原文：The use of antidepressants for bipolar disorder - a controversy between science and clinical practice
作者：Lars Vedel Kessing（Copenhagen Affective Disorder Research Center, University of Copenhagen）
🧩爭議在哪裡？
作者要凸顯的核心落差：科學研究對「雙相憂鬱期使用抗憂鬱劑」的效果證據不強， 但在臨床現場卻使用率很高（含合併焦慮/強迫等共病可能也推升處方）。
為什麼雙相「憂鬱期」特別棘手？
- 憂鬱發作常見、占疾病時間比例更高
- 社會心理功能與認知功能受損更明顯
- 自殺風險更突出
- 治療策略更複雜（效果、躁轉、維持期策略都要一起考量）
🧪科學證據：急性雙相憂鬱期，抗憂鬱劑的「效果大小」與研究品質
作者引用 Lancet Psychiatry 2023 的系統性回顧/網絡統合分析（涵蓋 101 個 RCT、68 種藥物）指出： 抗憂鬱劑看似「可能有效」但整體研究多為小型試驗、信心度不高，且相較部分抗精神病藥物，躁轉風險訊號更需要被納入決策。
Table 1（以 placebo 對照的標準化平均差 SMD；作者文內轉引）
| 抗憂鬱劑 | RCT/人數 | SMD（95% CI） | 視覺化（SMD） |
|---|---|---|---|
| Venlafaxine | 3 / 157 | 0.47（0.11–0.83） | |
| Sertraline | 2 / 103 | 0.43（−0.06–0.93） | |
| Imipramine | 3 / 141 | 0.30（−0.03–0.63） | |
| Paroxetine | 4 / 189 | 0.18（−0.06–0.42） | |
| Bupropion | 3 / 78 | 0.17（−0.35–0.69） | |
| Citalopram | 3 / 71 | 0.08（−0.32–0.48） | |
| Agomelatine | 1 / 168 | −0.02（−0.30–0.34） | |
| Moclobemide | 1 / 81 | −0.04（−0.57–0.49） |
作者也提醒：不少 RCT 是「陰性試驗」
- 以 citalopram 併用情緒穩定治療的一個較大 RCT 為例：急性與維持期都未見明顯臨床效益，且維持期在快速循環族群可能使躁症狀更糟（作者文內引用）。
- 近年的統合分析也常見「效果小」：例如作者提及有 meta-analysis 估計 NNT 約 9、SMD 約 −0.20（adjunctive antidepressants vs placebo）。
⚡躁轉（mania/hypomania switch）風險：怎麼看？
- 2010 綜述：平均躁轉風險約 12.5%（使用抗憂鬱劑） vs 7.5%（未使用）。
- 2025 網絡統合分析：整體看來「沒有任何單一抗憂鬱劑」相較 placebo 顯著提高躁轉風險；但 venlafaxine 的風險估計最高、且在個別研究中較一致出現訊號（作者文內引用）。
- 作者提醒：RCT 往往排除「先前已對抗憂鬱劑反應良好且耐受者」，使得結果外推到臨床時需要謹慎。
哪些人更需要提高警覺？（作者彙整的可能預測因子）
- 雙相 I 型（相較 II 型）
- 憂鬱期合併混合特徵/輕躁症狀（例如細微的精神運動加速、語速壓迫、思緒奔逸）
- TCA（三環抗憂鬱劑）相較 SSRI 風險更高的訊號
- 快速循環（rapid cycling）
- 物質使用史（尤其刺激物）
📌指南怎麼說：CANMAT / ISBD（2018）一線選擇
作者引用 2018 CANMAT/ISBD 指南：雙相憂鬱一線藥物包含 quetiapine、lithium、lamotrigine、lurasidone； 不建議常規使用抗憂鬱劑；維持期也不建議以抗憂鬱劑作為主要維持治療。
共病焦慮/強迫：抗憂鬱劑的「另一個臨床理由」
作者提到：雙相情緒障礙合併焦慮疾患終生盛行率可達約 45%，而 SSRI 或 venlafaxine（搭配情緒穩定治療）在某些焦慮疾患仍常被視為一線； 但仍需要先完成「情緒穩定」與風險評估，再決定是否加入。
🧠ECT 在雙相憂鬱：有效，但證據型態與維持策略仍有爭議
- 作者指出：ECT 在雙相憂鬱的效果尚缺乏 RCT；但觀察性研究常見反應率約 65–80%，緩解率約 55–65%。
- 維持效果與認知副作用等議題仍需權衡。
🧭作者整理的臨床建議（重點版）
- 永遠把維持治療一起考量（不是只看當下急性期）。
- 以 lithium 作為基礎治療（特別是雙相 I 型），再依狀況合併：
- — quetiapine（作者強調證據最佳）；或考量心血管/代謝風險時，改用 lurasidone / cariprazine 等替代。
- lamotrigine：當 lithium 或抗精神病藥物不適合時可考慮，但作者提醒「效果小、起效慢」。
- 若憂鬱期出現細微躁性訊號（精神運動加速、語速壓迫、思緒奔逸/競速想法等），作者主張應避免抗憂鬱劑，以免躁轉/快速循環風險。
- 治療抗拒時可考慮 ECT。
- 不要在沒有情緒穩定治療的情況下單用抗憂鬱劑。
- 若仍要加抗憂鬱劑：作者建議多以 SSRI 為主（相對較低躁轉率的概念）。
- 若抗憂鬱劑用於維持期：需密切監測躁/混合症狀。
🧷快速判讀小工具：我「可能」適合加抗憂鬱劑嗎？
這是把作者論點做成的簡化決策提示（非臨床指示）。你可以把它當作「討論框架」。
📚小辭典（臨床溝通用）
- 躁轉（switch）：治療過程中出現躁症/輕躁症。
- 混合特徵（mixed features）：憂鬱與躁性症狀同時存在（常「不明顯」但影響決策）。
- 快速循環（rapid cycling）：一年內多次明顯情緒發作的病程型態（不同定義略有差異）。
- 維持治療（maintenance treatment）：以預防復發/再發為核心的長期策略。
🔗引用與出處
- 原文論文（本頁整理來源）：Dan Med J 2025;72(12):A07250539. doi: 10.61409/A07250539
- 作者文內主要轉引之一：Yildiz et al., Lancet Psychiatry 2023（急性雙相憂鬱的網絡統合分析）
- 指南：CANMAT / ISBD 2018（雙相情緒障礙管理指南）
- 躁轉風險相關綜述/統合分析：作者文內引用 2010、2025 等研究
