換過好幾種抗憂鬱藥、症狀仍然沒有起色，TMS（經顱磁刺激）或 Esketamine 鼻噴劑 (SPRAVATO®)。哪一種比較快？
2026 年發表的一篇真實世界研究追蹤了 372 位治療抗性憂鬱症患者。結果顯示：Esketamine 的改善速度明顯較快，自殺意念改善的時間差距尤其大——中位時間 9 天對 26 天。但追蹤到第 90 天，兩者的累積改善率幾乎持平（77.8% vs 75.3%）。
Esketamine 起效快，rTMS 效果同樣可期，差別在時間。
什麼是治療抗性憂鬱症？
多數憂鬱症患者在接受適當的藥物與心理治療後，症狀會逐漸改善。但有一部分患者，即使連續嘗試過多種抗憂鬱藥，效果仍然有限。
臨床上通常把「已嘗試至少兩種足量、足療程的抗憂鬱藥，憂鬱症狀仍無明顯改善」定義為治療抗性憂鬱症 (Treatment-Resistant Depression, TRD)。常見表現包括：
- 情緒低落長期無改善
- 對日常事物失去興趣
- 睡眠嚴重失調
- 疲倦、思考遲緩
- 反覆出現絕望感或自殺念頭
- 多次換藥後效果仍不理想
這類憂鬱症通常牽涉更複雜的大腦神經迴路、壓力調節機制與共病問題，需要更精準的個別化策略。
兩種治療選項：rTMS 與 Esketamine
rTMS（重複經顱磁刺激）
rTMS 是一種非侵入性的腦刺激治療。治療時，磁刺激線圈放在頭皮上方，透過磁場刺激大腦特定區域，最常見的目標是與情緒調節有關的背外側前額葉皮質（DLPFC）。
憂鬱症與大腦情緒網路的連結失衡有關。可以把前額葉想成情緒調節的煞車系統，當這個系統長期功能不穩，憂鬱與焦慮症狀就可能反覆出現。透過 rTMS，可以幫助這些網路逐漸重新調節。
💡 rTMS 主要特色：
- 不需要麻醉、不需要住院
- 治療時保持清醒
- 不經腸胃代謝，副作用多為輕微頭皮不適或頭痛
- 標準療程約 4 到 6 週，每週多 3-5 次，總計 20–36 次以上
效果屬於緩慢累積型。對許多患者來說，頻繁回診的時間安排，是現實層面最主要的挑戰。目前有時候一次來診所接受兩次，每次間隔一小時，降低頻繁回診的壓力。
Esketamine（鼻噴 S-ketamine）
Esketamine 是 Ketamine 的一種活性異構物，以鼻噴劑形式給予。它的作用機制與傳統抗憂鬱藥不同，主要透過 NMDA 受體與 glutamate 系統發揮作用，並可促進神經可塑性。
傳統抗憂鬱藥通常需要數週才逐漸見效，而 Esketamine 的研究顯示它可能在較短時間內帶來症狀改善——這讓它在急性期、有自殺意念或功能明顯受損的患者中特別受到重視。
💡 Esketamine 主要特色：
- 改善速度可能較快，尤其是前幾週
- 需要在醫療院所使用並觀察（治療後可能出現頭暈、解離感、血壓變化）
- 治療後不適合自行開車
- 後續可能需要維持治療
- 若有精神病性症狀、物質使用問題或特定身體狀況，需由醫師審慎評估
研究是怎麼做的？
這篇研究來自 UC San Diego Health 的臨床資料，屬於真實世界觀察研究，追蹤的是實際接受治療的患者，而非受控實驗環境。
研究納入 372 位成人重鬱症患者，病歷中均記錄曾對至少兩種抗憂鬱藥反應不足：
主要評估工具是 PHQ-9（0–27 分，分數越高越嚴重）。「治療反應」定義為 PHQ-9 分數較基線下降至少 50%；「緩解」定義為 PHQ-9 低於 5 分。
研究也特別分析了 PHQ-9 第 9 題——與自殺意念及死亡想法相關的項目。從臨床角度看，這一題的改善速度往往比整體分數更具急迫性。
研究發現：從數據看差異
整體改善速度：約兩週的落差
研究最清楚的發現，是兩種治療在改善時間上的差距：
| 治療方式 | 達到明顯改善的中位時間 |
|---|---|
| Esketamine | 36 天 |
| rTMS | 49 天 |
兩者相差約兩週。從早期時間點更能看出差距：治療第 30 天，Esketamine 組約 42.6% 達到治療反應，rTMS 組約 26.0%；到第 60 天，分別是 69.9% 與 57.5%。
對於症狀已很嚴重、每天都在撐著的患者，這兩週的落差可能相當關鍵。
自殺意念改善：差距最明顯
在基線時 PHQ-9 第 9 題大於 0（即有某種程度自殺意念或死亡想法）的患者中，兩種治療的改善速度差距更為明顯：
| 治療方式 | 自殺意念改善中位時間 |
|---|---|
| Esketamine | 9 天 |
| rTMS | 26 天 |
治療第 5 天，Esketamine 組約 40% 出現自殺意念改善，rTMS 組約 9.7%；第 10 天，分別是 52.9% 與 23.0%。
這不代表 rTMS 對自殺意念無效，而是 Esketamine 在這個時間點快很多。當患者或家屬已感受到明顯危險時，「能更快把風險降下來」本身就是重要的治療目標。
三個月後：兩者療效逐漸接近
Esketamine 起效雖快，但追蹤到第 90 天後，兩者差距明顯縮小：
| 指標 | rTMS | Esketamine |
|---|---|---|
| 第 90 天累積反應率 | 75.3% | 77.8% |
| 整體反應率（任何時間點達到） | 59.4% | 68.8% |
| 緩解率（PHQ-9 < 5） | 40.1% | 45.2% |
Esketamine 像快速啟動的治療，rTMS 像逐步重建大腦調節網路的訓練。給足時間，兩者都有機會達到不錯的改善。
研究者強調，這份研究最清楚的結論是「改善速度不同」，而非 Esketamine 在最終療效上明顯優於 rTMS。
哪些因素讓 rTMS 反應變慢？
研究進一步分析影響 rTMS 治療反應的因素，找到兩類需要特別注意的情況：
合併焦慮共病
許多治療抗性憂鬱症患者同時有廣泛性焦慮、恐慌症、社交焦慮或創傷後高度警覺。當大腦長期處在緊繃、警戒狀態，憂鬱症的恢復往往會被拖慢。
這類患者做 rTMS，通常需要更完整的治療規劃（例如搭配心理治療、睡眠調整或藥物配合）和更長的等待期，而不是直接排除 rTMS 這個選項。
同時使用鎮靜安眠藥物
正在使用某些鎮靜安眠或抗焦慮藥物（BZD，包括部分安眠藥與鎮定劑）的患者，rTMS 的治療反應速度也較慢，持續反應的機率也偏低。研究者推測，這可能與神經可塑性有關：rTMS 需要大腦能夠對刺激作出適當的可塑性反應，而這類藥物可能降低這種能力。
如何選擇適合自己的治療？
沒有一個選擇適合所有人。臨床決策通常需要同時考量：症狀急迫性、身體狀況、過去治療史、時間安排、經濟負擔與個人偏好。
適合優先考慮 Esketamine 的情況
- 自殺意念明顯增加，需要快速降低風險
- 憂鬱症狀已嚴重影響日常功能，急需快速緩解症狀
- 嘗試多種抗憂鬱藥後效果仍不足
- 可以配合在醫療院所使用與治療後監測 2 小時
- 治療當日可以有人接送，不需要自行開車
* 需要由醫師審慎評估的情況：有精神病性症狀、物質使用、不穩定的心血管問題。
適合優先考慮 rTMS 的情況
- 希望使用非藥物治療方式
- 對藥物副作用較敏感
- 症狀尚未到需要幾天內快速緩解的程度
- 可以配合連續數週、每週多次的回診安排
- 對 Esketamine 有禁忌症或評估後不適合使用
* rTMS 的主要挑戰是頻繁回診的時間安排。
常見問題 (FAQ)
rTMS 和 Esketamine 哪個比較有效？
兩者在長期療效上差距不大。2026 年這份 n=372 的真實世界研究顯示，追蹤到第 90 天時，兩者的累積反應率幾乎相同（Esketamine 77.8%，rTMS 75.3%）。主要差異在於改善速度：Esketamine 起效較快，rTMS 則需要更長時間累積效果，整體療效相當。
治療抗性憂鬱症需要多久才能看到改善？
依治療方式而異。根據這份研究，Esketamine 的中位改善時間約 36 天，rTMS 約 49 天。但個人差異很大——有些患者在前兩週就感受到改善，有些則需要更長時間。rTMS 組追蹤到第 90 天時，仍持續有患者達到治療反應，療效是緩慢累積的。
Esketamine 適合有自殺想法的人嗎？
研究顯示 Esketamine 在自殺意念改善速度上特別快，中位時間僅 9 天（rTMS 組為 26 天）。對急性期、自殺意念強烈的患者，Esketamine 可能是較優先的選項。但需強調：若患者已有明確計畫或無法保證人身安全，仍需立即就醫或住院，Esketamine 不能取代危機介入。
合併焦慮症做 rTMS，效果會比較差嗎？
研究發現合併焦慮共病的患者，rTMS 的反應速度確實較慢。但這不代表不適合做 rTMS，而是需要更完整的治療計畫配合——例如心理治療、睡眠管理或藥物調整——並對治療時程有合理的期待，而非更換治療方式。
rTMS 和 Esketamine 可以同時進行嗎？
這需要個別評估。兩種治療在臨床上並非互斥，但同時進行的安全性、時程安排與治療協議需要由醫師仔細規劃。有些患者可能先接受其中一種治療，視反應調整策略，而非從一開始就同時進行。
正在服用安眠藥或抗焦慮藥，做 rTMS 需要停藥嗎？
研究發現正在使用鎮靜安眠藥物的患者，rTMS 的治療反應速度較慢。但不建議自行停藥，因為突然停用可能引發戒斷症狀或焦慮惡化。正確做法是在開始 rTMS 前與醫師充分討論目前的用藥狀況，評估是否需要逐步調整。
結語
從這份研究來看，若憂鬱症狀非常嚴重、自殺意念明顯，或你很難再等候下去，Esketamine 的早期改善速度確實更快。若你希望以非藥物方式逐步改善，rTMS 仍然是有效的選項。
若你已嘗試多種抗憂鬱藥卻效果有限，或憂鬱症狀長期反覆，可以主動詢問醫師：rTMS 或 Esketamine，是否可能成為你的下一步選項。
李政洋身心診所有提供這兩種治療選項，歡迎與我們聯繫。
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參考文獻
- Benster LL, Kohn JN, Wade B, Stapper N, Weissman CR, Miron JP, Daskalakis ZJ, Appelbaum LG. Comparing transcranial magnetic stimulation and esketamine treatment response trajectories in resistant depression. Journal of Affective Disorders. 2026;412:122107.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2026.122107
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