心因性暴食症（Bulimia Nervosa）｜ICD-11：6B81
文/李政洋
（本文依世界衛生組織 2024 年《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》飲食與餵食障礙章節整理，屬於學習筆記，不是診斷工具。文中個案的經驗皆已變造，無法辨識身分。）
門診中，有時會聽到這樣的描述：白天幾乎不吃，晚上一個人吃下一整袋的食物；吃完不是滿足，是滿滿的罪惡感，然後想辦法「清掉」。（不是嘴饞。嘴饞吃完會開心，這個吃完會掉進更深的洞裡。）
這就是心因性暴食症（bulimia nervosa）常見的樣子：暴食與代償像一座停不下來的摩天輪——上去的時候失控，下來的時候羞愧，轉了一圈，又回到原點。個案往往外表看不出來（體重常常是正常的），所以這個病經常被藏在關門的聲音後面，一藏就是好幾年。以下整理自 WHO 2024 年 CDDR 飲食與餵食障礙章節中的心因性暴食症一節。
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
CDDR 的診斷要件，可以整理成下面幾點：
- 頻繁、反覆的暴食發作（binge eating）：例如一週一次以上，持續至少一個月。暴食發作指的是一段離散的時間（例如兩小時）內，對進食失去控制，而且吃的量或吃的樣子明顯跟平常不一樣。「失控感」是核心，常見三種描述：覺得自己停不下來、沒辦法限制吃的量或種類；一旦開始就很難停；或者乾脆放棄控制——反正知道自己一定會吃到撐。
- 反覆出現不恰當的代償行為（compensatory behaviours）：為了防止體重增加而做的行為，同樣至少一週一次、持續至少一個月。最常見的是催吐；其他類別還包括禁食、以緩瀉劑或灌腸減少吸收、不當使用利尿劑、糖尿病個案自行減少胰島素劑量、以及劇烈運動來大幅增加能量消耗（此處僅列類別，不細述方法）。這是心因性暴食症與暴食障礙症的分水嶺——這座摩天輪多了「事後的清理行程」。
- 對體重或體型的過度在意（preoccupation）：自我的價值感高度綁在體重與身材上。當個案沒有直接說出來，常會化成行為：反覆量體重、量身材、照鏡子、盯著食物熱量、搜尋減重資訊，或者極端迴避：家裡不放鏡子、拒絕量體重、不買有尺寸標示的衣服。
- 顯著的痛苦或功能損害：對暴食與代償的型態感到明顯痛苦，或在個人、家庭、社會、學業、職業等領域造成顯著影響。疾病早期，症狀常常被藏得很好，靠極大的額外努力維持表面的運轉（像把不及格的成績單塞進床底，照常上學）。
- 不符合心因性厭食症的診斷要件：體重沒有低到厭食症的門檻。體重不是這個病的診斷依據：個案可能是正常體重、過重，甚至偏低（但沒有低到厭食症的程度）。
與常態的界線（Boundary with Normality）
喜宴上多吃一輪、過年放假放縱個幾天，這些文化允許的節慶飲食，不算暴食發作。運動也是同樣的道理：只有在異常劇烈或異常延長、排擠了其他所有活動、或拖著疲勞疼痛傷害還硬要做的時候，才會被視為不恰當的代償行為。界線不在「吃了多少」，在「有沒有失控、有沒有代償、有沒有被疾病追著跑」。
附加臨床特徵與病程
- 客觀型與主觀型暴食：客觀型暴食（objective binge eating）吃的量明顯超過一般人在類似情境的食量；主觀型暴食（subjective binge eating）吃的量客觀看來或許還好，但當事人主觀上覺得「太多了」，每個人心裡那把尺的刻度不一樣。不管哪一型，核心都是失控感。ICD-11 把主觀型也納入診斷，因為研究顯示兩型的痛苦程度與臨床特徵相近。
- 暴食發作的常見特徵：吃得比平常快、吃到不舒服才停、不餓也吃、因為覺得丟臉而躲起來一個人吃。
- 羞愧是常客：暴食通常帶來很強的痛苦，伴隨罪惡、厭惡、羞恥，而這些情緒又回頭壓低自我評價——摩天輪之所以轉不停，羞愧是重要的動力。
- 病程：跟厭食症一樣，最常在 10 至 24 歲之間發病，常跟在壓力事件之後；青春期前或 40 歲後發病相對少見。病程多變，可能持續，也可能緩解與惡化交替。症狀緩解超過一年的個案，復發的機會明顯較低。
- 必須認真面對的風險：心因性暴食症伴隨明顯增加的物質使用、自殺風險與身體併發症（例如腸胃道的問題），嚴重時可能導致提早死亡。反覆的清除行為會帶走身體的水分與電解質——心臟需要穩定的電解質才跳得規律，就像燈泡需要穩定電壓才不會燒掉，這是這個病最需要盯著看的身體風險。
- 與厭食症的流動：壓力事件或厭食症病史會增加發病的機會；厭食症的限制型，可能隨時間演變成暴食-清除的型態。反過來，有些個案停止了代償行為、但暴食持續——此時若符合要件，診斷可以改為暴食障礙症。
- 發展期表現：發病通常在青春期中或剛過青春期；幼小的孩子因為不太有辦法自己取得與控制食物，暴食相對少見。
- 文化相關特徵：在把「纖瘦」理想化的文化裡，盛行率較高；正在工業化、都市化、全球化的國家，盛行率持續上升。同一個社會內的分布也會變動（例如美國，歐裔女性發生率下降、少數族裔上升）。清除的方式可能帶有在地色彩——有些地方以「草藥淨化」、「調整體質」的名義進行，醫療與民俗理由混在一起，反而掩蓋了病理的意義，這在亞洲與太平洋地區的文獻中被特別提醒。
- 性別差異：女性較多。男性較少使用清除行為，較常用過度運動甚至類固醇來「補償」，而且明顯更少求助，男性個案往往等到問題變大才走進診間。
鑑別診斷
- 與心因性厭食症的界線：如果暴食與清除行為發生在「體重低到符合厭食症門檻」的脈絡中，診斷是厭食症（暴食-清除型），不是暴食症。厭食症個案在體重恢復後若暴食或清除持續，且體重一年內沒有再低到門檻，診斷可以轉為暴食症——兩個病之間是有一座橋的。
- 與暴食障礙症的界線：暴食之後沒有規律的代償行為，就應該診斷為暴食障礙症。有沒有「事後的清理行程」，是這兩個診斷最乾淨的切點。
評估與治療重點
- 身體評估不可省：電解質、心電圖，以及反覆嘔吐對牙齒與食道的影響，建議與內科（家醫科）共同照顧；牙科也常常是最早發現線索的地方。
- 心理治療第一線是針對飲食障礙的認知行為治療（CBT-E），核心包括規律飲食與處理「體重體型等於自我價值」的信念；人際心理治療、辯證行為治療（DBT）的情緒調節技巧也可以考慮。這部分 CDDR 沒有寫，是臨床共識的整理。
- 藥物方面，血清素類藥物（SSRI）對減少暴食頻率有實證支持，常扮演輔助角色，與心理治療搭配。
- 規律進食常常違反直覺，卻是重點：白天不吃，等於把身體逼到旱災，晚上的暴食就是遲來的大淹水。先按時澆水，才不會一次淹掉。
- 留意共病與風險：憂鬱、焦慮、物質使用與自殺想法，需要在評估時一起問，不要只盯著飲食。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：暴食發作是什麼感覺？
像被請上一座摩天輪，然後發現自己沒有下車的按鈕。吃的時候是麻痺，吃的當下停不下來；結束之後，罪惡感跟著上來，又開始想辦法「抵銷」。一圈一圈，停不下來。
Q2：我這樣是暴食症嗎？還是只是愛吃、自制力差？
愛吃吃完會開心；暴食結束是羞愧。如果失控的發作一週超過一次、持續超過一個月，事後還要想辦法「清掉」，而且自己也很痛苦，那比較像疾病，不像個性問題。就像氣喘不是「呼吸不認真」，暴食症也不是意志力問題。
Q3：為什麼吃下去又要想辦法清掉？
因為心裡那把量體重的尺，刻度被拉得太緊了——體重與身材幾乎等於自我價值。吃進去的恐慌，逼著人用激烈的手段「歸零」。可惜這個手段會把身體的電解質沖亂，心臟最怕的就是這個。
Q4：暴食症跟厭食症差在哪裡？
最大的差別是體重與自我形象的方向：厭食症的體重低到危險的程度；暴食症的體重多半正常（也可能過重或偏低）。兩者都對體重體型過度在意，而且可能互相轉變——所以治療的方向會隨著病程調整，需要定期重新評估。
Q5：這樣一直吃又清掉，身體會怎麼樣嗎？
會的，這是真的，不是嚇人：反覆的清除行為會讓電解質失衡，影響心臟；也會傷害牙齒、食道與腸胃。所以除了身心科，也建議讓內科醫師一起看，身體的狀況需要被照顧，而不是只被檢查「有沒有瘦」。
Q6：要怎麼治療？會好嗎？
會改善，這是可以治療的疾病。心理治療（特別是認知行為治療）是第一線，藥物可以輔助；規律吃三餐，聽起來簡單，其實是減少暴食很關鍵的一步。症狀緩解超過一年後，復發的機會就低很多了。
Q7：我自己可以先試試看什麼？
不妨從「不要再餓自己」開始：定時定量吃，把白天不吃的習慣停掉——餓到極端的身體，一定會在深夜討債。吃完了，就不要再跟自己清算；一天的失誤不會毀掉復原。也可以試試看，把「今天吃了什麼」的記帳本換成「今天情緒如何、什麼時候特別想吃」，慢慢找出那個開關。
Q8：身邊的人怎麼幫？什麼時候該就醫？
陪伴的人最難也最重要的一件事：不監控、不評判（盯著他吃什麼、嘆氣、說「你就不要吃就好了」，通常只會把他推進更深的隱藏）。如果失控的暴食一週一次以上、身體開始出狀況、或情緒已經撐不住，就建議找身心科評估。這個病藏得很深，願意走進診間，已經是治療成功的第一步。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B81 Bulimia nervosa 節。
- Pike, K. M., Sysko, R., & Bryant-Waugh, R. (2024). Feeding and eating disorders. In G. M. Reed, P. L.-J. Ritchie, & A. Maercker (Eds.), A psychological approach to diagnosis: Using the ICD-11 as a framework. Washington, DC: American Psychological Association.（本文關於主觀型暴食與「對飲食體重的過度在意與行為交互維持症狀」之觀點，參考該章節）
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