© Sherri Paulson（教育碩士、臨床社工師）；EMDRIA 認證顧問所設計的EMDR方法
Memorial Medical Center，美國威斯康辛州 Ashland
spaulson@ashlandmmc.com
原文出處：EMDR and Autism
第一部分：注意事項與建議
- 自閉症情況複雜，自閉症來談者有相當脆弱性。若沒有足夠的專業理解與實務經驗，請勿嘗試這套治療手冊。
- 自閉症屬於光譜疾患，本手冊已成功運用於光譜上不同位置的來談者。
- 治療開始前，務必先與來談者及其照顧者建立穩固的關係。
- 治療開始前，務必先建立治療師與來談者之間的溝通方式。
- 若服務對象為功能較低的來談者，請先學習撰寫社會性故事（social story）。此方法由 Carol Gray 發展，相關書籍與資源可在網路上找到。
李醫師的查證提醒
李醫師在查證事實時，看到另一個相對的說法：社會性故事並非「低功能來談者」的首選介入策略。該方法高度依賴語言理解與抽象概念，反而是「中高功能」來談者更為適用。
- 與來談者建立可預期的作息規律。
- 理想狀況下，最好準備一些能因應感官超載（sensory overload）的備案。
- 眼球運動通常不適合自閉症來談者，我一般會改用某種形式的輕拍（tapping）。
第二部分：自閉症的十大特質——EMDR 準備期的重要考量
- 語言與溝通發展遲緩：與來談者在光譜上的位置有關，從非口語到高功能乃至亞斯伯格症皆可能，且同時涵蓋表達性與接收性語言。
- 注意力問題：難以轉移注意力、轉換情境時適應困難。
- 嚴重的處理延遲：回應較慢，常導致系統超載、退縮（shutdown）、崩潰（meltdown）。
- 覺察、承受與調節情感／喚起（affect / arousal）的能力受損：容易演變成感官超載、情感淹沒（affect flooding），來談者往往缺乏處理身體不適感的技巧。
- 處理感官輸入有困難：容易被過度刺激。
- 解讀與理解社會情境極度困難。
- 持續性的焦慮。
- 學習方式不同：偏動手操作、視覺與具體的學習，聽覺處理較吃力。
- 可能難以將所學類化到不同情境。
- 來談者的穩定度，往往取決於所處環境是否穩定。
第三部分：病史收集——特別考量與額外資訊
- 自閉症來談者多半對聲音敏感，過多的言語交談會讓他們感到困惑甚至煩躁。病史收集的會談可以縮短或分次進行，資料則提早索取、提早檢視。這種情況下，少即是好。
- 醫療史：包含癲癇病史、過敏史（含食物過敏）。
- 詳細的感官處理資訊很重要也很有必要，另需了解職能治療（occupational therapy）的服務狀況。
- 學校紀錄：個別化教育計畫（IEP）、功能性行為分析、接受的服務、學習風格、各項評量結果，以及學業與社會適應上的調整措施。
- 溝通史與溝通偏好：包含接收性與表達性語言、手語、圖卡溝通等。
- 詳細的創傷史：自閉症來談者通常累積了大量的「小寫 t 創傷」（small t trauma）經驗。Sandra Paulsen 則提醒，她不會一開始就蒐集十個最重大的事件，她認為這常會讓來談者被淹沒。
- 增強方式與特定興趣。
- 優勢。
- 行為的觸發因素。
- 社會互動風格。
- 目前接受的其他服務與提供單位。
第四部分：準備期
- 與來談者建立關係，並在可能的情況下把照顧者納入，尤其是兒童與功能較低的來談者。
- 為每次會談建立固定的例行程序。
- 建立溝通系統。
- 在會談中引入社會性故事及／或漫畫圖片。所有社會性故事都要在雙側刺激（bilateral stimulation）的配合下朗讀。
- 正式用輕拍進行處理前，先把它當成一項技巧來教導。多數自閉症來談者有感官方面的敏感，務必仔細確認其偏好並謹慎導入。下方是適用於兒童或功能較低成人的社會性故事範例。
輕拍
- 輕拍可以幫助大腦運作得更好。輕拍可以把難受的感覺趕走。輕拍能幫助孩子平靜下來。這樣很好。
- 有時我們拍手，有時拍肩膀，有時拍膝蓋。有些孩子喜歡用輕拍器。這樣也可以。
- 輕拍通常會讓孩子覺得舒服一些。這樣很好。
李醫師的提醒
如果來談者有性創傷歷史，則需要先詢問過，過程中也可能要再度確認接觸是否合適。
需教導與增強的技巧
在處理過程中，教導並增強有助於自我調節的技巧。這些技巧對整體日常功能很重要，也能確保 EMDR 的處理過程順利。教導時使用適當的增強方式。
- 注意我（把注意力轉向我）
- 停（提供一個空檔，好補充資訊或重新引導）
- 吸一口氣，再呼出去
- 換個畫面（協助轉換與重新引導）
- 跟著我的聲音（跟著我）
- 放慢
- 跟你的大腦說話（自我對話）
安全處所
有些自閉症來談者難以理解抽象概念。有些人能選擇並想像出安全處所，有些人則做不到，真的無法在心中建構安全處所。此時圖片很有幫助。視來談者的能力，為他建置一個「保護泡泡」（protective bubble）。也可以運用諮商室：請來談者用眼睛環顧四周，確認這裡是安全的，再用房間裡具體的物品幫他「接地」（grounding）。
第五部分：更多準備——情感覺察與調節
說明：自閉症兒童表現出的許多行為，背後或許正是來自他們與情感的斷裂，以及對身體內情感／喚起程度節節升高所衍生的焦慮。情感超載會導致崩潰與退縮。此外，兒童若承受不了處理過程中有可能浮現的情感。預作準備，既能幫助自閉症光譜上的來談者為 EMDR 處理做好預備。
- 用社會性故事一次介紹並解釋一種感受，把感受與身體部位、情境配對，盡量使用具體的詞彙，並用輕拍（雙側刺激）進行置入。以下為社會性故事範例。
快樂的感受
大多數孩子有時會感到快樂。快樂的感受會讓身體裡面暖暖的。多數孩子在快樂時會微笑或大笑。Joe 在跟他的狗玩的時候覺得很快樂。Joe 把快樂的感受收在心裏。這樣很好。
- 介紹改變感受的方法，例如：把它呼出去、改變它的顏色、把它變小、把它丟掉。若要置入「容器」，請使用實際的容器，對方才能真正明白。
- 身體掃描很重要，能將注意力轉向內在、增強身體覺察。身體掃描可以很短，也可以依來談者狀況拉長並做得更細。我在這個階段會使用輕拍器。
身體掃描指引／點子
我不要求來談者開口回答問題，而是請他感受、在心中思考答案。身體掃描的時間依年齡與功能水準而定，通常 5 至 15 分鐘。每次會談都進行，並事先讓來談者知道這是本次會談安排的一部分。
- 吸一口氣，再呼出去。
- 把注意力轉向身體內部。
- 跟著我的聲音。
- 留意你的注意力跑到哪裡去了。
- 從大腦開始——感覺如何？熱還是冷、快還是慢、痠痛還是舒適、空還是滿？
- 移到臉——熱還是冷？在微笑嗎？緊張嗎？
- 移到心——開心還是難過、快還是慢、紅還是藍、放鬆還是緊張？（之後可以把「心」當成收納情緒與記憶的容器來用。）
- 檢查呼吸——呼出一些能量……
- 胃——空空的是還是餓的？安靜還是緊張、開心還是難過？
- 腿——收縮／放鬆肌肉；是放鬆還是坐不住？想跑還是想坐？
- 動動腳趾。感受腳下的地板。
- 再呼出一些能量。
- 呼出去、擠出去、說出來、拍出去、彈出去、踢出去、踩出去。
第六部分：評估
- 這一部分可能需要最多的調整，因為自閉症來談者可能在表達性語言上、知覺與抽象概念上有困難。
- 視覺輔助很有用，包括圖片、量表、圓圈、手勢、黏土。HAP 有一款很棒的評估工具，已護貝，內含數字、文字與表情圖。下方是卡通角色評估的點子（改編自 Carol Gray）。
- 當然，自閉症來談者能否自行選擇 NC（負向認知）、VOC（認知效度）與 SUDS（主觀困擾單位），會因功能水準而異。特別是在遲緩較明顯或可能無法口語表達的來談者身上，重要資訊往往來自照顧者，應讓自閉症照顧者參與這個過程。有時甚至拿不到 NC、VOC 或 SUDS。
- 評估是持續進行的——隨時觀察行為、反應與來自他人的訊息。
- 有經驗的 EMDR 治療師會為無法口語表達的自閉症案主「推估」NC，再跟案主確認是否吻合。
- 延遲的處理反應可能影響測量，因為自閉症案主離開會談時，腦中可能還在持續處理。
第七部分：減敏感（重新處理）
此階段的調整，取決於自閉症來談者的認知功能與口語能力。高功能的自閉症來談者可能可以依一般程序進行。
選擇目標
- 選擇目標時，若來談者無法提供細節，就盡量從照顧者那裡收集該次創傷事件的完整資訊。
- 對認知與口語發展遲緩的來談者，可能必須把創傷拆解成幾個可處理的小部分。
- 用圖片或社會性故事來呈現創傷的各個部分或階段，通常很有幫助，有時甚至是必要的，也能幫助來談者維持專注。
- 必須清楚了解雙側刺激處理的是什麼。在這個族群身上，雙側刺激有可能強化不理想的行為，因此目標的呈現方式非常重要。
- 常使用較短的刺激組，以避免超載。
- 頻繁確認困擾的程度，必要時使用具體的量測工具，例如卡通圖片或量表。
- 可能必須提示來談者使用先前教過的技巧。例如，來談者開始拍動手部或顯得坐立不安時，就提示他吸氣、用言語表達、放慢速度等。若使用圖片選擇的方式，問一句「現在怎麼了？」可以引導來談者選一張圖片來描述主題或感受。這些技巧在情緒宣洩時也很有效，能幫助來談者繼續處理下去。
- 對自閉症族群而言，處理創傷就像剝洋蔥：處理完一層，下一層又浮現。長期受虐的倖存者更是如此，這種情況可能一再發生、綿延很長一段時間。
第八部分：減敏感（續）——範例會談
- 「輕拍」（雙側刺激，BLS）是每次會談例行程序的一部分。前一次會談就要先告知來談者，並在本次會談開始時再次提醒，稍後會進行輕拍。
- 依既定的例行程序進行。聽取照顧者意見，記下自閉症來談者的正向表現，寫好社會性故事，複習各項技巧。
- 引導來談者注意這個房間與環境的安全性。例如：用眼睛環顧房間四周。這裡安全嗎？你看到這裡是安全的，身體可以放鬆了嗎？
- 若來談者有安全處所、安全圈或保護泡泡，先複習。
- 將注意力引導到選定且準備好的目標，本例是一則關於白色廂型車的社會性故事。（這個近乎無法口語表達的自閉症兒童，一看到白色廂型車就會崩潰。他前來治療時，發現停車場停著一輛白色廂型車，立刻驚恐萬分，以為加害者就在車裡。這個孩子曾被學校廂型車司機性虐待。）
- 以下社會性故事，是根據父母提供的資訊寫成。
白色廂型車
白色廂型車有時看起來很嚇人。當 John 看到白色廂型車，他會以為壞人就在車子裡面。John 感到害怕，以為自己會受傷，心臟怦怦跳。可是——John 現在長大了，比以前更高更壯，他也有了自己的聲音。John 可以說：「我不要白色廂型車了。」John 可以記得，那個壞人已經在監獄裡了。
這樣很好。當 John 感到害怕，他可以吸一口氣，讓自己平靜下來。他可以對自己說：我現在安全了。John 有一個安全圈，可以幫助他保持安全。
- 朗讀社會性故事，或請父母在來談者使用手持式輕拍器時朗讀。
- 必要時暫停，並提示自我安撫的技巧。
- 唸完故事後進行身體檢查。檢查心。把注意力轉到你的心上。你的心感覺如何？用圖片確認目標的 SUDS。當你想到白色廂型車，你的心現在感覺如何？如果還可以——用輕拍加強。如果不行，可能還需要再多做一些輕拍。最後強化安全圈。
白色廂型車（續）
- 提醒父母：離開會談後，處理過程可能仍會在家中持續進行。
- 下次會談再回到同一個目標。
這次會談之後，來談者再也沒有回報對白色廂型車的焦慮。
第九部分：深植、身體掃描、閉幕
深植
- 到這個階段，來談者已經熟悉故事、資源與感受的置入。
- 有些自閉症來談者無法自行選擇認知，或無法依傳統方法為認知評分。
- 使用簡短的故事或卡通圖片，可能有助於來談者自己說出想用的詞。
- 自閉症光譜上的來談者思考方式具體而直接。使用社會性故事或圖片，是置入能否成功的關鍵。
- 「我現在沒事了。我的心沒事了。我能保護自己。我很好。」
身體掃描
- 由於自閉症來談者常合併有專注上的困難，引導式身體掃描多半是必要的。
- 口語及／或具體的提示，可能有幫助。
例如：
- 抓住腦海中的畫面。
- 把注意力轉向身體內部。
- 吸一口氣，再呼出去。
- 檢查你的大腦、心、胃等部位。你注意到什麼？
- 我的心像雪一樣潔白。
收尾
- 回到安全處所、保護泡泡或安全圈。
- 置入上週的正向經驗。
- 重新連結正向經驗與資源：強壯的心、強壯的聲音、驕傲的感受。
- 提醒照顧者與來談者：處理反應可能延遲出現。
再評估
- 來自照顧者的資訊
- 行為的轉變
- 溝通狀況
- 身體掃描
- 睡眠
- 具體量測工具的使用
- 未來模板
- 情緒表現
- 語言與溝通、溝通水準
- 社會互動
自閉症來談者接受 EMDR 後的長期改變
- 口語能力提升——有些來談者原本無法口語表達，後來越來越能開口說出自己的想法。
- 攻擊性或暴力行為減少，甚至消失。
- 崩潰的頻率顯著下降。
- 社會互動增加。
- 自我覺察與自信心提升。
- 學業表現進步。
- 獨立性提升。
Next step
延伸閱讀與預約入口
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