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樂活憂

Mirtazapine (Remeron, Remeron SolTab)
正腎上腺素/特異性血清素製劑 (NaSSA)

🔬 藥理機轉

Mirtazapine 屬於四環類（tetracyclic）化學結構，為正腎上腺素/特異性血清素製劑（NaSSA）。其抗憂鬱作用透過獨特的雙重機轉：拮抗突觸前 α2-腎上腺素自體受體，同時增加正腎上腺素（NE）和血清素（5-HT）的神經元放電與釋放。

受體親和力與作用

  • 突觸前 α2-腎上腺素受體拮抗：增加 NE 及 5-HT 釋放（主要治療機轉）
  • 5-HT2A / 5-HT2C 拮抗：減少焦慮、靜坐不能，部分貢獻食慾增加
  • 5-HT3 拮抗：減少噁心（幾乎不引起腸胃道副作用）
  • H1 組織胺受體強效拮抗：導致顯著鎮靜及食慾增加
  • 中度周邊 α1-腎上腺素及蕈毒鹼受體拮抗
  • 不抑制正腎上腺素或血清素的再吸收（不同於 SSRI/SNRI）

半衰期與代謝

項目說明
母藥半衰期20–40 小時（女性顯著長於男性），適合每日一次給藥
活性代謝物去甲基米塔扎平（N-desmethylmirtazapine）
特色低劑量（≤15 mg）鎮靜較強（H1 拮抗為主）；高劑量（≥30 mg）反而鎮靜減輕（α2 受體效應增加 NE 釋放）
反直覺劑量效應 Mirtazapine 低劑量（7.5–15 mg）以 H1 拮抗為主，鎮靜效果最強；較高劑量（≥30 mg）因更強的 α2 拮抗導致 NE 釋放增加，反而使鎮靜減輕。這是 NaSSA 類藥物獨特的「反直覺」劑量反應特性。

📊 藥物動力學

參數說明
吸收口服後快速完全吸收，達峰時間約 2 小時
分佈廣泛分佈全身
蛋白結合率約 85%
代謝主要經肝臟 CYP1A2、CYP2D6 及 CYP3A4 代謝
活性代謝物N-desmethylmirtazapine、8-hydroxymirtazapine、N-mirtazapine oxide
排除主要經腎臟排除（75%），少部分經糞便
食物影響食物不影響吸收，口溶錠可含於舌上溶解
穩定態約 6 天達穩定態

💊 適應症與劑量範圍

FDA 核准適應症

適應症適用年齡起始劑量治療劑量最大劑量
重度憂鬱症 (MDD)成人15 mg/day 睡前15–45 mg/day45 mg/day

非核准但具實證用途

適應症建議劑量說明
失眠7.5–15 mg 睡前低劑量即有良好助眠效果
食慾不振/體重不足7.5–15 mg 睡前透過 H1 及 5-HT2C 拮抗促進食慾
SSRI 引起的性功能障礙7.5–15 mg作為輔助治療，性功能障礙發生率遠低於 SSRI
SSRI "Poop-out" 症候群7.5–15 mg低劑量可能改善 SSRI 失效
噁心/嘔吐（含化療輔助）7.5–15 mg因 5-HT3 拮抗效果
恐慌症、GAD、PTSD15–45 mg/day具實證支持
纖維肌痛15–30 mg/day改善疼痛及睡眠
劑量要點 最佳給藥時間為晚間睡前。起始劑量 15 mg/day，至少 1 週後再考慮增量。目標睡眠劑量為 7.5–15 mg。Cochrane 統合分析顯示 Mirtazapine 在 2 週及急性期治療結束時比 SSRIs 和 Venlafaxine 更有效。

⚠️ 副作用

常見副作用（>10%）

系統副作用發生率
中樞神經嗜睡、鎮靜、頭暈＞30%（最主要副作用，低劑量更明顯）
代謝/內分泌食慾增加、體重增加（>4 kg）＞16%（因強效抗組織胺特性）
代謝膽固醇升高、三酸甘油酯升高15% 膽固醇升高 >20%
全身無力、水腫常見

不常見副作用（1–10%）

系統副作用說明
血液顆粒性白血球缺乏症（0.1%）、發燒性嗜中性白血球減少症（1.5%）感染徵象時需監測 WBC
心血管QT 延長及尖端扭轉型室速風險較低但需注意
神經異常夢境、靜坐不能少見
肝臟肝功能異常（ALT 升高）約 2%

罕見但嚴重副作用（<1%）

  • 顆粒性白血球缺乏症（0.1%）——需定期監測全血球計數
  • 血清素症候群（併用其他血清素藥物時）
  • 癲癇（罕見）
  • 躁症/輕躁症誘發（雙極性病史者）
性功能障礙優勢 Mirtazapine 的性功能障礙發生率遠低於 SSRIs。自然研究數據：Mirtazapine 18.2% vs. Citalopram 60%、Venlafaxine 54.5%、Paroxetine 54.2%。這使其成為 SSRI 引起性功能障礙時的重要替代選擇。

🔄 藥物交互作用

CYP 酵素

酵素抑制程度受影響藥物
CYP1A2受質Fluvoxamine 等 CYP1A2 抑制劑會升高 Mirtazapine 濃度
CYP2D6受質Fluoxetine、Paroxetine 等 CYP2D6 抑制劑可能升高濃度
CYP3A4受質Ketoconazole、Ritonavir 等 CYP3A4 抑制劑會升高濃度

血清素症候群風險藥物

絕對禁忌 MAOIs — 禁止併用，停用 MAOI 後至少 14 天才能開始 Mirtazapine。避免與其他血清素藥物併用時需格外謹慎。

其他重要交互作用

併用藥物交互作用
其他中樞神經抑制劑（酒精、BZD）加強鎮靜效果
CYP1A2 抑制劑（Fluvoxamine、Ciprofloxacin）顯著升高 Mirtazapine 濃度，需減量
CYP3A4 強效抑制劑升高 Mirtazapine 濃度
降血壓藥（Clonidine）可能拮抗降壓效果
Carbamazepine降低 Mirtazapine 濃度（CYP3A4 誘導）

🚫 禁忌與注意事項

絕對禁忌

  • 正使用 MAO 抑制劑或停用 MAOI 未滿 14 天
  • 對 Mirtazapine 過敏

黑框警告

自殺意念與行為 抗憂鬱劑在兒童、青少年及年輕成人（24 歲以下）與自殺意念及行為風險增加相關。治療初期應密切監測。

特殊注意事項

  • 顆粒性白血球缺乏症：出現發燒、喉嚨痛、口腔潰瘍等感染徵象時應立即檢查 WBC
  • 體重增加：主要在前 4 週，需定期監測體重及血脂
  • 鎮靜：建議睡前服用，駕駛或操作機械時需注意
  • 有癲癇病史者謹慎使用
  • 雙極性疾患患者需確認已使用情緒穩定劑
  • 增加瘦素 (Leptin) 濃度及碳水化合物渴望

📋 監測指標

時間點監測項目
治療前完整精神狀態評估、自殺風險評估、體重、血脂基線
治療初期（前 4 週）每週追蹤嗜睡程度、體重變化、食慾變化、自殺意念
治療中體重、血脂（定期）、肝功能、全血球計數（感染徵象時）
長期使用血脂（每 3–6 個月）、體重、代謝指標

👥 特殊族群

族群建議
老年人特別適合老年憂鬱症患者；較低起始劑量（7.5 mg）；注意跌倒風險
兒童/青少年非 FDA 核准用於兒科。青少年憂鬱症起始劑量 7.5–15 mg 睡前；常用於兒科失眠及食慾促進（低劑量）
孕婦懷孕分級 C。動物實驗未顯示致畸性，但人體資料有限；需權衡利弊
哺乳謹慎使用 會分泌至母乳，對嬰兒影響尚不明確
肝功能不全肝硬化患者清除率降低 40%，需減量
腎功能不全清除率降低 30–50%，中度至嚴重者需減量

🎯 臨床決策建議

何時選擇 Mirtazapine

  • 合併嚴重失眠及食慾不振的憂鬱症患者
  • SSRI 引起的性功能障礙（作為輔助或替代）
  • SSRI "Poop-out" 症候群
  • 需避免噁心的患者（5-HT3 拮抗）
  • 老年憂鬱症患者（安全性較佳）
  • 化療患者輔助治療（減少噁心、增加食慾）

何時轉換

  • 無法耐受體重增加或鎮靜
  • 6–8 週後無反應者
  • 出現顆粒性白血球減少

療效評估時間點

  • 助眠效果：服藥當晚即可觀察
  • 食慾改善：1–2 週內出現
  • 抗憂鬱效果：需 2–4 週開始改善
  • 6–8 週無反應可考慮增加劑量或換藥

📖 治療指引參考

  • APA 指引：Mirtazapine 為合併失眠及食慾不振之憂鬱症的有效選擇
  • NICE 指引：建議 SSRIs 為第一線；Mirtazapine 可作為替代選擇
  • WFSBP 指引：Mirtazapine 在急性期治療的療效優於部分 SSRI
  • Cochrane 統合分析：Mirtazapine 在 2 週及急性期比 SSRIs 和 Venlafaxine 更有效

🔗 常見處方組合

組合適應症說明
Mirtazapine（低劑量）+ SSRISSRI 引起的失眠及性功能障礙最常見組合，又稱「California Rocket Fuel」（併 Venlafaxine 時）
Mirtazapine + Venlafaxine頑抗型憂鬱California Rocket Fuel——強效雙重增強
Mirtazapine + 心理治療合併失眠的憂鬱症改善睡眠有助提升 CBT 療效
Mirtazapine + Bupropion憂鬱合併體重关注Bupropion 可抵消部分體重增加

🏥 院內劑型一覽

院內代碼商品名劑型/劑量
REMEApa-Mirtazapine O.D.T.口溶錠 30 mg

參考文獻

  1. Procyshyn RM, et al. Clinical Handbook of Psychotropic Drugs, 25th ed. Hogrefe; 2023:33-82.
  2. Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology, 5th ed. Cambridge University Press; 2021.
  3. Watanabe N, et al. Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD006302.
  4. Sadock BJ, et al. Kaplan & Sadock's Pocket Handbook of Psychiatric Drug Treatment, 7th ed. Wolters Kluwer; 2021.
這個藥是做什麼的？
Mirtazapine（米塔扎平，商品名 Remeron 樂活優）是一種抗憂鬱藥物，屬於 NaSSA（正腎上腺素/特異性血清素製劑）。它的特色是能同時幫助睡眠和增加食慾，所以特別適合那些吃不下、睡不著又心情低落的人。它的作用方式和一般 SSRI 不同，不是抑制血清素回收，而是透過調節大腦中的受體，讓正腎上腺素和血清素自然釋放增加，同時阻斷會引起噁心和焦慮的受體。
我要怎麼吃？什麼時候吃？
每天一次，睡前吃。因為這個藥會讓你想睡覺，所以放在睡前吃最適合。起始劑量通常是 15 mg，醫師會視情況調整。口溶錠可以放在舌頭上讓它自然溶解，也可以用水吞服。最重要的是每天固定時間吃，養成習慣才不會忘記。
吃了會有什麼感覺？
這個藥最明顯的效果就是想睡覺和食慾變好，通常服藥當晚就能感受到助眠效果。抗憂鬱的效果需要 2 到 4 週才會漸漸出現。有趣的是，低劑量反而比高劑量更容易讓人想睡，這是這個藥的特點。等到抗憂鬱效果發揮後，你會慢慢覺得心情比較好、比較吃得下飯、也比較睡得著。
有副作用怎麼辦？
最常見的是嗜睡和食慾增加/體重增加，這兩個其實對吃不下睡不著的憂鬱患者反而是好事。但如果體重增加太多，要跟醫師討論。值得注意的是：如果出現發燒、喉嚨痛或口腔潰瘍，要盡快就醫檢查白血球。這個藥的好處是不太會引起噁心，也比較不會有性功能方面的影響，跟很多其他抗憂鬱劑比起來是很大的優勢。
可以和其他藥一起吃嗎？
Mirtazapine 和很多藥物可能有交互作用，所以一定要把所有在吃的藥告訴醫師。特別注意不要自行和 MAOI 類抗憂鬱藥併用。這個藥常和 SSRI 或 SNRI 併用來增強效果（醫師開的話是安全的），這在臨床上是很常見的組合。避免飲酒，因為會加強嗜睡效果。
要吃多久？可以自己停嗎？
千萬不要自己突然停藥！憂鬱症的治療通常需要 6–12 個月以上。雖然 Mirtazapine 的停藥症狀比 SSRI 輕微，但仍建議在醫師指導下逐漸減量。當醫師評估可以停藥時，會幫你安排安全的減藥計畫，一步步慢慢減。
吃這個藥要注意什麼？
日常注意事項：服藥期間避免飲酒；開車或操作機械時要特別小心（因為會嗜睡）；起床時動作放慢避免跌倒。定期量體重，如果增加太多要跟醫師討論。治療初期應注意情緒變化，家人也可以幫忙觀察。出現發燒或感染症狀時要盡快就醫。
懷孕/哺乳可以吃嗎？
懷孕：目前人體研究資料有限，懷孕分級為 C。如果正在計畫懷孕或已經懷孕，請務必和醫師討論是否需要繼續用藥。哺乳：Mirtazapine 會分泌至母乳中，哺乳期間請和醫師充分討論利弊。
⚠️ 重要提醒 本頁面資訊僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。每個人的身體狀況不同，請務必在看過醫師、完成完整評估後，再依醫師指示使用此藥物。切勿自行購藥服用、自行調整劑量或突然停藥。如有任何用藥疑問，請諮詢您的主治醫師或藥師。

院內可用劑型

院內代碼商品名劑型/劑量
REMEApa-Mirtazapine O.D.T.口溶錠 30 mg

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