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英國精神藥理協會：躁鬱症藥物治療

9/03/2016 , , , , ,

英國精神藥理協會：躁鬱症藥物治療

文/蔡蔡藥師

急性躁症發作：短期治療為主

  • 過去未接受長期藥物治療的躁鬱症患者
    • 建議用藥：多巴胺拮抗劑/部分作用劑（Haloperidol、Olanzapine、Risperidone、Quetiapine）
    • 替代藥物：Valproate、Aripiprazole、Carbamazepine、鋰鹽
    • 注射用藥：多巴胺拮抗劑/部分作用劑、BZD類藥物
    • 非精神病躁症或輕躁症可參考上述治療
    • 輔助睡眠可選擇BZD類藥物
    • 抗憂鬱藥物應先停藥
    • 急性期治療緩解後應考慮長期藥物治療
  • 已接受長期治療且急性躁症發作的患者
    • 若現行治療無法有效控制症狀，應提高多巴胺拮抗劑/部分作用劑、或Valproate的治療劑量至最高可接受範圍。
    • 鋰鹽需監測血中濃度，建議為0.6–0.8 mmol/L，0.8–1.0 mmol/L雖然有更佳的治療效果，但長期治療時風險較高；另外，可加入多巴胺拮抗劑/部分作用劑、或Valproate治療。
    • 此外，也需考慮是否有副作用和服藥順從性不佳的問題。
  • 第一線藥物效果不佳或症狀較嚴重者治療方式
    • 合併治療：鋰鹽/Valproate＋多巴胺拮抗劑/部分作用劑
    • Clozapine：針對難治型病症可考慮使用。
    • 電療：適用於特別嚴重、出現抗藥性的患者、或病況嚴重的孕婦。
  • 躁症或輕躁症混合發作（躁症/輕躁症與鬱症快速轉變）
    • 治療方式比照躁症發作。
  • 評估是否為藥物濫用引起的躁症或輕躁症
    • 評估戒癮的必要性。
  • 短期治療結束
    • 短期治療結束後需開始長期治療以預防復發，急性期治療在症狀完全緩解後需要四周以上的時間減量（三個月內通常就會緩解），但情緒較穩定則需六個月以上的時間。此外，鎮靜安眠藥在症狀改善後應盡早停藥。

急性鬱症發作

  • 過去未接受長期藥物治療的躁鬱症患者
    • 情緒調節劑：Quetiapine、Lurasidone、Olanzapine
    • 對過去有躁症病史者，抗憂鬱藥物建議合併情緒調節劑（如多巴胺拮抗劑、鋰鹽、Valproate）使用。
    • 使用Lamotrigine搭配預防躁症復發的藥物。
    • 電療：通常用於高自殺風險、出現耐藥性、精神疾病、病情嚴重的孕婦、或危及生命的患者。
    • 在憂鬱症狀較不嚴重的情況下，可考慮鋰鹽作為長期治療的前導治療。
    • 心理治療：加入以家庭為重心的認知行為療法或人際取向心理治療與社會節律療法以縮短急性發作時間。
註：人際關係與社會節律療法（Interpersonal rhythm therapy）
此治療模式為強調躁鬱症惡化與復發的三大原因為不遵守醫囑服藥、晝夜節律的破壞、和心理社會壓力，其治療重點為穩定病患的人際社會節奏。
  • 已接受長期治療且急性鬱症發作的患者
    • 確認現行治療劑量或藥物血漿濃度是否足以預防躁症發作（鋰鹽、Valproate、多巴胺拮抗劑/部分作用劑）。
    • 緩解患者壓力。
    • 進一步治療（詳見藥物抗性）。
  • 鬱期藥物選擇
    • 治療鬱症有情緒不穩或轉換成躁症的風險，尤其是使用單一抗憂鬱鬱藥物治療。此外，雙效的單胺再回收抑制劑（Venlafaxine、Duloxetine、Amitriptyline、Imipramine）的風險又高於單一作用的藥物如SSRI。
    • 若使用單一抗憂鬱藥物治療第二型躁鬱症（bipolar II disorder），藥量的增加應循序漸進，且隨時注意是否出現輕躁症混合型或躁動的跡象。
  • 減量或停藥
    • 在症狀緩解後持續服藥至少12周後可考慮停藥。
  • 藥物抗性（對於憂鬱治療反應不好的時候）

長期治療

  • 預防發作
    • 一旦出現過嚴重躁症發作即需考慮長期治療。
    • 由於服藥順從性往往不佳，需考慮較廣泛性的治療如加強心理教育、家人的鼓勵與支持，特別是在發病早期即鼓勵患者行為的改變和建立良好的服藥習慣。
    • 基於高復發的風險，患者應接受長期服藥治療。
  • 長期治療藥物
    • 研究指出鋰鹽、Lamotrigine、Quetiapine、Lurasidone可預防憂鬱症的復發。
    • 當早期復發症狀出現或極度焦慮時可短期加入BZD類藥物或多巴胺拮抗劑/部分作用劑。此外，也可考慮高劑量的長期藥物治療。
  • 長期用藥選擇
    • 藥物效力（Efficacy）以4年中反覆住院率做比較：鋰鹽＞Valproate＞Olanzapine＞Lamotrigine＞Quetiapine＞Carbamazepine
    • 鋰鹽：作為單一藥物預防躁症鬱症和混合型復發的效果優於其他藥物，亦有助於降低躁鬱症患者的自殺或自我傷害風險。
      • 建議血中濃度為0.6–0.8 mmol/L，0.8 mmol/L以上會增加腎功能受影響的風險，由其是女性。
      • 建議首年每三個月監測鋰鹽濃度，之後每六個月監測。
    • Carbamazepine：雖然效力不如鋰鹽，但可用於鋰鹽效果不佳或非愉悅性躁症（euphoric mania）的患者。礙於藥物交互作用的問題，可選擇Oxcarbazepine。
  • 對於口服順從性差的病患可考慮長效針劑，包含Fluphenazine、 Haloperidol、Olanzapine、Risperidone、Paliperidone、Aripiprazole。
  • Lamotrigine、Quetiapine單獨使用可用於第二型躁鬱症；而第一型躁鬱症則可合併Lamotrigine和抗躁藥物使用。
註：
第一型躁鬱症（bipolar I disorder）：狂躁＋輕鬱
第二型躁鬱症（bipolar II disorder）：輕躁＋重鬱
  • 若單一治療無效且患者持續處於次閾值憂鬱症或復發的情況下，可考慮長期使用合併藥物治療
    • 躁症：合併兩種躁症藥物如鋰鹽、多巴胺拮抗劑/部分作用劑、Valproate。
    • 鬱症：合併鋰鹽、Lamotrigine、Quetiapine、Lurasidone、或Olanzapine。
    • 不建議長期使用抗憂鬱藥物治療。
    • 難治型躁症可考慮使用Clozapine。
    • 維持性電療可用於對口服治療效果不佳但急性期使用電療有效的患者。
    • 心理治療對於次閾值症狀做處理。
  • 急速循環型（rapid cycling）治療
    • 定義為患者一年中有四次或以上的抑鬱或躁狂發作，需注意是否為甲狀腺功能低下或物質濫用所造成。此外，抗憂鬱藥物也可能會造成急速循環型，可考慮減量或停用。急速循環型沒有具體的治療方式，目前傾向於中止無效的治療，以避免不必要的多重用藥。
  • 停藥（停止長期維持治療）
    • 即便在症狀緩解後數年，都仍舊存在復發風險，所以停藥前需先評估風險利弊。
    • 停藥需耗時至少四週，且冒然停用鋰鹽會增加早期復發的風險。
    • 停藥後仍需持續密切監控並隨時留意任何復發的跡象。
  • 心理治療
    • 心理治療（以家庭為中心的治療、認知行為療法、人際關係與社會節律療法）可提高照護質量並減低次閾值症狀和復發風險。

酒精成癮患者治療

  • 藥物選擇：Naltrexone/Nalmefene → Acamprosate → Disulfiram（按使用順序排列）

躁鬱症合併邊緣人格治療

  • 在雙極性（藥物治療為主）與邊緣人格（心理治療為主）間取得平衡，避免治療偏向某一方。
  • 邊緣人格目前用藥的依據有限，但可從穩定情緒著手。藥物可選擇Lamotrigine、Lithium、Olanzapine、Risperidone、Aripiprazole、Quetiapine。

其他共病治療

可參考先前的文章：英國精神藥理協會:注意力不足過動症治療指南和焦慮症治療指南。

特殊情況治療

  • 兒童青少年
    • 躁症
      • 第一線藥物：Aripiprazole，適用於13歲以上的第一型躁鬱症。
      • 部份研究指出Olanzapine、Quetiapine、Risperidone亦可用於青少年。
      • 兒童用藥則可參考英國國家處方集（British National Formulary ，BNF），並密切注意療效副作用和體重的變化。
    • 鬱症
      • 使用抗憂鬱藥物轉換為躁症的風險高於成人。
      • 長期治療需考慮復發的影響包括認知和情緒發展。
  • 年長者
    • 密切注意療效和副作用並適時調低精神調節藥物的劑量。
  • 育齡婦女/懷孕婦女
    • 孕婦礙於精神調節藥物可能引起的新生兒症狀和停藥造成的情緒問題，需審慎評估並衡量利弊得失後才決定治療的方向。
      • 有致畸胎風險的藥物：Valproate、Carbamazepine
      • 低/無致畸風險的藥物：多巴胺拮抗劑/部分作用劑、抗憂鬱藥物、鋰鹽、Lamotrigine (註:鋰鹽在仿單中懷孕等級:D)
    • 產後是躁症或鬱症復發的高風險期，建議採取有效的預防性治療。

補充資料

2023年JAMA回顧文獻提到長期治療包括使用鋰鹽、valproate、lamotrigine等情緒穩定劑。也建議使用如quetiapine, aripiprazole, asenapine, lurasidone, cariprazine等精神調節藥物，但有些藥物與體重增加有關(2)。

雙極性情感障礙鬱期：還有經顱磁刺激(TMS)

2024年的系統性回顧，雙側 rTMS (B-rTMS) 在治療反應方面優於安慰劑(3)。此外，左側深度 TMS (L-dTMS) 和左側間歇性 Theta 爆發刺激 (L-iTBS) 也展現出潛在的療效趨勢。不過作者也提到，樣本量較小，部分結果尚無定論。

2025年的系統性回顧，納入 49 篇研究，涵蓋 1593 位患者(4)。治療反應率約 47%，緩解率約 27%，與在憂鬱症治療效果相當。左側 DLPFC 接受高頻或 iTBS 刺激，以及右側 DLPFC 接受低頻刺激者，療效比較好。病情越嚴重、發病時間越短、療程越長的患者，治療效果也越好。

透過近紅外光腦光譜儀（Near Infrared Spectroscopy, NIRS）找到合適的TMS方式

台南市立安南醫院張俊鴻主任、劉玟君博士與竹北周伯翰醫師團隊個案報告(5)。一位 19 歲女性因雙相型憂鬱症就醫，接受 NIRS 評估。結果顯示左右額葉活性都偏低，在 4 天內進行 10 次治療的雙側高頻 TMS 協定，每次在 DLPFC 左右兩側各3000 發脈衝。治療結束後，憂鬱與焦慮症狀明顯減輕。6 個月後追蹤時，情緒仍維持穩定。

延伸閱讀

加拿大躁鬱症治療指南(CANMET)

參考資料

  1. 1. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 1 –59
  2. 2. Nierenberg, A. A., Agustini, B., Köhler-Forsberg, O., Cusin, C., Katz, D., Sylvia, L. G., ... & Berk, M. (2023). Diagnosis and treatment of bipolar disorder: a review. JAMA, 330(14), 1370-1380.
  3. 3. Kishi, T., Ikuta, T., Sakuma, K., Hatano, M., Matsuda, Y., Kito, S., & Iwata, N. (2024). Repetitive transcranial magnetic stimulation for bipolar depression: a systematic review and pairwise and network meta-analysis. Molecular psychiatry, 29(1), 39–42. https://doi.org/10.1038/s41380-023-02045-8
  4. 4. Ventura, F., Frias, P., Silva, D. R. D., McGirr, A., Cotovio, G., & Oliveira-Maia, A. J. (2025). Efficacy, effectiveness and safety of transcranial magnetic stimulation for bipolar depression: A systematic review and meta-analysis. medRxiv, 2025-03.
  5. 5. Chang, C. H., Liu, W. C., & Chou, P. H. (2025). Near-infrared spectroscopy–guided personalized repetitive transcranial magnetic stimulation for bipolar depression: a case report. Frontiers in Psychiatry, 15, 1514153.

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