2022 共識
台灣雙極疾患生物治療建議（急性期／維持期／混合徵候）
Taiwan consensus on biological treatment of bipolar disorder
整理 TSBPN 最新雙極疾患藥物治療共識，聚焦急性躁期、憂鬱期、維持期，以及 DSM-5 混合徵候 的實務處方策略。
如何閱讀（LoE & RG-T）
概念整理本共識由 34 位台灣精神科專科醫師 依循 WFSBP 分級系統與臨床經驗撰寫，評估每一種治療選項的：
- LoE（Level of Evidence）：A（強）、B（有限）、C（低）、D（證據不足）。
- RG-T（Taiwan Recommendation Grade）：1（強烈建議）、2（有限建議）、3（弱建議）、4（目前不建議／證據不足）。
- 同時考量 療效、安全性、病人可接受度、健保核准與台灣實務處方習慣。
臨床決策仍需結合個別病史、合併症、藥物交互作用與病人偏好，本文只做為快速參考地圖。
各階段第一線藥物
RG-T = 1下表整理 RG-T = 1、臨床最常被視為第一線的藥物或組合，方便門診快速對照：
| 治療階段 | 建議第一線選項（RG-T 1） | 典型成人劑量範圍* |
|---|---|---|
| 急性躁期 (Acute mania) |
單一藥物：Lithium、Valproate、Aripiprazole、Quetiapine、Risperidone、Cariprazine 合併：Lithium/Valproate + Quetiapine / Risperidone / Olanzapine、Lithium + Valproate |
Lithium 600–1200 mg/d Valproate 1200–3000 mg/d Aripiprazole 15–30 mg/d |
| 雙極憂鬱期 (Bipolar depression) |
單一：Lurasidone、Quetiapine （Lithium／Valproate／Lamotrigine／Cariprazine／Olanzapine 為次線備選） |
Lurasidone 40–120 mg/d Quetiapine 300–600 mg/d |
| 維持期 (Maintenance) |
單一情緒穩定劑：Lithium、Valproate、Lamotrigine 單一非典型抗精神病：Quetiapine、Aripiprazole（口服 & 長效針劑） |
Lithium：血中濃度 0.6–0.8 mmol/L Lamotrigine 50–200 mg/d |
| 維持期合併 |
Lithium + Valproate Lithium/Valproate + Aripiprazole / Quetiapine / 長效針劑 Risperidone |
依急性期有效劑量維持，視耐受度微調。 |
* 劑量為文獻中常見範圍，實際仍需依體重、血中濃度、肝腎功能與個別反應調整。
急性躁期：何時單一？何時合併？
Manic phase文獻顯示，Valproate 或 Lithium 單藥 若再合併非典型抗精神病藥，反應率可再提升約 20%。 是否選擇合併，可依病程嚴重度、既往治療反應與安全性考量。
第一線單一藥物（LoE A，RG-T 1）
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Lithium
Valproate
Aripiprazole
Quetiapine
Risperidone
Cariprazine
- Lithium／Valproate／Carbamazepine 類情緒穩定劑：經典選項，證據等級 LoE A。
- 非典型抗精神病藥（Aripiprazole、Quetiapine、Risperidone、Cariprazine）： 抑制躁症快速、耐受性佳，成為現代治療主軸。
- Olanzapine、Ziprasidone 雖具 LoE A，但因體重增加、代謝或 QTc 風險，台灣專家將 RG-T 降為 2。
常見合併治療策略
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RG-T 1 的優先合併：
- Lithium 或 Valproate + Quetiapine
- Lithium 或 Valproate + Risperidone
- Lithium 或 Valproate + Olanzapine（注意體重與代謝）
- Lithium 或 Valproate + Aripiprazole
- Lithium + Valproate（證據開放性研究，但實務常用）
ECT 建議保留在：極重度躁症、譫妄型躁症、懷孕且藥物受限，或治療阻抗個案；作為 藥物的增效 而非第一線。
實務上，可從病人以往反應良好的情緒穩定劑出發，再視急性嚴重度加上非典型抗精神病藥； 發作頻繁與功能受損越明顯者，越傾向採合併策略。
雙極憂鬱期：以 Lurasidone / Quetiapine 為中心
Bipolar depression相較躁期，雙極憂鬱期的證據較少，且 抗憂鬱藥單用不建議。本共識將 Lurasidone 與 Quetiapine 視為第一線基石，搭配情緒穩定劑作整體規劃。
第一線單一治療
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- Lurasidone（LoE A，RG-T 1）： 40–120 mg/d，可單用或加在 Lithium／Valproate 上，具良好體重與代謝安全性。
- Quetiapine（LoE A，RG-T 1）： 300–600 mg/d 為標準劑量，為各國指引一致推薦的一線治療。
其他可考慮但等級稍低者： Lithium、Valproate、Lamotrigine、Olanzapine、Cariprazine 等，視個案特性與耐受度選擇。
增效／合併治療與神經調節
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- Adjunctive Lurasidone（加在情緒穩定劑）：LoE A，RG-T 1，適合突破性憂鬱發作或對單一抗精神病藥反應不足者。
- rTMS + 原有治療：LoE C1，RG-T 2，證據尚不一致，但躁轉風險低；可考慮於藥物效果有限時。
- Ketamine + 原有治療：LoE C1，RG-T 3，對治療阻抗憂鬱有快速效果，但長期安全性與侵入性仍須謹慎評估。
- Pramipexole、Venlafaxine、Thyroxine、Topiramate 等增效：證據有限，多為 RG-T 3，需注意躁轉與身體副作用。
重要原則：避免抗憂鬱藥單用，若需使用，務必搭配情緒穩定劑，並密切觀察躁轉與混合徵候。
維持期：優先考量情緒穩定劑與 長效針劑
Maintenance phase雙極疾患具有 高度復發與慢性化 特性，多數病人都需要長期維持治療，以減少再發、縮短不穩定期並保護認知與功能。
目前建議維持期治療長度依：發作次數、症狀嚴重度、家族史與個人風險 彈性調整，多數個案需多年以上治療。
單一維持治療
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- Lithium（LoE A，RG-T 1）：維持期建議血中濃度 0.6–0.8 mmol/L，高於 0.8 可能增加腎功能風險；低於 0.6 則復發風險上升。
- Valproate（LoE A，RG-T 1）：常用濃度 50–100 mg/L，長期須監測體重、代謝與肝功能。
- Lamotrigine（LoE A，RG-T 1）：特別有助預防憂鬱再發，劑量 50–200 mg/d。
- Aripiprazole（口服與 長效針劑）：LoE A，口服與 長效針劑 Aripiprazole 均為 RG-T 1，對預防躁期再發與改善服藥順從性特別有幫助。
- Quetiapine：LoE A，RG-T 1，可兼顧躁、鬱與睡眠，但需注意體重與代謝。
- Olanzapine、長效針劑 Risperidone：LoE A 但因體重增加與高泌乳素，RG-T 2。
- Lurasidone：長期資料 LoE C1，RG-T 2，對維持憂鬱穩定與代謝安全性具潛力。
常見合併與特別情境
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- Lithium + Valproate：LoE B，RG-T 1，適合多次發作或單藥仍不穩定者。
- Lithium + Lamotrigine：LoE B，RG-T 2，可兼顧躁與憂鬱預防。
- Lithium／Valproate + Aripiprazole / Quetiapine / 長效針劑 Risperidone：LoE A，RG-T 1。
- Adjunctive Clozapine：適用於治療阻抗個案，但因代謝與血液學風險，RG-T 3。
- Adjunctive Topiramate：證據有限（LoE D，RG-T 3），但可同時改善體重或部分強迫症狀。
維持期用藥宜以「曾在急性期有效且耐受良好的組合」為主，避免頻繁大幅更換，以降低再發與不順從。
長效針劑 抗精神病藥 對於常忘記吃藥或復發次數多的病人，能大幅降低不順從與再發風險。約 94% 專家同意將 長效針劑 納入維持期單一治療選項。
混合徵候：DSM-5 新定義下的治療策略
Mixed featuresDSM-5 將雙極疾患的 混合徵候 定義為：純躁期（或憂鬱期）中，同時至少出現 3 項相反極性症狀。 混合狀態具 更高自殺風險、更頻繁發作、治療反應較差，但目前仍沒有專門核准藥物。
急性躁期混合徵候
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專家建議可考慮：
- Aripiprazole 單用。
- Cariprazine 單用（對 MADRS 分數較高者憂鬱症狀改善較明顯）。
- Olanzapine（± Lithium / Valproate）。
- Quetiapine + Lithium / Valproate。
- Valproate 單用（主要改善躁症，對憂鬱症狀資料較少）。
整體來說，同時兼具抗躁與抗憂鬱效果的非典型抗精神病藥，在混合徵候中扮演重要角色。
急性憂鬱期混合徵候
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目前證據更少，多數來自 RCT 事後分析。可考慮：
- Cariprazine（改善憂鬱為主，對輕度躁症狀變化有限）。
- Lurasidone（改善憂鬱症狀，對基線輕度躁症狀變化不顯著）。
- Olanzapine（同時改善鬱與躁）。
- Adjunctive Ziprasidone（加在情緒穩定劑上）。
臨床關鍵在於：辨識混合徵候，避免單用抗憂鬱藥，並優先使用兼具抗躁與抗憂鬱的藥物。
混合發作後的維持治療
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基於 DSM-IV 混合發作相關研究，專家建議：
- Quetiapine + Lithium / Valproate。
- Quetiapine 單用 或 Lithium 單用。
- Aripiprazole + Lamotrigine：對預防憂鬱再發特別有幫助。
混合病程常伴隨高自殺風險與頻繁發作，維持期治療應傾向長期且穩定，避免頻繁變換藥物。
抗憂鬱藥與典型抗精神病藥：何時需要特別小心？
Cautions抗憂鬱藥在雙極疾患的角色
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- 約 半數 雙極個案在維持期仍有殘餘憂鬱症狀，但抗憂鬱藥對延長緩解期的效果仍不一致。
- 三環抗憂鬱藥與 SNRI 可能增加躁轉風險；若需使用，務必搭配情緒穩定劑。
- 抗憂鬱藥可能誘發或惡化 混合徵候，特別是在急性憂鬱期。
共識傾向：避免長期維持期持續使用抗憂鬱藥，除非有明確、嚴重且反覆憂鬱發作，且躁轉風險被妥善監測。
典型抗精神病藥在維持期的限制
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- 雖然典型抗精神病藥對急性躁期有效，但長期使用可能導致 錐體外症狀、遲發性不自主運動、神經阻斷惡性症候群。
- 有研究顯示，長期使用可能與腦部灰質體積減少相關。
- 共識指出：約 80% 專家不建議在維持期使用典型抗精神病藥，除非短期過渡或特殊情況。
躁期 / mixed mania – RG-T1 + LOE A
以台灣 RG-T1 與國際 Level A 為核心，適用於躁期及 mixed mania。
急性躁期
mixed mania
成人建議劑量範圍
| 藥物 | 建議劑量 / 濃度（成人） | 重點備註 |
|---|---|---|
|
Lithium 鋰鹽 RG-T1LOE A |
約 600–1,800 mg/日分 2–3 次， 急性躁期血中濃度 0.8–1.2 mEq/L；穩定後可降至 0.6–1.0 mEq/L | 維持治療黃金標準之一；對預防躁期與自殺風險有明確證據。 |
|
Valproate / Divalproex 丙戊酸 RG-T1LOE A |
約 1,000–2,000 mg/日（20–30 mg/kg/日）， 血中濃度 50–100(125) μg/mL | 對躁期與 mixed mania 特別有效；快速 loading 可加速起效。 |
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Carbamazepine 卡馬西平 RG-T1（維持）LOE A（躁期近 A） |
約 400–1,000(1,600) mg/日， 血中濃度 4–12 μg/mL | 對躁期、mixed 與快速循環較有優勢；需注意酵素誘導及藥物交互作用。 |
|
Quetiapine 奎提平（IR / XR） RG-T1LOE A |
急性躁期約 400–800 mg/日， IR 分 2 次或 XR 一次睡前 | 單藥或合併 Li / VPA 皆有 RCT 支持，可涵蓋躁 / mixed / 維持。 |
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Aripiprazole 阿立哌唑 RG-T1LOE A |
約 15–30 mg/日 QD | 對躁期與 mixed mania 有良好證據，可作為口服一線；亦有 LAI 劑型。 |
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Olanzapine 奧蘭扎平 高推薦層級LOE A |
約 10–20 mg/日 QD | Mania / mixed Level A；體重與代謝負擔較大，台灣 RG-T 常置於 quetiapine / aripiprazole 之後。 |
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Asenapine 阿森那平（舌下） 一線 SGAsLOE A |
約 5–10 mg 舌下 BID | 對急性躁期與 mixed episodes 有固定劑量 RCT；適合伴隨失眠與焦躁之個案。 |
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Ziprasidone 齊拉西酮 一線 SGAsLOE A |
約 40–80 mg BID（需隨餐） | 對 manic / mixed 發作有效；需注意 QT 延長與必須隨餐服用以確保吸收。 |
※ 劑量為成人一般建議範圍，實務須依腎肝功能、共病與血中濃度個別調整。
憂鬱期 – RG-T1／一線 + LOE A
以 bipolar depression 一線證據為主，部分藥物同時具預防憂鬱再發效果。
bipolar depression
急性 + 維持
| 藥物 | 建議劑量 / 濃度 | 重點備註 |
|---|---|---|
|
Quetiapine 奎提平 RG-T1LOE A |
憂鬱期約 300 mg/日 QHS， 部分情況可調至 600 mg/日 | CANMAT / ISBD 一線；對急性憂鬱與再發預防皆有證據，是憂鬱期常見首選。 |
|
Lurasidone 露拉西酮 急性憂鬱一線LOE A |
約 20–120 mg/日 with food， 臨床多在 20–60 mg/日 即有效 | 對 bipolar depression（含部分 mixed features）有堅實 RCT；體重代謝影響較小。 |
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Lithium 鋰鹽 RG-T1（維持）LOE A |
約 600–1,200 mg/日， 以 0.8–1.0 mEq/L 為憂鬱治療血中濃度目標 | 對急性憂鬱的直接效果有限，但在預防憂鬱再發與自殺上極具價值，多作為「基底藥物」。 |
|
Lamotrigine 拉莫三嗪 RG-T1（預防憂鬱）LOE A |
維持期常用 100–200 mg/日， 需緩慢遞增以避免皮疹 | 對急性症狀效果較不明顯，但在預防 depressive relapse 有明確證據；常與 Li / VPA 合併。 |
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Olanzapine + Fluoxetine（OFC） 準一線LOE A |
Olanzapine 5–12 mg + Fluoxetine 20–50 mg QHS | 對 bipolar depression 有快速起效資料；需注意體重、代謝與 SSRI 副作用。 |
※ 憂鬱期使用抗鬱劑時建議搭配 mood stabilizer，並嚴密監測躁轉與混合症狀。
維持期 – RG-T1 單藥與合併方案
以預防躁、鬱再發與保護認知為主的長期規劃。
長期維持
預防躁 / 憂鬱 / 混合再發
| 藥物 / 組合 | 建議維持劑量 / 濃度 | 主要目標與說明 |
|---|---|---|
|
Lithium 鋰鹽（單藥） RG-T1 單藥LOE A |
約 600–1,200 mg/日， 血中濃度 0.6–1.0 mEq/L | 核心維持藥物，兼具預防躁 / 憂鬱與自殺保護；首選考慮之一。 |
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Valproate 丙戊酸（單藥） RG-T1 單藥LOE A |
約 750–2,000 mg/日， 血中濃度 50–100 μg/mL | 對預防躁期與混合發作特別有效；憂鬱預防效果相對較弱。 |
|
Carbamazepine 卡馬西平（單藥） RG-T1 單藥高等證據 |
約 400–800(1,200) mg/日 | 適合躁期主導或快速循環個案；須監測血球、肝功能與交互作用。 |
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Lamotrigine 拉莫三嗪（單藥 / 合併） RG-T1 單藥LOE A（預防憂鬱） |
約 100–200 mg/日 | 主攻預防 depressive relapse；可與 Li / VPA 合併強化抗躁效果。 |
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Li 或 VPA + Quetiapine RG-T1 合併LOE A |
Li / VPA 劑量同上 + Quetiapine 約 300–600 mg/日 | 適合高復發或有混合史個案，兼顧躁與憂鬱預防；須注意體重與代謝。 |
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Lithium + Valproate（Li + VPA） RG-T1 合併 |
Li 多維持 0.6–0.8 mEq/L + VPA 50–100 μg/mL | 高復發風險族群選項；可視個案耐受度調整兩者比例。 |
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Lithium + Carbamazepine（Li + CBZ） RG-T1 合併 |
Li 約 0.6–0.8 mEq/L + CBZ 400–800 mg/日 | 適合躁期 / 混合主導，或疑似快速循環者；需特別監測安全性。 |
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Risperidone LAI（± Li / VPA） RG-T1 合併LOE A |
約 25–50 mg IM q2w | 對預防躁期與混合再發有良好證據；特別適合依從性困難或常自行停藥個案。 |
※ 維持期目標是「最低有效劑量下達到最佳穩定」，需與個案共同討論權衡副作用與長期保護效益。
mixed features（躁／鬱）
以躁期與憂鬱期一線藥物為主，補充在 mixed 族群有 RCT 支持的選項。
mixed mania
mixed depression
| 情境 / 藥物 | 建議劑量範圍 | 重點備註 |
|---|---|---|
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Mixed mania – Valproate RG-T1LOE A |
約 1,000–2,000 mg/日， 血中濃度 50–100(125) μg/mL | 對含混合特徵的躁期特別有效，常作為第一線 mood stabilizer。 |
|
Mixed mania – Carbamazepine RG-T1（維持） |
約 400–1,000 mg/日 | 適用於躁期 / mixed 與快速循環；在 mixed 样態中常與 Li 或 SGAs 合併。 |
| Mixed mania – SGAs（Quetiapine / Olanzapine / Aripiprazole / Asenapine / Ziprasidone） | Quetiapine 400–800 mg/日；Olanzapine 10–20 mg/日；Aripiprazole 15–30 mg/日；Asenapine 5–10 mg BID；Ziprasidone 40–80 mg BID | 各藥皆有 manic + mixed RCT 支持；臨床可視代謝負擔、鎮靜程度與個案偏好選擇。 |
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Mixed depression – Lurasidone LOE A |
約 20–120 mg/日 with food | 在含 mixed features 的 bipolar depression 中具療效；對體重影響較小，適合作為第一線考量。 |
|
Mixed depression – Quetiapine LOE A |
約 300 mg/日 QHS（可至 600 mg/日） | 在 bipolar depression 試驗中包含有輕躁症狀個案，顯示對 mixed depression 亦可有效。 |
| Mixed depression – OFC（Olanzapine + Fluoxetine） | Olanzapine 5–12 mg + Fluoxetine 20–50 mg QHS | 對憂鬱與部分 mixed 症狀有改善；但代謝負擔明顯，須與個案充分討論。 |
| Mixed depression – 其他新一代 SGAs（如 Cariprazine 等） | 例：Cariprazine 3–6 mg/日 | 國際上對 mixed features 有一定證據，但台灣供應與 RG-T 等級需再確認原始指引。 |
※ mixed features 治療原則：優先選擇具抗躁效應的情緒穩定劑與 SGAs，避免單用抗鬱劑；憂鬱成分明顯時再視情況加上針對憂鬱期的一線藥物。
