孕產相關精神障礙（Mental and behavioural disorders associated with pregnancy, childbirth or the puerperium）｜ICD-11：6E20、6E21
文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具。文中所引用的診間對話皆經過變造，以保護隱私。）
「醫生，大家都在祝賀我生了一個健康的寶寶，可是我抱著他的時候，心裡只有一片空白。晚上躺著，我會一直想『我是不是很糟糕的媽媽』。我不是不愛寶寶，我只是笑不出來。」
最近有位產後的來談者，在第一次會談快結束時說了這句話。這樣的聲音，在產後的媽媽之間，其實比大家以為的多很多，只是多半被「當媽媽本來就會累啦」這句話給輕輕蓋過去（蓋過去之後，人就一個人扛著）。這篇筆記整理自 CDDR 的孕產相關精神障礙這一章，寫給產後的媽媽，也寫給陪在她身邊的伴侶與家人。
ICD-11 把「懷孕、生產或產後（產褥期，puerperium，大約產後六週內）這段期間發作、帶來明顯精神與行為症狀」的狀況，分成兩大類：沒有精神病症狀的（6E20，產後憂鬱這類狀況多半落在這裡），以及有精神病症狀的（6E21，常被稱為產後精神病）。CDDR 也特別說明：就算症狀是原本就有的疾病（例如憂鬱症）在產後復發或惡化，一樣可以用這個診斷；而且不論生物因素（荷爾蒙劇烈變動這些）是否已被證實與症狀直接相關，只要時間點符合、症狀夠明顯，就可以下這個診斷——也就是說，這個診斷不追究「到底是荷爾蒙還是壓力造成」，先照顧人再說。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
6E20：沒有精神病症狀
- 在懷孕期間或產褥期（產後約 6 週內），發作一個包含明顯精神與行為特徵的症候群（onset 的時間窗是診斷必要條件）。
- 症候群不包括妄想、幻覺或其他精神病性症狀。
- 症狀不是另一個身體疾病的表現（例如腦瘤），也不是物質或藥物對中樞神經的直接作用（例如 benzodiazepines）或戒斷效應（例如中樞興奮劑）所造成。
- 症狀造成個人、家庭、社會、學業、職業或其他重要功能領域的顯著損害；若功能尚能維持，也只是靠極大的額外努力硬撐。
CDDR 特別註明：若症狀符合某一特定精神疾患的診斷要件（例如情感性疾患、焦慮與恐懼相關疾患、強迫症、調適障礙），應同時給予該診斷；若不符合任何特定診斷，可用精神或行為症狀、徵象章節的代碼來描述。
6E21：有精神病症狀
- 同樣要求在懷孕期間或產褥期（產後約 6 週內）發作一個包含明顯精神與行為特徵的症候群。
- 症候群包含精神病性症狀（妄想、幻覺或其他精神病性症狀），且通常伴隨憂鬱和／或躁的情緒症狀。
- 同樣需排除其他身體疾病（例如腦瘤）與物質或藥物（含戒斷）的中樞作用。
- 同樣造成重要功能領域的顯著損害。
CDDR 註明：若符合特定精神疾患（例如情感性疾患、思覺失調症或其他原發性精神病）的診斷要件，應同時給予該診斷。
與常態的界線（Boundary with Normality）
- 產後不久常見的輕微、短暫憂鬱症狀（所謂「產後情緒低潮」，postpartum blues 或 baby blues），若未達憂鬱發作的診斷要件，不應使用此診斷。Baby blues 比較像是情緒的小潮汐，來得快、退得也快。
- 產後憂鬱一開始可能被誤認為 baby blues，但它的徵象與症狀更強烈、持續更久，而且干擾功能（包括照顧寶寶的能力）。若符合憂鬱發作要件，應同時下單次發作憂鬱症或復發性憂鬱症的診斷。
- 懷孕與產後對寶寶的擔心與害怕、某種程度的關於傷害的侵入性想法，是很常見的，不應直接診斷；除非這些想法持續存在、帶來明顯痛苦，並干擾功能（包括照顧寶寶的能力）。
- 一般人也可能出現精神病樣症狀或不尋常的主觀體驗，但通常是短暫的、不影響功能，且當事人知道那只是錯覺——這類現象不應診斷為 6E21。
附加臨床特徵與病程
CDDR 對 6E20 列出常見的三種表現，值得逐條抄進筆記：
- 憂鬱症狀：低落情緒、過度哭泣；與寶寶難以建立連結（bonding 困難）；疏遠家人朋友；食慾下降或吃遠比平常多；睡不著或睡太多；壓倒性的疲憊或失去能量；對原本喜歡的活動失去興趣與樂趣；強烈易怒與憤怒；害怕自己不是個好媽媽，覺得無價值、羞恥、罪惡、不適任；想事情、專注、做決定的能力下降；以及出現傷害自己或寶寶的念頭。
- 焦慮症狀：過度擔心、不侷限於特定情境的普遍性不安、畏懼反應（例如對髒污或病菌）、恐慌發作。
- 強迫思考與強迫行為：強迫思考是反覆、持續、經驗為侵入且不想要的念頭、影像或衝動；強迫行為是覺得被驅使去執行的重複行為或儀式（包括心智儀式）。孕產期的強迫症狀常聚焦在新生兒或胎兒身上——例如擔心寶寶受傷、被污染或走失；反覆檢查、心智儀式、反覆尋求保證。也可能出現不想要的性方面強迫思考，以及過度的迴避（例如因為侵入性想法而迴避幫寶寶洗澡或抱寶寶）。
6E21 的附加症狀則包括：混亂與定向感喪失（confusion and disorientation）、睡眠紊亂、過多能量與激躁（agitation）、強迫思考與強迫行為、偏執想法（paranoid ideation），以及試圖傷害自己或寶寶。CDDR 也指出：6E21 的精神病性症狀最常發生在憂鬱、躁或混合的情緒發作脈絡中，此時應同時下單次發作憂鬱症、復發性憂鬱症或第一型雙相情緒障礙症的診斷。
兩個診斷都可以用在「原本就有疾病、產後復發或惡化」的狀況（例如原本就有情感性疾患；6E21 甚至包括原本就有思覺失調症或其他原發性精神病的復發）。CDDR 此章未提供盛行率與性別差異的系統數據；一般文獻對女性在懷孕、產後等生殖事件前後，因荷爾蒙波動而情緒較易受影響，有相當多的討論（Reed 等人主編的專書中有整理）。
鑑別診斷
- 與 baby blues 的界線：如上——輕微、短暫、不影響功能的產後情緒起伏不構成診斷；更強烈、更持久、影響照顧能力才需要認真評估。
- 與憂鬱發作的關係：不是二選一，而是「疊加」——符合憂鬱發作要件就同時下憂鬱症診斷，孕產相關的診斷負責標記時間窗與脈絡。
- 與原發性精神病的界線（6E21）：若符合思覺失調症或其他原發性精神病的要件，應同時給予該診斷；即使症狀是原病的復發或惡化，6E21 仍可並列使用。
- 與其他身體疾病及物質作用：兩個診斷都要求排除身體疾病（例如腦瘤）與藥物、物質（含戒斷，例如中樞興奮劑戒斷）的中樞神經作用。
評估與治療重點
- 評估時固定問兩個問題的時間軸：症狀什麼時候開始（是否落在孕期或產後六週內）、之前有沒有類似發作或精神科病史。這兩個答案會大幅影響後續安排。
- 心理治療方面，認知治療與人際取向的心理治療都有針對孕產期的調整版本；專書中整理的臨床指引建議，孕期與產後提供社會支持，若有困難或創傷的生產經驗，也可安排專門的會談來整理這段經驗（NICE, 2020）。
- 藥物（例如血清素類藥物）的選擇與哺乳的考量需要個別化討論，建議與精神科醫師及產科團隊一起決定，不要自己突然停藥——孕期與產後的停藥決定，風險與好處都要攤開來看。
- 6E21 是急症。突然出現的妄想、幻覺、混亂、嚴重失眠與激躁，或任何傷害自己或寶寶的念頭與行為，建議儘快至精神科急診或住院環境評估。這不是媽媽的錯，也不是「撐一下就過去」的狀況。
- 台灣目前產檢與寶寶的兒童預防保健中，已陸續納入孕產期憂鬱的篩檢（常用工具之一是愛丁堡產後憂鬱量表，Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS）。篩檢陽性不代表一定有病，但它是一個很好的開口：與其在家猜，不如讓量表幫忙開啟對話。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：寶寶出生後我常常莫名想哭，這是產後憂鬱嗎？
不一定是。產後幾天到兩週內的輕微情緒起伏、容易掉淚，常常是 baby blues（產後情緒低潮），像情緒的小潮汐，通常幾天到兩週會自己退。如果情緒持續變差、過了兩三週還是笑不出來、開始影響吃睡與照顧寶寶，就建議就醫評估。強度更強、時間更長、干擾生活，是產後憂鬱跟 baby blues 最大的三個差別。
Q2：產後憂鬱是什麼感覺？
比較像是身體的手機只剩 5% 電量，卻被迫同時開著導航、手電筒跟十幾個 App——不是不想充電，是怎麼充都充不滿。常見的樣子包括：整天很悶、一直哭、對寶寶或什麼都提不起勁、覺得自己是糟糕的媽媽、睡不著（明明寶寶睡了你也睡不著）、沒有力氣，甚至出現「不如消失」的念頭。
Q3：為什麼是我？是不是我不夠堅強？
不是。荷爾蒙在生產前後像溜滑梯一樣劇烈變動、連續幾個月的睡眠斷裂、照顧的疲勞與角色轉換，這些加在任何人身上都是重量級的壓力。有些媽媽本來體質就容易憂鬱，產後是剛好把體質「按下開關」的時間點。這跟堅不堅強無關，就像骨折不會因為多忍耐就自己接回去。
Q4：聽說產後憂鬱的人會想傷害寶寶，是真的嗎？
「怕自己會傷害寶寶」的擔心或闖入性念頭其實蠻常見，多數是焦慮與強迫性質的念頭——越是害怕，越覺得可怕。但「出現傷害自己或寶寶的念頭」這件事本身，是需要儘快告訴專業人員的訊號。說出來不會被責備，反而會被幫助；每次聽到個案願意說，都是很勇敢的一步。
Q5：產後精神病（6E21）是什麼？很可怕嗎？
它是孕產相關障礙裡最急的一種：突然出現幻覺（聽到、看到不存在的東西）、妄想（例如堅信寶寶被掉包或自己犯了不可饒恕的錯）、混亂、幾天睡不著卻精力旺盛、情緒劇烈擺盪。比較像是電線瞬間燒斷保險絲，是急診等級的狀況——出現這些樣子時，請儘快就醫，家人陪伴、不要讓媽媽獨自照顧寶寶。及早處理，多數人會康復。
Q6：治療是吃藥嗎？餵母乳還能吃藥嗎？
不一定每個人都要吃藥。輕中度時，心理治療（調整過的認知或人際取向治療）、睡眠的保護、家人支持就很有幫助；需要藥物時，也有哺乳相對安全的選擇可以討論。重點是不要自己在藥與母乳之間孤單地拉扯——帶著問題來跟醫師一起算風險，選擇會清楚很多。
Q7：伴侶與家人可以怎麼幫忙？
- 把「妳要加油」「想開一點」換成「妳先睡，寶寶我來」——實際接手，勝過加油。
- 保護媽媽的睡眠（連續睡眠是修復的關鍵）。
- 聽她說話時不急著糾正，包括那些可怕的念頭——先接住，再就醫。
- 記得關心爸爸：伴侶也可能有產後情緒困擾，不是媽媽的專利。
Q8：什麼時候該就醫？有沒有可以打電話的專線？
情緒低落持續兩週以上、影響照顧寶寶或日常生活，就建議就醫；出現自傷或傷嬰的念頭、幻覺、妄想、嚴重混亂時，請立刻求助。台灣有 24 小時的安心專線 1925（心理諮詢，取「依舊愛我」的諧音），以及衛福部的孕產婦關懷專線 0800-870-870（懷孕到產後的照顧與情緒問題都可以打）。生產後的這段路，本來就不該一個人走。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6E20/6E21 Mental and behavioural disorders associated with pregnancy, childbirth or the puerperium 節。
- Reed, G. M., Ritchie, P. L.-J., & Levant, R. F. (Eds.) (2024). A Psychological Approach to Diagnosis: Using the ICD-11 as a Framework. Washington, DC: American Psychological Association. 憂鬱症與雙相情緒障礙章節（孕產期治療調整與生殖事件荷爾蒙討論）。
- 門診臨床觀察（產後來談者之臨床描述，內容已經過變造以保護隱私）。
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