在難治型憂鬱症的門診，低劑量 K他命（ketamine）靜脈注射，是目前少數能在幾小時內讓憂鬱症狀明顯下降的治療，連自殺意念都可能快速減輕。
問題在於：憂鬱症治療效果通常只維持 3 到 14 天。
2026 年 10 月，台灣振興醫院與台北榮民總醫院團隊在《Psychiatry and Clinical Neurosciences》發表了一篇隨機、雙盲、偽刺激對照試驗。嘗試回答：K他命打完之後，用經顱磁刺激「接力」，能不能把效果延長？
初步答案是：可以延長憂鬱症治療效果一段時間，而且大腦影像顯示了對應的網路變化。
註
在診所是使用 Esketamine 鼻噴劑（SPRAVATO®）。
📑 文章目錄
這個研究是怎麼設計的？
這篇研究的「難治型憂鬱症」（treatment-resistant depression, TRD）包含兩種病人：
- 重鬱症（MDD）：這次發作中，至少兩種抗憂鬱藥物用足劑量、足夠八週，改善不到一半。
- 雙極性憂鬱症（bipolar depression）：至少兩種符合指引的充分治療。例如 quetiapine、lurasidone 單一治療，或一種單一治療併用鋰鹽或丙戊酸之後，仍沒有達到緩解。
研究收了 45 位 18 到 70 歲的病人：平均年齡約 35 到 39 歲，平均病程 9 到 13 年，治療前的 MADRS 憂鬱量表平均約 28 分（落在中重度），超過三分之二曾有自殺企圖。
關鍵設計：這是「豐富化設計」（enriched design）。第一階段先開放式打 K他命，只有對 K他命有反應的人才進入第二階段隨機分派。
所以它問是「K他命有效的人，接下來怎麼把效果保留下來」。
治療流程：兩階段接力
第一階段：K他命誘導期（第 1 到 7 天，開放式）
- 第 1 天與第 3 天，各接受一次低劑量 K他命靜脈注射：0.5 mg/kg，40 分鐘打完。
- 注射後第 2、3、5、7 天以 MADRS 評估（錨定過去 24 小時的症狀）。
- 「有反應」的定義：四個時間點中至少兩個，MADRS 比治療前下降 50% 以上。
- 達標者才隨機分派進第二階段。
第二階段：加速 iTBS 經顱磁刺激（連續 5 天，雙盲）
iTBS（間歇性 Theta 爆發刺激，intermittent theta burst stimulation）是經顱磁刺激的一種方案。參數整理如下：
| 項目 | 內容 |
|---|---|
| 儀器 | Magstim Rapid2，D70 AirFilm 線圈 |
| 目標 | 左側背外側前額葉（DLPFC），傳統「5 公分法」定位 |
| 波形 | 每 200 毫秒一組三連發（50 Hz），即每秒 5 組叢集 |
| 給法 | 每 10 秒給 2 秒，全程 570 秒，每次共 1800 發脈衝 |
| 強度 | 主動運動閾值（AMT，在右手虎口的第一背側骨間肌測量）的 70 到 80% |
| 節奏 | 每天兩次、間隔 50 分鐘，連續 5 天，合計 10 次 |
為什麼一天兩次經顱磁刺激？
因為先前證據顯示一天兩次的療效不劣於一天一次，還能把經顱磁刺激療程壓短。
評估到第 49 天，經顱磁刺激治療結束後 1 個月與 3 個月再各追蹤一次。併用的精神科藥物從隨機前兩週到第 49 天都維持穩定（只有安眠藥允許視需要微調）。
臨床療效：整體先看
主要結果：在整個第二階段、第 7 到 49 天的混合效應模型裡，K他命加 iTBS 經顱磁刺激組的整體 MADRS 分數比偽刺激組低，組別效應達統計顯著（P = 0.020，效果量 0.082）。
白話說：同樣都打 K他命，之後有接受iTBS 經顱磁刺激，七週內的平均憂鬱改善程度比較好。
緩解率（MADRS 10 分以下）：
- 第 15 天：iTBS 經顱磁刺激組 87%，偽刺激組 50%
- 第 29 天：iTBS 經顱磁刺激組 81%，偽刺激組 46%
兩個時間點都達統計顯著，但要說明：這是事後的探索性比較。
白話來說：不在原本的研究計畫中，而是事後在數據裡挖掘有趣的線索。
這項研究就像在測試治療的「保固期」：
表面看來：有做經顱磁刺激的人，療效有看到這個變好的趨勢，但還差臨門一腳。
安慰劑組，療效消失、症狀再度掉下去的風險，是接受 iTBS 經顱磁刺激組的 4.18 倍。
第一個發現：治療第一週，就是決定要不要「接力」的黃金訊號
第一週有起色的人，值得接力做經顱磁刺激鞏固效果；如果第一週完全沒感覺，就不必勉強做。
第二個發現：K 他命是撲滅開頭的火勢。
第二階段接力（iTBS經顱磁刺激）：到治療結束後的第 1 個月甚至第 3 個月，大家的想不開念頭保持在只有治療前五分之一到四分之一。
重鬱症組：方向一致，證據還太薄
重鬱症病人兩組合計 21 位。iTBS 經顱磁刺激的改善幅度在數值上較好：第 15 天 MADRS 變化中位數是 -1.0 分對上偽刺激的 +3.5 分，P = 0.061；第 7 到 49 天的時間標準化曲線下面積 -2.7 對 +3.6（P = 0.073）。
都是「差一點」的趨勢，未達統計顯著。方向對，但 21 人的樣本只能當參考訊號。
雙極性憂鬱組：第 29 天顯著
雙極性憂鬱病人兩組合計 17 位。iTBS 經顱磁刺激組第 29 天 MADRS 變化 -1.5 分，偽刺激組 +2.0 分（P = 0.030），達統計顯著；其他時間點則不明顯。
研究者的立場寫得很誠實：這些分組分析都是探索性質、人數少，不該解讀成「雙極性憂鬱效果比重鬱症好」，只能說兩種診斷裡方向都朝 iTBS 經顱磁刺激有利。
2024 年《JAMA Psychiatry》就有一篇加速 iTBS 經顱磁刺激治療難治型雙極性憂鬱的隨機試驗得到正面結果，而 K他命在雙極性憂鬱的快速效果也有系統性回顧支持。這兩塊拼圖，讓「雙極性難治型憂鬱」的治療更豐富。
大腦裡發生了什麼事？
K他命：打開可塑性的時間窗
說明 K他命是怎麼在大腦裡運作的，可以想像成開車：
大腦裡有一組專門「踩煞車」的神經細胞（抑制性神經元）。
K他命進入大腦後，把這些煞車上的開關關掉，暫時鬆開煞車。
負責「踩油門」的神經傳導物質（麩胺酸）就會湧出訊號，接著催油門（活化 AMPA 受器），大腦啟動神經網路翻新。
打完 K他命後的頭幾天，大腦就像剛鋪好的「濕水泥」，彈性極大、最好重新塑形；但相對地，只要沒好好維護，也很容易一腳就踩回原本凹陷的舊痕跡。
安排 iTBS（重複經顱磁刺激）接力：趁著黃金修復期，趕緊用密集的磁刺激，對準掌管正向情緒與理性的「左前額葉」反覆加壓、修路，把健康神經線路壓平、鋪實，讓好的改變固定下來。
在腦科學，先用藥物提升大腦可塑性，再用磁刺激強化，稱為「後設可塑性」（Metaplasticity）。
影像證據：丘腦連線上調、紋狀體與預設網路鬆開
研究讓 15 位患者做兩次腦部磁振造影（fMRI）掃描。一次在打 K他命之前，另一次在 iTBS 經顱磁刺激療程結束之後。
對比只接受安慰劑的對照組，接受 iTBS 經顱磁刺激治療的患者，大腦網絡出現了「一升一降」的重整方向：
「對外行動力」的線路被調高（丘腦上調）：
大腦的總轉運站（丘腦）跟負責「規劃、付諸行動」的幾個關鍵區域，彼此間的通訊變強。代表大腦開始把注意力從內在的無力感，重新轉移到「動起來、做事」的軌道上。
「內耗」的線路調低（紋狀體與 DMN 鬆綁）：
大腦專門在放空、自我檢討時啟動的「內設模式網路」（DMN），這是憂鬱症患者鑽牛角尖、重播痛苦往事（反芻思考）的溫床。
患者不再被自己的思緒綁架，心情鬆綁、動力也跟著回來。
到底有多少是K他命的貢獻？有多少是經顱磁刺激的功勞？這篇還沒有辦法回答。
安全性、不良反應與劑量調整
K他命端
45 位中 5 位、大約一成一，沒有完成打針階段，原因是受不了K他命副作用，或是K他命藥效反應不夠好。
收案時排除了控制不良的高血壓、冠心病、心衰竭、癲癇、中風與嚴重頭部外傷病史者。一般指引也建議注射過程中監測血壓心跳，因為短暫的血壓上升、解離感與頭暈是常見的急性反應。
iTBS 經顱磁刺激端：頭皮痛是正常的，劑量可以調
常見的困擾是經顱磁刺激機器敲打頭皮時帶來的「痠痛感」和後續的頭痛。
應變機制：原本預計要打到標準強度（AMT 70～80%），但如果患者痛到受不了，醫師可以直接把強度降到 50～60%。
能持續做完比較重要。
這個研究沒告訴我們的事
- 這是二期試驗，38 人是小樣本，部分結果（特別是腦影像）只能當假說。
- 豐富化設計會膨脹緩解率——只有 K他命有反應的人才被留下來，這些數字不能直接套到所有難治型憂鬱症病人身上。K他命沒反應的人，這篇完全沒有答案。
- 誘導期只有一週、兩次注射，比臨床常見的二到四週、四到八次的療程短；它測的是「鞏固」，不是完整誘導療程之後的成績。
如果你正在考慮：兩個實際問題
- 誰適合？ 以這篇的邏輯，Esketamine 鼻噴劑有早期反應的病人值得考慮 iTBS 鞏固；沒反應的病人，可以跟醫師討論其他選項。
- 下一步？ 把這篇研究帶去門診討論，問的問題可以是：「我適不合適評估 K他命？診所是使用Esketamine 鼻噴劑，有沒有計畫接 rTMS 或 iTBS 經顱磁刺激鞏固？」藥物與心理治療仍然是基礎，腦刺激是接力棒。
結語
K他命給了難治型憂鬱症一個很快有效的選項，左前額葉的 iTBS 經顱磁刺激有機會持續療效一段時間，大腦影像也暗示了神經網路重整。「快速」與「持久」可以兼顧。
期待每一位還在等雨停的診友，能等到屬於自己的那套陽光。
求助資源
若您或身邊的人有自殺意念，可撥打安心專線 1925（24 小時免付費），或生命線 1995。
參考資料
- Su TP, Huang MH, Chang WC, et al. Intermittent theta burst stimulation to extend early ketamine response in treatment-resistant depression: A preliminary enriched randomized, double-blind, sham-controlled trial. Psychiatry and Clinical Neurosciences. 2026.
doi:10.1111/pcn.70165（試驗註冊：UMIN000059848） - Wilkinson ST, Ballard ED, Bloch MH, et al. The effect of a single dose of intravenous ketamine on suicidal ideation: A systematic review and individual participant data meta-analysis. Am J Psychiatry. 2018;175:150-158.
- Zanos P, Moaddel R, Morris PJ, et al. NMDAR inhibition-independent antidepressant actions of ketamine metabolites. Nature. 2016;533:481-486.
- Jelen LA, Lythgoe DJ, Stone JM, et al. Effect of naltrexone pretreatment on ketamine-induced glutamatergic activity and symptoms of depression: A randomized crossover study. Nat Med. 2025;31:2958-2966.
- Tu PC, Chang WC, Su TP, et al. Thalamocortical functional connectivity and rapid antidepressant and antisuicidal effects of low-dose ketamine infusion among patients with treatment-resistant depression. Mol Psychiatry. 2025;30:61-68.
- Sheline YI, Makhoul W, Batzdorf AS, et al. Accelerated intermittent theta-burst stimulation and treatment-refractory bipolar depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2024;81:936-941.
- Li CT, Chang WC, Cheng CM, et al. Comparative effects of 10-Hz rTMS and iTBS on cortico-striatal connectivity in major depressive disorder: A sham-controlled study. Mol Psychiatry. 2025;30:5084-5092.
- Swainson J, McGirr A, Blier P, et al. The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) task force recommendations for the use of racemic ketamine in adults with major depressive disorder. Can J Psychiatry. 2021;66:113-125.
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