強制性性施虐障礙症（Coercive Sexual Sadism Disorder）｜ICD-11：6D33
文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具，也不提供任何法律意見。）
看到社會新聞裡的重大案件，很多人心裡會浮現同一個疑問：這樣的人，是「生病了」，還是「就是壞」？（這個問題，精神醫學的回答比想像中謹慎許多。）
這篇筆記整理自 WHO 2024 年 CDDR 的性偏好障礙（paraphilic disorders）章節。整章十個診斷當中，6D33 強制性性施虐障礙症（coercive sexual sadism disorder）是相當特別的一個：它把「涉及未同意的對象」直接寫進診斷的核心定義。也因此，它是整章裡與公共安全關係最直接的診斷之一——不只是醫療議題，也是司法領域共同關注的議題。
先說好：這一篇不會描述、也不需要描述任何行為細節，只整理診斷層次的定義、界線與鑑別，還有一件最重要的事——專業評估與治療，確實可以降低風險。
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
CDDR 對這個診斷的必要要件，可以整理成兩條：
- 必須存在一種「持續、聚焦且強烈」（sustained, focused and intense）的性喚起模式（透過持續出現的性想法、性幻想、性衝動或性行為表現出來），而且這個模式涉及對「未同意的人」（non-consenting person）施加身體或心理上的痛苦。
- 這個人必須已經依這些想法、幻想或衝動採取行動，或是因為這些想法、幻想或衝動而明顯苦惱。
「持續、聚焦且強烈」這六個字是關鍵。偶爾冒出的念頭，跟長年沖刷出來的固定河道不一樣——河道一旦形成，水流會自然而然往那裡去。診斷要找的，是後面這一種。
另外補一個章節總則的重要提醒：並不是所有非典型的性喚起模式都算性偏好障礙。總則寫得很清楚，若不涉及「因年齡或狀態而無法或不願同意的對象」，也沒有伴隨明顯苦惱或重大的受傷、死亡風險，就不列入性偏好障礙。
與常態的界線（Boundary with Normality）
依定義，強制性性施虐障礙症明確排除「合意的性施虐」與「合意的性被虐（consensual masochism）」。
換句話說，這條界線的名字，就叫「同意」。在成年人之間、彼此知情同意的前提下出現的施虐與被虐相關性偏好，不屬於性偏好障礙。有相關的性幻想本身，也不自動等於生病；要看的是：喚起模式是否涉及未同意的對象，以及是否已經付諸行動、或因為它而明顯苦惱。
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
- 年齡：不應在兒童身上下此診斷；青少年也只能以極度的審慎（utmost caution）考慮，青春期的性行為可能是衝動性或機會性的，不一定代表反覆出現的性喚起模式。
- 證據份量：僅憑單一次或極少數次的相關行為，一般不足以充分支持診斷，因為特定事件的發生可能有其他解釋（例如物質使用、情境與機會）。
- 其他證據：在本人無法或不願報告自己的性想法、幻想與衝動時，可以支持「持續、聚焦且強烈」喚起模式的其他證據形式包括：對特定類型色情素材的偏好；相較於其他性行為形式的偏好；有計畫地反覆尋求相關行為的機會；以及實驗室測量（例如相對注視時間，即人會對偏好的性刺激注視較久，或陰莖體積描記法 penile plethysmography）。這類評估屬於高度專業的鑑識工作，通常在特定機構、嚴謹的程序下進行，跟獵奇窺探完全是兩回事。
- 病程：這類性興趣常在青春期即開始（多為個案自己的報告）。青年期之後整體相對穩定，但性想法、幻想、衝動與行為仍可能隨時間變化——過去符合診斷的人，後來也可能不再符合診斷要件。
- 發展面向：年齡增長可能伴隨性偏好喚起與行為表現的減少，與衝動控制增加、性驅力下降有關。
- 性別：男性明顯多於女性（much more prevalent among men）。
- 章節總則補充：性偏好障礙常與情緒障礙、焦慮症、物質使用疾患共同出現，也可能同時符合一個以上的性偏好障礙診斷；可能伴隨被捕、監禁或功能損害，但這些都不是診斷要件。行為規範與異常的門檻會因文化而異，準確評估需要了解症狀在該文化脈絡下的成因、功能與後果。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
- 與強迫性性行為障礙症（compulsive sexual behaviour disorder）的界線：兩者都可能涉及反覆出現、造成明顯苦惱或損害的性衝動、性慾望或性行為。差別在焦點：強制性性施虐障礙症的行為，是那個「涉及對未同意者施加痛苦的持續喚起模式」的表現；強迫性性行為障礙症則是「控制不住」的持續模式，跟性喚起的內容為何無關。如果當事人對自己喚起模式的行為表達仍保有一定程度的控制，一般不需要再加診強迫性性行為障礙症。
- 與品行障礙（conduct-dissocial disorder）的界線：品行障礙的特徵是廣泛地漠視並侵犯他人權利。發生在品行障礙脈絡裡的強制或施虐性行為，如果並未反映潛在、持續的「施加痛苦」性喚起模式，就不應該拿來做為診斷本症的依據。
- 與物質使用相關障礙的界線：物質中毒期間可能出現衝動或抑制解除的性行為，未必反映持續聚焦強烈的喚起模式。另一方面，有些符合本症的人可能刻意使用物質，以利從事反映其性偏好喚起模式的行為。若兩邊的診斷要件都符合，可以兩個診斷並列。
- 與其他精神障礙的界線：曾經發生涉及對未同意者施加身體或心理痛苦的性行為，本身並不足以建立本診斷，行為必須反映持續、聚焦且強烈的喚起模式。若不是這樣，就要考慮其他原因，例如雙相 I 型障礙的躁期或混合發作期間、失智症。
- 與「不涉及性偏好障礙的性犯罪」的界線：章節總則明寫：許多性犯罪行為與潛在持續的性偏好喚起模式無關，可能是暫時性、衝動性或機會性的，或與物質使用相關；此時不應下性偏好障礙的診斷。這一點在公共討論上特別重要：性犯罪與性偏好障礙，不是同義詞。
評估與治療重點
（CDDR 沒有治療章節，以下是一般臨床共識的整理，寧簡勿錯。）
- 評估的核心是「模式」而不是「單一事件」：需要完整的精神科會談、多方資訊的整理，必要時搭配結構化風險評估工具與專業的生理測量。這是司法精神醫學的專業領域，不是看幾則新聞就能下的判斷。
- 治療以心理治療為主軸：認知行為取向的治療（處理想法上的扭曲、練習因應技巧、再犯預防 relapse prevention 的概念）是目前較有經驗證據支持的方向。
- 藥物為輔：SSRI 常用來處理相關的衝動與共病問題；若性驅力過強、風險較高，專科醫師可能評估抗雄性素類藥物降低性驅力（需要知情同意與副作用監測）。
- 共病要一併處理：憂鬱、焦慮、物質使用都會墊高風險，治療它們本身就是風險管理的一部分。
- 司法脈絡：我國在《性侵害犯罪防治法》之下有社區處遇與身心治療等制度，醫療與司法的目標其實一致——降低風險、預防再犯。目的不是貼標籤，比較像是讓車子上路前的定期檢驗：為了安全，不是為了處罰。
- 如果已經出現可能付諸行動的風險，那就是緊急情況，應儘快就醫並聯繫適當的單位，不要等。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：有這樣的性幻想，就是有病嗎？
不一定。診斷要三件事疊起來：模式是「持續、聚焦且強烈」的；這個模式涉及「未同意的對象」；而且已經付諸行動，或因此明顯苦惱。合意之下的性施虐與性被虐，ICD-11 明文排除，不算性偏好障礙。
Q2：「未同意」是什麼意思？
對方沒有同意，或因為年齡、當下的狀態而無法真正同意。只要涉及這樣的對象，就不是「偏好」兩個字可以帶過的層次了——這已經是醫療與法律共同關注的議題。
Q3：只發生過一次，就算這個診斷嗎？
WHO 特別寫了：單一次或極少數次，一般不足以支持診斷，因為可能有其他解釋（例如喝了酒、剛好有機會）。診斷要找的是像固定河道那樣長期、反覆的模式，這需要完整的專業會談來確認，不是單一事件就能定案的。
Q4：為什麼說這是「公共安全」層次的診斷？
因為它的定義核心就涉及對他人的傷害。所以在這個診斷上，精神醫療的角色不只是幫助本人，也包括社會安全——用專業評估了解風險，用治療降低風險。邏輯跟幫高血壓的人控制血壓、避免中風是一樣的：早一點介入，是為了讓傷害不要發生。
Q5：是不是性犯罪的人都有這個病？
不是，而且這點真的很重要。WHO 特別說明：許多性犯罪行為跟性偏好障礙無關，可能是衝動、機會或物質影響下的暫時行為，此時不應該下這個診斷。把「犯罪」跟「生病」畫上等號，對誰都不公平——對犯罪者不公平，對真正需要治療的人也不公平。
Q6：這個診斷有治療的方法嗎？
有。以心理治療為主（認知行為取向，處理想法上的扭曲、練習新的因應方式），藥物可以輔助，共病的憂鬱、焦慮、酒藥問題也要一起處理。另外，隨著年齡增長、衝動控制變好，表現也可能減弱。治療的目的不是羞辱誰，比較像是車子的定期檢驗——為了讓大家都能安全地走在路上。
Q7：如果我心裡有這樣的幻想，從來沒有行動過，但自己也很害怕，該怎麼辦？
先不要一個人扛。如果幻想涉及未同意的對象，或你發現自己愈來愈難控制、為此很苦惱——「明顯苦惱」本身就是這個診斷的就醫理由之一。及早找精神科醫師談，不代表會被貼標籤，反而有機會在還沒有人受傷之前就把風險降下來。這是最希望見到的求助時機。
Q8：身邊的人可以怎麼幫忙？
不獵奇、不逼問細節，但也不假裝沒看到。可以傳達的重點是：「這是可以被評估、被治療的，早一點處理，對你自己和對別人都好。」如果已經出現可能付諸行動的跡象，那是緊急情況，請儘快就醫或聯繫適當單位，這種時候不要等，也不要怕撕破臉。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6D33 Coercive sexual sadism disorder 節。
- 同書 Paraphilic disorders 章節總論（6D30 性偏好障礙之一般描述、文化考量與性犯罪之界線）。
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