側DLPFC高頻方案

刺激部位：雙側背外側前額葉皮質

參數	數值
頻率	20Hz (高頻)
強度	80-120% MT
療程次數	20次
總脈衝數	6480-8720脈衝/次

效果量：g = 1.14 (大效果量)

機轉：增強背側與腹側認知迴路活性

右側DLPFC低頻方案

刺激部位：右側背外側前額葉皮質

參數	數值
頻率	1Hz (低頻)
強度	100-110% MT
療程次數	10-30次
總脈衝數	15000-20000脈衝/次

效果量：g = 0.63 (中等效果量)

機轉：降低右側前額葉過度活化

維持期治療設計

急性期

0-6週

每週5次

漸減期第一階段

7-9週

每週2-3次

漸減期第二階段

10-14週

每週1次

漸減期第三階段

15-18週

每2週1次

長期維持期

19週+

每2-4週1次

標準漸減期方案

第1-3週 (每週2-3次) ▼

總次數：6-9次

理由：避免症狀突然反彈，逐步減少頻率

參數：使用與急性期相同的刺激參數

第4-8週 (每週1次) ▼

總次數：4-5次

理由：持續鞏固療效，監測症狀穩定性

監測：每次治療前評估Y-BOCS

第9-12週 (每2週1次) ▼

總次數：2次

理由：進一步延長治療間隔，準備進入長期維持

評估：確認症狀穩定後進入維持期

叢集式維持方案

時程：每3-6週進行4-6次密集療程

模式：連續數天完成療程

優點：

適合遠距離就醫患者
減少往返次數
集中治療便於管理

缺點：

缺乏充分RCT支持
症狀監測較困難

長期維持方案

進入標準：

Y-BOCS下降大於等於25-35%
症狀穩定至少4週

階段	高風險患者	穩定患者
前6個月	每週1次	每2-4週1次
6個月後	每2週1次	每月1次

警告：單純每月1次維持治療證據不足

救援式治療方案

惡化程度	Y-BOCS變化	處理方式
輕度	<5分上升	每週1-2次
中度	5-10分上升	密集療程2-3週 (每週3-5次)
嚴重	>10分上升	重新完整急性期療程

監測頻率：漸減期每2週電話追蹤，維持期每次治療前評估

個別化考量因子

良好預後指標

急性期Y-BOCS下降>50%
較年輕發病年齡
藥物治療失敗次數較少
無顯著治療抵抗性
良好社會支持系統
高治療依從性

→ 可考慮較寬鬆的維持方案

需密集維持指標

急性期反應緩慢或不完全
過去曾在漸減期症狀惡化
高度治療抵抗性 (大於3種藥物失敗)
嚴重共病憂鬱症
多次復發病史
社會功能嚴重受損

→ 需要較密集的維持方案

治療抵抗性定義

定義：至少2種適當治療 (2種藥物或1種藥物+心理治療) 各進行大於等於8週後症狀持續

CBT要求：CBT非必要前提，但建議整合以優化療效

影響：治療抵抗性越高，越需要密集的維持治療方案

評估與監測工具

主要評估工具

Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS)

反應定義：大於等於30% 下降
部分反應：20至30% 下降
緩解：總分 <10分

次要評估工具

CGI-S (臨床整體印象-嚴重度)
CGI-I (臨床整體印象-改善度)
Sheehan Disability Scale
共病症狀評估量表
生活品質評估

監測頻率建議

階段	評估頻率
急性期	每週
漸減期	每次治療前
維持期	每次治療前 + 電話追蹤
長期追蹤	每3-6個月

安全性考量

常見副作用

頭痛 (35-38%)
刺激部位疼痛或不適
顏面肌肉抽動
下顎疼痛
頸部疼痛
頭暈

多數副作用輕微，治療適應後會改善

嚴重風險

癲癇發作 (極罕見, <0.1%)
聽力損失風險

預防措施：

使用大於等於30dB耳塞保護
詳細癲癇病史詢問
監測癲癇危險因子

絕對禁忌症

頭部或附近有金屬植入物 (<30cm)
植入式刺激器裝置
癲癇病史或高癲癇風險
懷孕或哺乳期
顱內高壓

相對禁忌症

嚴重心血管疾病
未控制的高血壓
正在服用降低癲癇閾值藥物
嚴重認知功能障礙
酒精或藥物濫用

臨床建議與最佳實務

標準流程建議

急性期 (20-30次) → 漸減期 (12週) → 長期維持 (6-12個月+)

急性期
每週5次
持續6週

漸減期
逐步減少頻率
持續12週

維持期
每2-4週1次
持續6-12月+

關鍵治療原則

維持期使用與急性期相同的刺激參數
密切監測症狀變化，靈活調整頻率
整合藥物與心理治療以優化療效
考慮患者就醫便利性與治療負擔
高風險個案採用較密集的維持方案

證據缺口

缺乏OCD專門的維持治療大型RCT
最佳維持頻率與持續時間未確立
長期效果 (大於1年) 追蹤數據有限
不同OCD亞型的差異反應未充分探討
多數維持治療證據來自憂鬱症外推

費用效益考量

治療費用：TMS治療費用相對較高，但可避免侵入性手術 (如DBS)

給付範圍：美國Medicare/Medicaid可給付，需符合治療抵抗定義

計費代碼：

CPT 90867 (首次含運動閾值測定)
CPT 90868 (後續療程)
CPT 90869 (每週運動閾值重新測定)

參考文獻

FDA官方文件 ▼

[web:107] FDA. De Novo Classification Request for Brainsway Deep TMS System. 2018.
[web:112] FDA. 510(k) Premarket Notification for OCD Treatment. 2019.

Meta分析與系統性回顧 ▼

[web:11] Zhou, et al. Meta-analysis of repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017.
[web:14] Rehn, et al. A systematic review of rTMS for OCD: Clinical outcomes and neurobiological mechanisms. J Psychiatr Res. 2018.
[web:17] Ma, et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: A meta-analysis. World J Biol Psychiatry. 2019.

維持治療研究 ▼

[web:21] Bation, et al. Maintenance rTMS in depression: A systematic review. Eur Neuropsychopharmacol. 2020.
[web:22] Dell'Osso, et al. Maintenance TMS for treatment-resistant depression. J Affect Disord. 2021.
[web:49] Tendler, et al. Deep TMS maintenance treatment for OCD: A naturalistic study. Brain Stimul. 2022.

臨床指引 ▼

[web:56] APA Practice Guidelines for OCD. American Psychiatric Association. 2020.
[web:82] Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). TMS Guidelines. 2019.
[web:103] World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). TMS Guidelines for OCD. 2021.

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