情感思覺失調症（Schizoaffective Disorder）｜ICD-11 6A21 vs DSM-5-TR F25.0／F25.1

一分鐘摘要

兩手冊都要求「思覺失調症狀與完整情緒發作並存」，但設計哲學相反：ICD-11（6A21）走「併發作（concurrent）」概念——思覺失調症全部要件與中度以上情緒發作同時成立、兩者都在至少一個月、起病先後在幾天內，就算成立；DSM-5-TR（F25.0／F25.1）另加兩道閘門——無情緒發作時仍有至少兩週的妄想或幻覺（準則 B）、情緒發作占活躍與殘餘期總時長的多數（準則 C）。結果是診斷流向不同：慢性精神病個案出現一次完整的憂鬱或躁症發作，ICD-11 可以下情感思覺失調症，DSM-5-TR 若情緒發作不成多數仍是思覺失調症。兩手冊都要把「診斷跟著目前發作走」寫進鑑別：情緒退場、精神病留下，就改診思覺失調症。

名稱與編碼對照

面向 ICD-11 DSM-5-TR
診斷名稱 情感思覺失調症（Schizoaffective Disorder） 情感性思覺失調症（Schizoaffective Disorder）
代碼 6A21（病程亞碼 6A21.0／6A21.1／6A21.2） F25.0 雙極型、F25.1 憂鬱型（ICD-10-CM）
所屬章節 第6章 思覺失調症或其他原發性精神病性障礙症 第2章 思覺失調類群與其他精神病性障礙症
亞型 無 雙極型／憂鬱型（寫進診斷名）
緊張症 另診 6A40 伴隨緊張症標示，另加 F06.1

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

  1. 思覺失調症的全部診斷要件都必須滿足（至少兩項特徵性症狀、大部分時間持續一個月以上、至少一項來自 a–d），同時併發符合中度或重度憂鬱發作、躁症發作或混合發作診斷要件的情緒症狀。
  2. 註：診斷時憂鬱發作必須包含憂鬱心情，不能只有興趣或愉悅感降低。
  3. 精神症狀與情緒症狀的起病同時，或先後在幾天內出現。
  4. 兩類症狀的持續時間都至少一個月。
  5. 症狀不是另一身體疾病的表現，也不是物質或藥物（含戒斷）對中樞神經的作用。
  6. 與思覺失調症相同，痛苦與社會心理損害不是診斷要件。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

  • A：一段連續的病程，其中有重鬱發作或躁症發作，與思覺失調症準則 A 同時出現。註：重鬱發作必須包含準則 A1（憂鬱心情）。
  • B：整個病程中，曾有一段時間（兩週以上）在沒有重鬱或躁症發作的情況下出現妄想或幻覺。
  • C：符合重鬱發作準則的症狀，出現在活躍期與殘餘期總時長的多數時間。
  • D：無法歸因於物質或另一身體疾病的效應。
  • 職業與社會功能常受損，但這不是診斷要件（與思覺失調症不同，DSM 原文明載）。

兩手冊相同之處

  1. 都要求思覺失調症的完整症狀要件與完整情緒發作同時存在——只有幻覺加心情差的個案，兩邊都不給這個診斷。
  2. 都要求憂鬱發作必須含憂鬱心情：興趣或愉悅感喪失在思覺失調症太常見，單獨出現不夠（兩手冊原文都有這條註）。
  3. 都排除身體疾病與物質（含戒斷）。
  4. 都不把功能損害列為必要條件。
  5. 都強調診斷針對目前或最近一次發作，情感思覺失調症與思覺失調症的診斷可以隨病程互換。

兩手冊相異之處

差異點 ICD-11 DSM-5-TR 臨床影響
無情緒期的精神病 未要求；「同時併發＋各一個月」即成立 準則 B：無情緒發作時要有至少兩週的妄想或幻覺 精神病性症狀永遠跟著情緒發作一起出現、從未單獨超過兩週的個案：ICD-11 可下情感思覺失調症，DSM-5-TR 不能，會落回情緒障礙症伴隨精神病性特徵
情緒發作占比 無「占多數時長」門檻 準則 C：情緒發作須占活躍＋殘餘期總時長的多數 慢性精神病兩年、中間累積八個月完整躁鬱發作的個案：ICD-11 在併發期可診情感思覺失調症，DSM-5-TR 因不成多數仍是思覺失調症（DSM 原文舉例：四年病程、情緒發作加總不到一年，不符合準則 C）
可採計的情緒發作 中度或重度憂鬱、躁症或混合發作 重鬱發作或躁症發作；混合發作已從 DSM-5 移除（只剩混合特徵標示） 符合 ICD-11 混合發作要件的個案，在 DSM 沒有對應發作類型，要拆解成躁症發作伴隨混合特徵再評
情緒症狀門檻 憂鬱發作須達中度或重度 重鬱發作無輕中度之分 症狀剛好落在輕度憂鬱發作程度的個案：ICD-11 不採計，DSM 採計
亞型 無 雙極型（F25.0，病程中有躁症發作）／憂鬱型（F25.1，只有重鬱發作） 轉登錄時亞型資訊併入描述；ICD-11 靠情緒發作類型的描述文字承載同一資訊

亞型與標示比較

  • ICD-11：沒有亞型，但有與思覺失調症同一套的病程亞碼——第一次發作、多次發作（發作之間至少三個月的部分或完全緩解）、持續病程，各再標目前有症狀、部分緩解、完全緩解。
  • DSM-5-TR：亞型兩個（雙極型、憂鬱型，直接決定 F25.0 或 F25.1）；伴隨緊張症（另加 F06.1）；病程標示診斷滿一年後使用（首次／多次發作、持續型、非特定）；嚴重度五向量 0 到 4 分，可不使用。
  • 對照重點：DSM 把「病程中有沒有躁症發作」升格為亞型與代碼，因為它決定用藥方向；ICD-11 不入碼，但 CDDR 同樣記載躁症型常見於年輕成人、憂鬱型常見於年長成人，臨床資訊等價，載體不同。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

  1. 思覺失調症：兩個診斷都針對目前或最近一次發作。情感思覺失調症的發作若只有情緒症狀緩解、無情緒症狀的精神病期遠長於併發期，該次發作較適合歸類為思覺失調症；先前的情感思覺失調症診斷不妨礙後來診斷思覺失調症，反之亦然。
  2. 併發精神病性症狀的情緒發作（憂鬱症或第一型雙相併精神病性症狀）：精神症狀與情緒發作同時出現，但沒有滿足思覺失調症的完整要件（例如只有幻覺、沒有其他症狀）。同一個人在不同時期可以先後滿足兩種診斷。
  3. 急性暫時精神病性障礙症：後者症狀快速波動、無負性症狀、不超過三個月；情感思覺失調症的精神症狀以完整鮮明的形式持續至少一個月，且可以有負性症狀。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

  1. 思覺失調症：區分靠準則 C——情緒發作只占活躍與殘餘期總時長的少數即為思覺失調症；診斷會隨病程來回改變，需要夠長的病史。
  2. 伴隨精神病性特徵的雙相情緒障礙症與重鬱症：區分靠準則 B——無情緒發作期仍有至少兩週的妄想或幻覺。
  3. 另一身體疾病引起與物質／藥物引起的精神病性障礙：以病史、身體檢查與檢驗排除。
  4. 廣泛清單：譫妄、重度神經認知障礙症、類分裂型／妄想型／類分裂性人格障礙症、短暫精神病性障礙症、類精神分裂性障礙症、妄想性障礙症與其他特定／非特定診斷。
  5. 文化評估：特定文化普遍接受的信念（邪眼、詛咒致病、靈魂影響）不能當妄想；文獻報告某些族群有被過度診斷為思覺失調症的偏誤，完整評估兩個症狀向量可減少誤差。

鑑別邏輯的差異

DSM 用兩條量化閘門（兩週、多數占比）把情感思覺失調症夾在中間：往上是思覺失調症（情緒不成多數）、往下是情緒障礙症伴隨精神病性特徵（精神病不脫離情緒發作）。First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》的決策樹照此三問：併發了嗎、有沒有兩週精神病單獨期、情緒成多數嗎；任何一問不成立，診斷就落到思覺失調症或類精神分裂性障礙症，再併一個「其他特定之雙相／憂鬱障礙症」標記情緒症狀。ICD-11 沒有這兩道閘門，它用「這一次發作的組成」回答問題：情緒退潮後精神症狀還站著，該次發作就是思覺失調症。所以同一份長病程病史，DSM 會給出跨整個病程的單一答案，ICD-11 的答案可以逐次發作不同。

臨床轉換注意事項

  1. 從 DSM 轉 ICD-11 要重建「發作層級」的時間軸：ICD-11 問的是這一次發作裡兩類症狀是否併發、各滿一個月，不看終身占比；病歷要逐次發作記錄。
  2. 從 ICD-11 轉 DSM 要做「占比估算」：回顧整個病史，算情緒發作占活躍與殘餘期總時長的比例，並確認有沒有兩週以上的單獨精神病期；少這兩筆紀錄，DSM 側無法完成登錄。
  3. 混合發作的歸位：符合 ICD-11 混合發作要件的併發期，轉 DSM 時改寫成躁症發作伴隨混合特徵，亞型仍依有無躁症發作決定。
  4. 兩手冊都會隨病程改診斷，但改的時點不同：ICD-11 看目前發作的組成改，DSM 看終身占比改；跨手冊溝通時先講清楚是哪一種改法。
  5. 亞型碼的取捨：F25.0／F25.1 的資訊在 ICD-11 落入文字（伴躁症發作／伴憂鬱發作），登錄時不要因為沒有對應欄位就省略。
  6. 憂鬱症狀與自殺風險的評估兩邊等價：CDDR 與 DSM 原文都點名憂鬱症狀與自殺風險相關，轉換診斷不影響這條照護底線。

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延伸閱讀：

參考資料

  1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6A21 節及病程亞碼。
  2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Schizoaffective Disorder。
  3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.（情感性思覺失調症決策樹與鑑別表）

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