雙相情緒障礙症的抗憂鬱劑使用：科學證據 vs 臨床如何結合

12/15/2025 ,
Invited State-of-the-Art Review Dan Med J 2025;72(12):A07250539 doi: 10.61409/A07250539

原文：The use of antidepressants for bipolar disorder - a controversy between science and clinical practice
作者：Lars Vedel Kessing（Copenhagen Affective Disorder Research Center, University of Copenhagen）

抗憂鬱劑在臨床使用很普遍，但 RCT 證據整體偏薄弱 需留意躁轉（switch）與快速循環（rapid cycling）風險 指南一線：quetiapine / lithium / lamotrigine / lurasidone
⚠️ 本頁為研究重點整理（衛教/教學用途），不取代個別醫療評估與治療決策。

🧩爭議在哪裡？

作者要凸顯的核心落差：科學研究對「雙相憂鬱期使用抗憂鬱劑」的效果證據不強， 但在臨床現場卻使用率很高（含合併焦慮/強迫等共病可能也推升處方）。

為什麼雙相「憂鬱期」特別棘手？
  • 憂鬱發作常見、占疾病時間比例更高
  • 社會心理功能與認知功能受損更明顯
  • 自殺風險更突出
  • 治療策略更複雜（效果、躁轉、維持期策略都要一起考量）

🧪科學證據：急性雙相憂鬱期，抗憂鬱劑的「效果大小」與研究品質

作者引用 Lancet Psychiatry 2023 的系統性回顧/網絡統合分析（涵蓋 101 個 RCT、68 種藥物）指出： 抗憂鬱劑看似「可能有效」但整體研究多為小型試驗、信心度不高，且相較部分抗精神病藥物，躁轉風險訊號更需要被納入決策。

Table 1（以 placebo 對照的標準化平均差 SMD；作者文內轉引）
抗憂鬱劑 RCT/人數 SMD（95% CI） 視覺化（SMD）
Venlafaxine3 / 1570.47（0.11–0.83）
Sertraline2 / 1030.43（−0.06–0.93）
Imipramine3 / 1410.30（−0.03–0.63）
Paroxetine4 / 1890.18（−0.06–0.42）
Bupropion3 / 780.17（−0.35–0.69）
Citalopram3 / 710.08（−0.32–0.48）
Agomelatine1 / 168−0.02（−0.30–0.34）
Moclobemide1 / 81−0.04（−0.57–0.49）
讀法提示：SMD 越大代表「相對 placebo 的症狀改善」越多；但表格顯示多數試驗數少、人數少，且 CI 寬，代表不確定性高。
作者也提醒：不少 RCT 是「陰性試驗」
  • 以 citalopram 併用情緒穩定治療的一個較大 RCT 為例：急性與維持期都未見明顯臨床效益，且維持期在快速循環族群可能使躁症狀更糟（作者文內引用）。
  • 近年的統合分析也常見「效果小」：例如作者提及有 meta-analysis 估計 NNT 約 9、SMD 約 −0.20（adjunctive antidepressants vs placebo）。

⚡躁轉（mania/hypomania switch）風險：怎麼看？

  • 2010 綜述：平均躁轉風險約 12.5%（使用抗憂鬱劑） vs 7.5%（未使用）。
  • 2025 網絡統合分析：整體看來「沒有任何單一抗憂鬱劑」相較 placebo 顯著提高躁轉風險；但 venlafaxine 的風險估計最高、且在個別研究中較一致出現訊號（作者文內引用）。
  • 作者提醒：RCT 往往排除「先前已對抗憂鬱劑反應良好且耐受者」，使得結果外推到臨床時需要謹慎。
哪些人更需要提高警覺？（作者彙整的可能預測因子）
  • 雙相 I 型（相較 II 型）
  • 憂鬱期合併混合特徵/輕躁症狀（例如細微的精神運動加速、語速壓迫、思緒奔逸）
  • TCA（三環抗憂鬱劑）相較 SSRI 風險更高的訊號
  • 快速循環（rapid cycling）
  • 物質使用史（尤其刺激物）
臨床直覺化一句話：「越像混合狀態，就越不像抗憂鬱劑的理想情境」（作者以 STEP-BD 等資料強調：許多雙相憂鬱其實帶有不易察覺的躁性成分）。

📌指南怎麼說：CANMAT / ISBD（2018）一線選擇

作者引用 2018 CANMAT/ISBD 指南：雙相憂鬱一線藥物包含 quetiapine、lithium、lamotrigine、lurasidone； 不建議常規使用抗憂鬱劑；維持期也不建議以抗憂鬱劑作為主要維持治療。

一線：quetiapine 一線：lithium 一線：lamotrigine 一線：lurasidone 二線：olanzapine–fluoxetine（作者註：在丹麥不可得）
共病焦慮/強迫：抗憂鬱劑的「另一個臨床理由」

作者提到：雙相情緒障礙合併焦慮疾患終生盛行率可達約 45%，而 SSRI 或 venlafaxine（搭配情緒穩定治療）在某些焦慮疾患仍常被視為一線； 但仍需要先完成「情緒穩定」與風險評估，再決定是否加入。

🧠ECT 在雙相憂鬱：有效，但證據型態與維持策略仍有爭議

  • 作者指出：ECT 在雙相憂鬱的效果尚缺乏 RCT；但觀察性研究常見反應率約 65–80%，緩解率約 55–65%。
  • 維持效果與認知副作用等議題仍需權衡。
直覺化定位：當藥物反應不足或需要更快、確定的反應時，ECT 可能是重要選項，但需納入副作用、復發預防與後續維持計畫。

🧭作者整理的臨床建議（重點版）

  • 永遠把維持治療一起考量（不是只看當下急性期）。
  • 以 lithium 作為基礎治療（特別是雙相 I 型），再依狀況合併：
  • — quetiapine（作者強調證據最佳）；或考量心血管/代謝風險時，改用 lurasidone / cariprazine 等替代。
  • lamotrigine：當 lithium 或抗精神病藥物不適合時可考慮，但作者提醒「效果小、起效慢」。
  • 若憂鬱期出現細微躁性訊號（精神運動加速、語速壓迫、思緒奔逸/競速想法等），作者主張應避免抗憂鬱劑，以免躁轉/快速循環風險。
  • 治療抗拒時可考慮 ECT。
  • 不要在沒有情緒穩定治療的情況下單用抗憂鬱劑。
  • 若仍要加抗憂鬱劑：作者建議多以 SSRI 為主（相對較低躁轉率的概念）。
  • 若抗憂鬱劑用於維持期：需密切監測躁/混合症狀。

🧷快速判讀小工具：我「可能」適合加抗憂鬱劑嗎？

這是把作者論點做成的簡化決策提示（非臨床指示）。你可以把它當作「討論框架」。

請先選擇上方選項，再按「產生討論建議」
提示會以「風險優先」呈現，方便和醫師/團隊討論。

📚小辭典（臨床溝通用）

  • 躁轉（switch）：治療過程中出現躁症/輕躁症。
  • 混合特徵（mixed features）：憂鬱與躁性症狀同時存在（常「不明顯」但影響決策）。
  • 快速循環（rapid cycling）：一年內多次明顯情緒發作的病程型態（不同定義略有差異）。
  • 維持治療（maintenance treatment）：以預防復發/再發為核心的長期策略。

🔗引用與出處

  • 原文論文（本頁整理來源）：Dan Med J 2025;72(12):A07250539. doi: 10.61409/A07250539
  • 作者文內主要轉引之一：Yildiz et al., Lancet Psychiatry 2023（急性雙相憂鬱的網絡統合分析）
  • 指南：CANMAT / ISBD 2018（雙相情緒障礙管理指南）
  • 躁轉風險相關綜述/統合分析：作者文內引用 2010、2025 等研究
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參考文獻

  1. Kessing L (2025). The use of antidepressants for bipolar disorder - a controversy between science and clinical practice. Danish Medical Journal, 1-9. https://doi.org/10.61409/A07250539

延伸閱讀：雙相情緒障礙症完整指南

延伸閱讀：憂鬱症看診指南

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