物質使用障礙症（Disorders due to substance use）｜ICD-11：6C40-6C4Z
文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》物質使用章節整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具。）
「醫生，不是我不想要停。每一次都想說這是最後一次，可是到了下午，腳就自己走過去了，等回過神來，手裡已經拿著了。我是不是沒救了？」
門診裡，這樣的對白每隔一段時間就會出現，主角可能是酒、安眠藥或菸。很多個案走進來的第一句話，其實是自責。看診的醫師通常會先說明：「停不下來」本身就是這個疾病的症狀之一，不是意志力的破產。WHO 把這些狀況整理成「物質使用障礙（disorders due to substance use）」，定位是可以治療的慢性疾病——像高血壓、糖尿病一樣需要長期照顧，而非道德評分。
物質使用章節是 CDDR 全書數一數二大的章節，光看目錄就會迷路。所以這篇先畫一張地圖：三個主要診斷實體各自看什麼、中毒與戒斷扮演什麼角色，還有那個特別的「危險使用」分類。
專業版
章節地圖：先認物質，再認型態
編碼邏輯是兩段式：先確認用了什麼物質，再確認使用型態。物質家族從 6C40 編到 6C4H：6C40 酒精（alcohol）、6C41 大麻、6C42 合成大麻素、6C43 鴉片類、6C44 鎮靜催眠或抗焦慮劑、6C45 古柯鹼、6C46 中樞神經興奮劑含安非他命類、6C47 合成卡西酮、6C48 咖啡因、6C49 迷幻劑、6C4A 尼古丁（nicotine）、6C4B 揮發性吸入劑、6C4C MDMA 相關藥物、6C4D 解離性藥物含 K 他命、6C4E 其他特定精神作用物質、6C4F 多重物質、6C4G 未知或未明示物質、6C4H 非精神作用物質。
每個家族底下幾乎都是同一套模板：.0 單次有害使用、.1 有害使用模式、.2 物質依賴，加上附屬的 .3 中毒與 .4 戒斷。
三個使用型態診斷（或 6C4Z 未明示）擇一作為主診斷；中毒、戒斷與物質誘發之精神疾患是附屬診斷，與主診斷併列，編碼用斜線組合，例如 6C43.2/6C43.70 是「鴉片類依賴合併鴉片類誘發之情緒障礙」。兩個例外值得記住：咖啡因沒有依賴診斷；迷幻劑與解離性藥物沒有公認的戒斷症候群。多重物質使用時，建議分開編碼。
單次有害使用（Episode of harmful psychoactive substance use）
- 單一事件使用精神作用物質，已對個人造成臨床上顯著的損害——身體健康（如靜脈注射導致的感染）或精神健康（如物質誘發之情緒障礙）；或其行為導致他人健康受害。
- 對個人健康的損害來自：與中毒相關的行為、對器官系統的毒性作用、或有害的給藥途徑。
- 對他人的損害包括任何身體傷害（如受損駕駛的車禍、攻擊行為），或可歸因於其中毒行為的精神疾患。
- 該損害無法以另一個身體疾病或精神疾患（包括其他物質使用障礙，如戒斷）更好地解釋。
CDDR 特別提醒：這個診斷常是介入的契機——低強度協助就有機會避免事件重演。若單次事件其實是反覆型態的一部分，診斷應改為有害模式或依賴。
有害使用模式（Harmful pattern of psychoactive substance use）
損害的內容與排除條款和單次有害使用相同，關鍵差別在「型態」與時間門檻：
- 持續、反覆或散發的使用型態，已造成臨床上顯著的損害。
- 間歇使用須清晰可見至少 12 個月；連續使用（每日或幾乎每日）至少 1 個月。
此型態常見於青少年晚期與年輕成人；老年人耐受性下降，跌倒骨折風險反而升高。盛行率男性較高，女性勞動參與較高的國家差距較小。
物質依賴（Substance dependence）：控制受損才是核心
- 反覆間歇或連續使用，並有使用調節能力受損的證據，表現為下列至少兩項：
- 控制受損：開始、頻率、強度、持續時間、終止、情境；
- 優先性升高：使用凌駕生活其他面向，即使有負面後果（關係、工作、健康）仍持續或升級；
- 神經適應的生理特徵：耐受性（需更大量才有相同效果）、停用或減量後的戒斷症狀、或反覆使用以預防或緩解戒斷（部分物質）。
- 特徵通常在至少 12 個月中明顯；若連續使用，至少 3 個月即可診斷。
渴求（craving）常伴隨出現，但不是必要要件。酒精依賴另有病程註記：早期完全緩解（戒除 1 至 12 個月）、持續部分緩解、持續完全緩解（戒除 12 個月以上）。（光是有這組註記，就表示走得出來的人不少。）
與常態的界線，是最值得抄下來的一段：頻繁甚至每日使用，不自動等於依賴；耐受與戒斷單獨出現（所謂「生理依賴」）也不夠——因癌症疼痛正當使用鴉片類止痛藥的人，也可能有耐受與戒斷，但那不是依賴，還需要「控制受損」或「優先性升高」。符合依賴全部要件時，就不再另下該物質的有害使用或有害模式。
進場與退場：中毒（Intoxication）與戒斷（Withdrawal）
中毒是物質的「進場」：使用期間或之後不久，出現暫時性、臨床上顯著的意識、認知、知覺、情感、行為或協調擾亂；症狀與該物質藥理作用相符、強度與用量密切相關、隨代謝消退。需排除樣貌相近的身體疾病（頭部外傷、電解質異常等）；CDDR 註明，體液驗出物質不等於中毒診斷，仍以臨床評估為準，嚴重度可註記輕度、中度或重度。
戒斷是「退場」：在已有依賴、或長期大量使用的人身上，停用或減量後出現臨床上顯著的症狀群集，且與該物質公認的戒斷表現一致——對部分物質而言，戒斷症狀恰與急性作用相反，像一張反向的帳單。兩個臨床重點：反覆戒斷會一次比一次嚴重（kindling，點火效應）；酒精與鎮靜安眠藥的戒斷可伴隨知覺障礙或癲癇——這也是這兩類戒斷要在醫療監測下進行的原因。戒斷還要與「宿醉」的短暫餘波區分，後者不下戒斷診斷。
物質誘發之精神疾患（Substance-induced mental disorders）
當心理、認知或行為症狀在中毒或戒斷期間出現，且持續時間或嚴重度明顯超過該物質典型的中毒或戒斷症候群，就要考慮物質誘發之精神疾患：譫妄、精神病性疾患、情緒疾患、焦慮疾患、強迫或相關疾患、衝動控制疾患。診斷規則兩條：必須同時給一個主要的使用型態診斷；與原發性精神疾患的區分靠病程——多數物質誘發的症狀在停用後數週內緩解。CDDR 也提醒，不能只因症狀與物質使用同時出現就認定是誘發——有些人其實是用物質壓抑原本的疾患，停用才現形。
危險使用（Hazardous substance use）：不是疾病的「健檢紅字」
ICD-11 為「風險亮燈、傷害還沒發生」留了位置：QE10 危險酒精使用、QE11 危險藥物使用、QE12 危險尼古丁使用。這些類別不被視為精神疾病，放在第 24 章「影響健康狀態或與健康服務接觸之因素」之下。定義：使用型態明顯增加對自己或他人的健康風險（與頻率、單次用量、使用情境或給藥途徑有關），達到值得專業人員注意與建議的程度，但尚未造成可辨認的傷害。CDDR 也誠實描述：即使知道風險，使用型態常還是會持續（健檢紅字，很多人看看就翻頁了）。
評估與治療重點
- 評估從完整的物質使用史開始（種類、用量、型態、戒斷經驗），搭配篩檢工具（AUDIT、DAST），並評估共病——依賴族群的憂鬱、焦慮、創傷、ADHD 比例都偏高。
- 動機式訪談（motivational interviewing）是第一步：不是質問「為什麼還不戒」，而是整理「使用」與「想過的生活」之間的距離。
- 心理治療以認知行為治療與復發預防為主軸，搭配團體與家庭工作；自助團體（台灣有 AA、NA 聚會）是長期支持。
- 藥物因物質而異：酒精依賴有 naltrexone、acamprosate、disulfiram；鴉片類依賴有替代治療（methadone、buprenorphine），台灣由指定醫療機構提供；尼古丁有戒菸藥物；興奮劑類目前仍以心理社會介入為主。
- 安全第一：酒精與鎮靜安眠藥的戒斷可能出現癲癇與譫妄，不宜自行驟停，不妨先與醫師討論減量計畫。
- 當慢性病照顧：復發不代表治療失敗，就像血壓回升不代表「沒救」，調整計畫、繼續走就好。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：什麼是「物質使用障礙」？只有用毒品才算嗎？
範圍比想像中廣：酒精、菸、安眠藥、咖啡因都算，安非他命、K他命也在內。使用的方式與造成的影響，比「用了什麼」更關鍵：ICD-11 看的是傷害與控制力。還沒生病、但風險已升高的人，WHO 也留了「危險使用」的位置——像健檢紅字，這時介入最划算。
Q2：每天喝、每天用，就是「依賴」嗎？
不一定。依賴的核心是「剎車失靈」：想停停不下來，使用越來越優先，明知有傷害還是繼續，加上耐受（越用越多）或戒斷（停了很難受）。有人每天小酌但說停就停；也有人一年只用幾次，每次都出事——頻率是線索，不是答案。
Q3：為什麼停下來反而更不舒服？
長期使用後，身體會調整成「有物質在」的新平衡；一旦停用就出現反彈，這就是戒斷。有些物質的戒斷是急性作用的鏡像——讓人鎮靜的，停了就躁動失眠。戒斷有時間限制，幾天到幾週會過去，但最好有專業協助。
Q4：為什麼是我？是不是我意志力太差？
不是。反覆使用會實際改變大腦的獎賞與控制迴路（「神經適應」），「控制受損」本身就是疾病的症狀，就像高血壓的症狀是血壓高，不是「不想降」。自責只會讓人更想用。當慢性疾病照顧，是走得比較遠的起點。
Q5：會不會好？治療真的有幫助嗎？
有幫助，而且診斷系統本身留了證據：ICD-11 為依賴設有「早期緩解」「持續完全緩解」等註記——因為真的有很多人走到那裡。治療是藥物、心理與支持的組合。過程有起伏很正常，起伏是路程的一部分，不是終點。
Q6：我想自己停就好，可以嗎？哪些物質突然停有危險？
出發點很好，但先做一件事：跟醫師討論。酒精與鎮靜安眠藥的戒斷可能出現癲癇、意識混亂，需要醫療監測下的減量計畫；其他物質雖多半沒那麼危險，但有人陪著走會順很多。想停的心意很珍貴，值得用安全的方式保存。
Q7：家人可以怎麼幫？
兩件事。第一，把「你怎麼又……」換成「我們去找醫師聊聊好嗎」——指責把人推遠，邀請才留得住人。第二，照顧好自己，這是一場長期陪伴。不少個案回頭說，當年讓他們走進診間的，不是道理，是有人一直在。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6C40-6C4Z Disorders due to substance use 章節。
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