文/吳立健心理師
📑 文章目錄
先說結論
這一篇談「想看」的那一端：窺視症，以及它所屬的性偏好障礙症。三個重點先講：念頭與疾病之間有可以辨認的界線；這個病有治療，心理處遇是主軸，藥物在衝動強烈時幫得上忙；疾病解釋行為的成因，但不能免除行為的責任。
早一步走進診間，預防下一次。這句話是整篇的核心。
「想看」到哪裡是人性，從哪裡開始是疾病？
DSM-5 對窺視症的概念是這樣的：反覆而強烈、以窺視未同意者為對象的性興奮（幻想、衝動或行為），持續至少半年，而且付諸行動，或對本人造成明顯的苦惱與功能損害。2025 年發表在 European Psychiatry 的回顧指出，DSM-5 最重要的變革，是把 paraphilia 與 paraphilic disorder 拆開：性偏好本身只是非典型的性興趣，不構成診斷；要稱為障礙症，必須造成自己或他人的痛苦、損害或傷害。
這條線用喝酒來比喻。多數成年人喝過酒，小酌不是酒癮；酒癮是明知會誤事、已經傷身傷人，還是停不下來。「曾經閃過念頭」和「生病」中間隔著一條很寬的河，臨床上也會把年齡納入考量，避免把青春期常見的性好奇誤貼成病。
老實說，有過窺視念頭的人可能比我們想像的多，但其中多數一輩子不會發展成障礙症，也未必付諸行動。念頭本身不是罪，診間真正要處理的，是停不下來、甚至已經越線的個案。
興趣不是疾病，疾病也不是護身符
把臨床全景攤開來看。DSM-5 的性偏好障礙症包含窺視、暴露、觸摩、戀童、戀物、性施虐等類別，窺視症只是其中之一。盛行率方面，一項轉引自 2026 年法庭心理學研究的加拿大調查估計，一般人口中約 15.9% 曾出現觸摸式的性興趣或行為（Psychiatry, Psychology and Law）；司法端則估計約兩成性犯罪者符合戀童症的臨床診斷。注意，這些是「興趣或行為」層次的數字，不等於疾病盛行率。
真正要留意的是共病。2024 年 Journal of Clinical Medicine 的系統性回顧提到，性犯罪者的性偏好障礙症常與情感疾患、社交焦慮、自閉類群、注意力不足過動症共存。2026 年新加坡發表於 BJPsych Open 的 30 位窺視個案系列更具體：全部是男性，中位年齡 28.5 歲，73.3% 有大專以上學歷；73.3% 有精神科診斷，其中窺視症占 23.3%；反社會特質罕見，物質使用幾乎不存在，倒是 68.8% 有社會孤立。
換句話說，走進診間的偷拍者，很多不是戲劇裡的反派，而是學歷不差、人際有困難、長期孤單的年輕人。研究者因此建議，治療要優先處理人際與依附問題。理解這一點是為了讓治療有效，不是為了開脫：疾病解釋他為什麼走到這裡，責任仍然在他身上。
藥物幫得上忙嗎？證據與代價
2024 年那篇系統性回顧整理了 1990 至 2023 年、28 篇研究、共 379 位病人的藥物治療證據。把它濃縮成三線，連同副作用一起。
第一線是 SSRI（血清素藥物）。證據基礎其實薄弱，只有 6 個個案報告、共 7 位病人，但方向一致：paroxetine 讓一位窺視症病人的偏差幻想與行為明顯減少，fluoxetine 也在另一位窺視症個案身上三個月壓下了偏差念頭。副作用少，主要影響是延遲射精這類的性功能變化。衝動強度中等、或有共病的憂鬱焦慮時，SSRI 常常一石二鳥。
第二線是類固醇抗雄性激素，如 cyproterone acetate、medroxyprogesterone acetate 這類製劑，累積 142 位病人，是證據最多的一類。最有份量的數字來自 1992 年的 40 位性犯罪者研究：藥物合併心理與團體治療期間，再犯率 18%；停藥後升到 35%；完全沒用藥者是 58%。代價是體重增加、男性女乳、肌肉痙攣、偏頭痛、水腫，零星還有青光眼與肺栓塞的報告。
第三線是 GnRH 類似物，如 triptorelin、leuprolide、degarelix，把睪固酮壓到接近去勢濃度，連杏仁核對性刺激的反應都會在影像上下降。2020 與 2022 年兩梯次、各 52 位戀童症男性的隨機雙盲試驗顯示，degarelix 兩週內就降低了性慾與過度性行為量表分數。但副作用要誠實講：骨質疏鬆，得定期測骨密度並補充鈣與維他命 D；還有熱潮紅、勃起障礙、血壓血糖上升，少數人出現肝指數升高或自殺意念。
治療排序：心理處遇是主軸，藥物是輔助。輕中度衝動或共病情緒疾患，先考慮血清素藥物；高風險、衝動強烈到快壓不住的個案，才動用抗雄性激素或 GnRH，而且要規則監測荷爾蒙、骨密度與代謝指標。回顧也一再看到，藥物合併心理治療，成效優於單獨用藥。說白了，SSRI 像把衝動的油門調鈍一點；抗雄性激素則像音響的總音量旋鈕，你想關掉的是某一個頻道，轉的卻是總開關，其他頻道也會一起變小聲。要評估藥物的好處與壞處。
老實說，這個領域多數研究是個案報告，樣本小、缺乏對照組，目前還不清楚哪種藥對哪種人最有效，每個給藥決定都是與病人一起權衡評估的。
心理治療練的是煞車
藥物降油門，心理治療練煞車，兩者缺一不可。核心做法是認知行為治療（CBT）：一起畫出行為鏈，從情緒低落或無聊開始，經過幻想、上網、繞路，接到行動，然後在每個環節插入因應動作。復發預防借自成癮治療的精神，把高危險情境一一列出，預先寫好劇本。
我常拿防火巷來比喻。城市裡沒人能保證不起火，但防火巷開得夠多，火就燒不成整條街。情緒、幻想、機會、行動之間的每一段都能開防火巷：換一條不通勤的路線、限制手機相機在特定場所的權限，並且預先寫下衝動來時可以先聯絡誰。新加坡研究還提醒我們，很多人的火種是孤單與依附創傷，所以治療不能只練煞車，也要修人際這條電線。
2024 年回顧裡有一個我很認同的區分：對性偏好障礙症，「管理」與「治療」要並進。管理是減害、控制症狀、維持生活功能；治療是處理底層的心理困擾，往長期復原走。兩者並行，再犯率降得下來，不必等到出事。
法院囑託的精神鑑定，到底在做什麼？
（以下情境為改編）一位二十多歲的男子，在通訊軟體群組裡向多名網友騙取私密影像，再以散布為要脅索取更多照片，其中也有未成年被害人。案發後，法官囑託精神鑑定。這個原型來自 2025 年 Frontiers in Psychiatry 的個案報告。
鑑定在做三件事：蒐集病史、會談檢查精神狀態、施測認知與人格類的心理測驗。量表裡藏著幾把「測謊尺」，能看出受測者有沒有刻意誇大症狀。核心問題只有一個：行為當時，他知不知道自己在做什麼、有沒有控制能力。
結果鑑定發現他有人格障礙（以自戀特質為主），會談中他一再把行為歸因於網路成癮，但效度量表戳破了誇大，他對犯行細節記得一清二楚。最終結論：未達法律上重大精神疾病的程度，責任能力保留，有罪判刑，並終身禁止在教育與兒少機構任職。報告同時建議他接受長期心理治療，處理情緒調節與同理心。
精神鑑定很像行車事故鑑定。它不是判誰對誰錯，而是還原事發當時，駕駛看不看得到紅燈、踩不踩得動煞車。看得到、踩得動，就是完全責任；至於他為什麼想這樣開車，那是治療端的事，兩者不衝突。
讓人不敢求助的，常常是雙重污名
治療端的難題出在法庭上。2026 年那篇發表於 Psychiatry, Psychology and Law 的研究找來 259 位模擬陪審員，判同一件性騷擾式案件，隨機分三組。結果出乎意料：有性偏好障礙症的被告被判得最重，比無診斷的還重。
更早的調查（2007 年，270 位受訪者評比 40 種精神疾病）顯示，性偏好障礙是被社會排斥最嚴重的診斷之一，窺視、暴露、觸摩都擠進被拒絕程度的前十名。一般的病領到一張「病人卡」；性偏好障礙症領到的是病人卡加壞人卡，兩張一起生效，這就是雙重污名。
污名不是抽象問題，它直接堵死求助的路。愈被當成妖魔，有困擾的人愈不敢走進診間，未處理的衝動就愈可能變成下一個被害人。所以去污名與究責必須同時講：把病說清楚，是為了讓治療前線收得到人；行為越了線，該負的責任一毫米都不打折。研究者也建議，法庭上藉由專家證人與司法教育，讓判斷回到證據與醫學事實，這對誰都比較安全。
偷窺的人走進諮商室之後
前面談到，去污名與究責必須同時進行。當有偷窺行為的人真的走進諮商室，這兩件事又該怎麼落實？
以下是吳立健心理師在諮商工作中的經驗。
在談偷窺者的心理諮商前，我們必須正視一件事：偷窺就是一種犯罪行為。
協助偷窺者進行諮商，不是為了脫罪或推託說因為心理有困擾，才進行偷窺。
而是了解偷窺者內在的動機，讓他們看見自己真的傷害了受害人，最後協助減少再犯的行為。
前面的研究提到真正符合窺視症的只有23.3%。
在我的經驗裡，確實真的陷入無法控制、顯著產生苦惱、甚至影響生活功能的人並不多。
很高的比例的人是有偷窺衝動，衝動出現時雖難以控制，但不到無法控制。
控制與衝動高低，通常是一個光譜，非全有全無。
協助偷窺者看見自己的行為
諮商的初期我們需要了解他們的成長背景、行為動機，什麼時候開出現偷窺或偷拍行為，什麼時候開始停不下來，隨著慾望行事。
最重要的是「有沒有想過自己在做什麼」？
「我沒有想過被抓到的後果」、「我技術很好」、「我沒有那麼倒楣」。
這些話聽起來很刺耳，遺憾的是這是大部分偷窺者諮商初期內在的心聲。
忽視行為的後果。
沒錯，就是忽略後果。
我的經驗裡高比例的偷窺者在衝動與慾望的滿足中，沒有仔細想過法律刑責與事件曝光的後果。
在與偷窺者梳理行為背後的代價時，才深刻意識到自己做了什麼。
跟一般常見的犯罪者不同。
前面的研究呈現了一群個案的樣貌。在我的諮商經驗裡，也會遇到生活表面上相當穩定的人。
一些來諮商的偷窺者都有穩定的工作、就讀學校、以及不錯的社交圈。
很多人在職場或學校甚至有不錯的風評，很難把犯罪行為與他們連結在一起。
這些人很少想到偷窺行為一旦被抓到，除了傷害到了受害人與法律上應負的責任之外，離職、離婚、被迫離開原本的親友圈、工作產業、被自己的另一半、兒女鄙視，都是隨著偷窺行為被發現的自然後果。
仔細討論後，他們才會發現自己的行為究竟有多嚴重。
諮商的初期，除了多了解他們的背景之外，
幫助他們看見自己的行為有多嚴重，才有可能往治療的方向前進。
理解偷窺行為背後的動機
我很同意系列第 7 篇提到的「窺視行為描述模型」。
跟著偷窺者去探索從成長背景、案發前半年到數天、案發前數天到數分鐘、行為當下與之後。偷窺者在想什麼？行動當下與之後的感覺又是什麼？
同時去理解偷窺行為是在滿足過去的缺憾、消除內在壓力、抑或是沉醉在偷窺快感中的無法自拔。
舉例來說：
「有些人從小到大在父母教導下過的很壓抑，無法表達自己的需求、對自己沒有控制感。
偷窺行為對他而言是種權力的控制，透過每次的偷窺去釋放壓力。
有些人學業、工作上很少成就感，透過偷拍來獲得一種，我比別人優秀，我做了人家不敢做的事的成就感。
有些人一開始只是求學期間，無意間看到女同學的裙底。在有了手機後，對於性的好奇與探索，加上覺得不會被發現。一次、兩次開始偷拍，在刺激興奮與擔心被抓到的恐懼下交互作用，慢慢的無可自拔。」
對於偷窺的成因，每人有些許不同。
從背景去理解他們，了解他們之後對偷窺行為的想法，才有可能協助減少偷窺行為。
為什麼要幫助偷窺的人？
可能有人會認為這些人就是不可原諒，為什麼要諮商幫助他們。
我們需要理解，諮商幫助偷窺者是為了減少再犯。
社會大眾希望減少偷窺的罪犯，偷窺者需承擔後果，前來諮商是希望自己不要再有這行為，彼此的目標是一致的。
我在諮商室中很常告訴來談者：
「諮商與你要承擔的法律結果要分開來看，我的目標是協助你減少這行為。」
那麼，什麼時候應該開始尋求協助？
什麼情況應該尋求專業協助？
如果你自己有這樣的困擾，以下任一項成立，就值得找專業談：
- 窺視的衝動反覆出現，自己想停卻停不下來；
- 還沒有行動，但強烈擔心自己有一天會行動；
- 已被查獲或進入司法程序，想認真處理根源；
- 這些念頭已經干擾到工作、學業或親密關係。
可以找的協助包括：精神科醫師的評估與藥物、心理師的心理治療與復發預防，以及性治療專業。走進診間不等於走進警察局，醫療的首要目標是幫你把衝動控制住；拖著不處理，代誌只會更大條。若你是被偷拍或影像外流的受害者，需求在另一端：可撥 1925 安心專線（24 小時）、113 保護專線，或聯絡各地性侵害防治中心。
常見問題
問：有過窺視的念頭，就代表我會犯罪嗎？
答：不代表。念頭、疾病、犯罪是三個不同的圈圈，重疊但各自獨立。有念頭的人多數不會生病，生病的也不是人人都已觸法。真正該注意的是想停停不下來、或快壓不住，那時請直接找精神科。
問：吃藥會變成「化學去勢」，一輩子不能有性生活嗎？
答：不會一開始就走到那裡。第一線的 SSRI 對性功能的影響多半有限。抗雄性激素與 GnRH 是保留給高風險個案的選項，劑量可調整，但要監測骨密度與代謝，醫師會跟你一起盯著副作用。
問：治療要多久？會「好」嗎？
答：照回顧的建議，至少規則追蹤三個月再評估效果，療程常以年計。目標有兩層：短期把衝動與行為控制住，長期處理人際與情緒的根源。性偏好本身會不會轉變，目前還不清楚，但不再傷害別人、生活回到正軌，是可以實際達到的目標。
問：家人有這個問題，我可以怎麼陪？
答：不幫忙隱瞞，也不急著切割。可以陪他就醫、一起認識哪些是高危險情境，把他拉回正常的人際生活。你也需要自己的支持，長期照顧這樣的家人，不必自己硬撐。
我常跟診友說，衝動像天氣，你沒辦法命令烏雲散開，但可以決定出門帶不帶傘、走不走那條路。治療做的事，就是把傘、地圖和幾條繞路的巷子交到你手上。願每一個還在跟自己的念頭拔河的人，都願意早一步伸出手；也願每一雙鏡頭背後的眼睛，都記得鏡頭前的人，從來不是風景。
這篇是衛教文章，講的是診斷與治療的一般原則，不能取代當面的專業評估。如果你讀到一半，心裡浮現的是自己的處境，那就是這篇文章最想跟你說的一句話：門是開著的，早一天談，就少一次遺憾。
參考資料
- Figueiredo MM, Reis AF, Cardoso T, Vila Nova V. Paraphilic disorders: from the past to the current perspective – a review of the state of the art. European Psychiatry. 2025.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12420049/ - Culos C, Di Grazia M, Meneguzzo P. Pharmacological Interventions in Paraphilic Disorders: Systematic Review and Insights. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(6):1524.
https://doi.org/10.3390/jcm13061524 - Soh KC, Rahim RBA, Ali RBM, Yeo DCK, Cheok CCS. A Tale of Thirty Voyeurs – A Case Series Detailing Psychological Profiles and Risk Factors for Voyeuristic Sexual Offending in Singapore. BJPsych Open. 2026.（會議摘要，非正式同儕審查論文）
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13324823/ - Lodde L, Zandara C, Martella A, Manchia M, Paribello P, Mascia I, Pinna M. Psychiatric assessment in image-based sexual abuse case: a case report on imputability in personality disorder with narcissistic traits. Frontiers in Psychiatry. 2025;15:1395899.
https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1395899 - Moon H, Nunez N. Juror bias and mental illness: the double stigma of paraphilic disorders in sex crime cases. Psychiatry, Psychology and Law. 2026;33(4):1225–1242.
https://doi.org/10.1080/13218719.2025.2521625
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