心因性厭食症（Anorexia Nervosa）｜ICD-11：6B80
文/李政洋
（本文依世界衛生組織 2024 年《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》飲食與餵食障礙章節整理，屬於學習筆記，不是診斷工具。文中個案的經驗皆已變造，無法辨識身分。）
「我沒有生病啦，我只是想再瘦三公斤。等瘦下來，我就會正常吃。」
第二次門診，這位大學三年級的個案說了同一句話。（第一次門診時，說的也是三公斤。）那天她的體重，已經低到內科醫師在轉介單上用紅筆圈了起來。
心因性厭食症最讓人心疼、也最容易被誤解的地方就在這裡：終點線一直在往後移。瘦到某個數字，目標又變成更瘦的數字——「最瘦的那一天，永遠在明天」。它是精神疾患當中與死亡距離最近的疾病之一，卻常常被身邊的人當成「減肥減得太認真」，一路錯過介入的時機。這篇筆記整理自 WHO 2024 年 CDDR 飲食與餵食障礙章節中的心因性厭食症一節。
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
CDDR 的診斷要件，可以整理成下面幾點：
- 顯著過低的體重：相對於個案的身高、年齡、發展階段或體重史，體重顯著過低是診斷的必要條件。成人常用的門檻是身體質量指數（body mass index, BMI）低於 18.5 kg/m²；兒童與青少年則為 BMI-for-age 低於同齡第 5 百分位。若在其他要件都符合的前提下，六個月內減掉超過原體重 20% 的快速減重，可以取代「低體重」這一項。兒童與青少年有時不是「掉體重」，而是「該長的體重沒有照自己的軌道長上來」。
- 低體重無法用其他原因解釋：不是另一個身體疾病造成的，也不是食物不可得（經濟、環境等因素）。
- 持續以各種行為建立或維持異常的低體重，通常伴隨對體重增加的極度害怕。行為大致有三個方向：減少攝取（例如禁食、只挑低熱量食物、極少量極慢地吃、把食物藏起來）、把已吃下的食物排出（例如催吐、不當使用緩瀉劑等——此處僅列類別，不細述方法），以及增加能量消耗（例如過度運動、以藥物提高代謝）。
- 對體重或體型的過度在意（preoccupation）：低體重被賦予過高的價值，成為自我評價的核心，就好像人生所有的成就都擠上一面計分板，而計分板上只有一個欄位：體重。也可能把實際過低的體重「看」成正常、甚至偏重。這份在意不一定說得出口，會化成行為：反覆量體重、量身材、照鏡子、盯著熱量、搜尋減重資訊；或者反過來極端迴避：家裡不放鏡子、不穿合身衣物、拒絕知道自己幾公斤。
嚴重度與亞型（CDDR 的編碼特別把「身體風險」放進診斷名稱裡）：
- 6B80.0 顯著過低體重：成人 BMI 介於 18.5 與 14.0 之間（兒童青少年為 BMI-for-age 第 5 至 0.3 百分位之間）。
- 6B80.1 危險過低體重：成人 BMI 低於 14.0（兒童青少年低於第 0.3 百分位，也就是一千個同齡者中不到三個）。CDDR 明確指出，這是預後的重要指標，伴隨高風險的身體併發症與明顯增加的死亡率——身體的油表燈已經亮到紅線了。
- 6B80.2 恢復中（正常體重）：體重回到健康範圍後，診斷仍要保留，直到「完全而持久的恢復」——維持健康體重、並且停止各種減重行為一段時間（例如治療結束後至少一年）。就好像骨折拆了石膏，還要復健到肌力回來，才算真的好了。
- 行為型態亞型：限制型（restricting pattern，只靠少吃與增加消耗，沒有暴食或清除行為）與暴食-清除型（binge-purge pattern，出現暴食或清除行為；包含有暴食但沒有清除行為的個案）。
與常態的界線（Boundary with Normality）
節食很常見，對自己身材不滿意也很常見，CDDR 用了「normative discontent（規範性不滿）」這個詞來形容後者：不滿意自己的身材，幾乎是這個時代的標配。但心因性厭食症不在這個光譜上。它的界線在於：體重已經顯著過低，而且伴隨著極端的態度與行為。前者可以量（BMI），後者需要臨床判斷：「控制體重」從一個目標變成了唯一的目標，其他的一切（學業、朋友、健康）都被挪到後面。
附加臨床特徵與病程
- 飢餓的痕跡遍布全身：消瘦、四肢摸起來冷甚至偏藍、掉髮、皮膚長出細細的胎毛（lanugo）、水腫、近端肌肉無力、無月經（amenorrhea）、骨質減少或骨質疏鬆、心跳變慢、血壓偏低。身體就像一家長期入不敷出的公司——一直提款、沒有存款，最後只能變賣資產：先賣脂肪，再賣肌肉，然後連骨本都拿出來抵。
- 「怕胖」不一定是必要條件：只要維持低體重的行為看起來是有意為之、且有其他對體重體型在意的行為證據，就算個案沒有把「怕胖」說出口，仍可能符合診斷。病識感也是同樣的狀況——許多個案持續不覺得自己過瘦，客觀證據擺在眼前也會被解釋掉（鏡子是正常的，哈哈鏡是別人的）。
- 醫療風險不只看體重：快速減重（尤其兒童）、姿勢性低血壓（orthostatic hypotension）、心跳過慢或站起來心跳過快、低體溫、心律不整、血液生化異常，都是需要整體身體評估的風險因子。看起來「還沒那麼瘦」的個案，身體未必安全。
- 病程：常在 10 至 24 歲之間發病，且常跟在一個壓力事件後面；青春期前或 40 歲後發病相對少見。符合完整診斷要件之前，常先有一段飲食行為改變的時期（提早認出這一段，是提早治療的機會）。有些人在單次發作後完全恢復，許多人則慢性化多年。症狀嚴重時可能需要住院以恢復體重、處理身體併發症（這類個案症狀緩解的機會也較低）。大多數個案在發病後 5 年內緩解，但即使不再符合診斷，體重偏低與完美主義等心理特質仍可能持續。
- 必須認真面對的一行字：CDDR 寫明，心因性厭食症與提早死亡相關——常見原因是飢餓造成的身體併發症，或是自殺。這是在診間一定會跟家屬說清楚的一件事：這不是會自己好的小毛病，但它是可以治療的疾病。
- 發展期表現：兒童常常說不出身材的煩惱，改以「不餓」、「肚子痛」或非語言的方式拒絕進食；兒童也較少出現暴食與清除行為。青少年的預後比成人好；病程長的年長個案則常有慢性身體併發症。
- 性別差異：全球女性診斷率可達男性的十倍；西方資料中女性終生盛行率約 0.8% 至 6.3%，東歐、亞洲與拉美的研究也落在相近範圍。女性發病較早；緩瀉劑不當使用在女性較常見，過度運動在男性較常見。男性個案更常在意的反而是「不夠精壯」而非「瘦」（肌肉型不滿）——若臨床上沒有低體重與對低體重的理想化，就要考慮體變形症（body dysmorphic disorder）而不是厭食症。男性的發生率與被偵測出來的數量正在上升，但整體而言仍常被忽略。
- 文化相關特徵：在亞洲，有些個案不會把「怕胖」說出口，而是以腸胃不適、宗教齋戒或飲食規矩當作理由；但如果臨床觀察或家屬提供的訊息支持「其實是想瘦、怕胖」，仍符合「過度在意體重體型」這個核心要件。厭食症出現在各種文化，但在高收入國家、全球化程度高的社會發生率較高；非洲與拉丁美洲的盛行率相對低。
鑑別診斷
- 與心因性暴食症的界線：兩者都可能出現暴食與清除行為，分水嶺是體重——體重低到符合厭食症門檻，就診斷為厭食症（暴食-清除型）。還有一個重要的流動：有相當比例的厭食症個案在體重恢復後仍持續暴食或清除行為；若體重持續一年沒有低到厭食症門檻，診斷可以改為心因性暴食症。
- 與迴避-限制型攝食症（avoidant-restrictive food intake disorder, ARFID）的界線：關鍵在動機。厭食症的限制行為通常來自想瘦或怕胖（也可能以其他理由包裝）；治療中開始增重時，體重體型的顧慮往往會浮現。若飲食行為改變、體重也回升了，體重體型顧慮卻始終缺席，比較合適的診斷通常是 ARFID。
- 與思覺失調症及其他原發性精神病的界線：厭食症個案可能抱持著在強度或固著程度上近似妄想的信念（例如明明過瘦卻堅信自己胖），但這些信念通常只限於食物、體重與體型——這屬於厭食症本身的心理病理，不需要另外下妄想性障礙的診斷。若有其他妄想（例如與體重無關的被害妄想）或其他精神病症狀（思考障礙、幻聽），才考慮另立原發性精神病的診斷。
- 與強迫症的界線：對體重、體型、食物的反覆想法與重複行為（例如反覆運動）很像強迫症狀，但若這些想法與行為只圍繞著體重體型與食物，不另下強迫症的診斷。
- 與體變形症的界線：體變形症的在意聚焦在整體體重體型「以外」的部位（鼻子、皮膚），且不伴隨飲食行為的混亂或明顯體重下降；其肌肉型不滿（多為男性）追求的是「更壯」而非「更輕」。若低體重與對低體重的理想化才是臨床核心，就應診斷為厭食症。
評估與治療重點
- 身體安全永遠排在第一位：生命徵象、電解質、心電圖是基本盤；月經與骨密度需要婦科一起看。飲食障礙的照顧從來不是精神科單打獨鬥，內科、家醫科、婦科與營養師都是團隊成員。
- 心理治療是治療的主軸：青少年第一線建議以家庭為基礎的治療（family-based treatment, FBT），讓家長從旁觀的支持者，變成復原路上的主力；成人則可以考慮針對厭食症的認知行為治療（CBT-E）等實證取向。這部分 CDDR 沒有寫，是臨床共識的整理。
- 藥物對核心症狀的幫助有限，主要用來處理伴隨的憂鬱、焦慮。體重極低的個案在恢復進食的初期，需要醫療監測以預防再餵食症候群（refeeding syndrome）——這是「恢復」過程反而最有身體風險的一段，不是吃多就好。
- 病程常以「年」為單位，家屬幾乎一定會累、會自責、會起衝突。家屬的支持與衛教，不妨也納入治療計畫裡。
- 定期評估自殺風險。致死率高的疾病，風險評估不能省。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：心因性厭食症是什麼？就是「不想吃」嗎？
剛好相反。很多個案其實一直都很餓，只是不敢吃、停不下來地「控制」。身體像一家只能提款不能存款的公司，餓著餓著，就開始變賣肌肉、骨頭這些「資產」。它是一種疾病，不是一種選擇。
Q2：為什麼會得到這個病？是太愛漂亮、想太多嗎？
不是誰的錯。體質、性格（例如完美主義、焦慮特質）、家庭與社會文化（把瘦等於好看、等於自律的氛圍）、壓力事件都可能摻一份。女性明顯比男性多，好發在 10 到 24 歲。它跟高血壓一樣，是「多因素造成的疾病」，不是「想開就好」的問題。
Q3：明明已經很瘦了，為什麼他還覺得自己胖？
因為他照到的是一面哈哈鏡。大腦對身材的知覺被疾病扭曲了，鏡子照出來的、體重計上的數字，都會被解讀成「還不夠瘦」。他不是故意唱反調，這是症狀本身。跟「眼睛看到的」辯論，通常兩敗俱傷；邀請他一起就醫，比較有機會。
Q4：這個病嚴重嗎？
看診的醫師會溫和但認真地回答：嚴重。它是精神疾患中與死亡距離最近的疾病之一：可能來自身體的併發症，也可能來自自殺。BMI 低於 14 的「危險過低體重」，風險又再往上跳一級。但同一句話的下半段也重要：這是可以治療的疾病，愈早治療，恢復的機會愈大，青少年的預後比成人好。
Q5：要怎麼治療？會好嗎？
治療有三隻腳：把體重與營養慢慢調回安全範圍（需要醫療與營養監測）、心理治療（青少年特別建議家庭一起進來）、處理伴隨的情緒問題。多數個案在五年內可以緩解，但恢復像復健，是慢慢練回來的，中間會有起伏，不代表失敗。
Q6：一定要住院嗎？
不一定，看身體的風險。如果心跳、血壓、電解質已經出狀況，或體重掉得太快，住院是為了讓身體先安全下來，不是處罰，也不是「被抓去餵食」。身體穩了，心理治療才接得上。
Q7：身邊的人可以怎麼幫？
三個建議：第一，把「你好胖」、「瘦一點很好」這類話從家裡收起來，也不要稱讚他瘦；第二，不要當食物警察，盯著他吃、搜他房間，只會把關係推遠——照顧者該做的是穩定地陪著、並推動就醫；第三，照顧自己。家屬很累，找支持資源，不是自私，是必要。
Q8：什麼時候該趕快就醫？
體重快速下降、月經不來、常常頭暈、心跳很慢、站起來眼前發黑、甚至昏倒——請先到內科（家醫科）檢查身體，同時安排身心科評估。先確認身體安全，再照顧心理，兩個都不會被漏掉。如果已經影響生活，或出現自傷的想法，請儘早求助。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B80 Anorexia nervosa 節。
- Pike, K. M., Sysko, R., & Bryant-Waugh, R. (2024). Feeding and eating disorders. In G. M. Reed, P. L.-J. Ritchie, & A. Maercker (Eds.), A psychological approach to diagnosis: Using the ICD-11 as a framework. Washington, DC: American Psychological Association.（本文關於「體重體型成為自我評價核心的心理病理」之觀點，參考該章節）
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