文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》解離症章節整理，屬於讀書筆記；文中個案的故事細節皆經變造，以保護隱私。）
「我上班開會開到一半，會突然湧上一大股害怕，或是很深的羞恥，強到只想躲進廁所。有時候腦海裡有一個小女孩的聲音在哭。我知道那些是從我裡面來的，不是外面的聲音——可是我真的不知道，這些情緒是誰的。」
這樣的描述，在創傷工作裡並不少見。日子照常上班、照常照顧家人（外人看起來都好好的），可是心裡像還有別的住戶，不時從背後遞東西過來：一段情緒、一個聲音、一種身體感覺。ICD-11 給了這個樣貌一個正式的名字：部分解離性身分障礙症（partial dissociative identity disorder，以下簡稱部分 DID）。這是讀 CDDR 解離章節收穫最大的一段——很多過去被說成「怪怪的」的經驗，在這裡找到了位置。
先給一個生活比喻：一家燈還亮著的小店。櫃檯永遠是同一位正職店員在顧（主導的人格狀態），生意照做、帳照記；可是後面的倉庫裡，還有幾位沒有排班表的同事，不時從後門探頭——丟紙條（突然冒出的想法）、放音樂（突然的情緒）、拍一下肩膀（突然的身體感覺），偶爾甚至伸手搶滑鼠。店沒有關、正職也沒有被換掉，但工作一直被打斷，而且通常被打斷得很難受。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
CDDR 對部分 DID 的診斷要件，整理如下：
- 身分的擾動：體驗到兩個或以上的相異人格狀態（dissociative identities），自我感與能動感（sense of self and agency）有不連續。每一個人格狀態，都有自己體驗、知覺、理解世界，以及與自己、身體、環境互動的模式。
- 有一個人格狀態是主導的，在日常生活中運作（例如親職、工作），但會被一個或多個非主導人格狀態侵入（解離性侵入，dissociative intrusions）。侵入的內容可能是：認知（突然闖入的想法）、情感（闖入的恐懼、憤怒或羞恥）、知覺（闖入的聲音、一閃而過的畫面、被觸摸的感覺）、動作（例如手臂不自主的動作）、行為（做出了卻沒有「這是我做的」的能動感或擁有感）。這些經驗會干擾主導狀態的運作，而且通常令人厭惡。
- 非主導的人格狀態，不會反覆取得執行控制（executive control）到接手日常生活特定面向（親職、工作）的程度。但可能出現偶爾、有限、短暫的發作——某個狀態暫時出來，進行範圍有限的行為（例如在極端情緒狀態、自傷發作或重演創傷記憶的時候）。
- 症狀無法被另一個精神疾患更好地解釋（例如思覺失調症或其他原發性精神病性疾患）。
- 症狀不是物質或藥物對中樞神經的作用（包括戒斷效應），不是神經系統疾病（例如複雜部分性癲癇發作），也不是睡眠—清醒障礙（例如症狀只出現在入睡前後的朦朧狀態）。
- 症狀造成個人、家庭、社會、學業、職業或其他重要功能領域的顯著損害；若功能還能維持， 也只是靠極大的額外努力硬撐。
（跟 DID 一樣「裡面不只一個狀態」，關鍵差別在於：這些狀態平常不接手顧店，只在背後丟紙條——或者換個角度說，只在提醒些什麼。）
與常態的界線（Boundary with Normality）
有相異的人格狀態或解離性侵入，不代表一定有病。CDDR 一樣舉靈媒或其他文化接受的靈性實踐者為例：若多重人格狀態的經驗不令人痛苦、也沒有功能損害，就不應下這個診斷。
附加臨床特徵與病程
- 解離性侵入是「從裡面」的體驗，旁人往往看不出來。CDDR 特別提醒：如果旁人觀察得到身分改變（observable identity alteration），那通常指向的是 DID，而不是部分 DID。
- 侵入發作時，通常沒有失憶。若真的出現失憶，通常短暫，而且限於極端情緒狀態或自傷發作。
- 與嚴重或慢性的創傷生活事件密切相關，包括身體、性或情緒虐待；童年的紊亂型依附（disorganized attachment），也可能是日後發展的危險因子之一。
- 發病可以出現在人生任何階段，從幼年到老年晚期都可能。誘發與觸發的因素跟 DID 類似：脫離持續受創的環境、加害者死亡或重病、或後來的其他創傷。
- 病程通常反覆且起伏；年長者症狀可能隨年齡減輕，但壓力增加時會復發。再度受創或長期持續受虐，預後較差。
- 常與其他精神疾患共病，此時身分的侵入也會影響共病疾病的症狀樣貌。
- 兒童與青少年：診斷特別有挑戰——症狀可能以行為問題、情緒與焦慮症狀、學習困難、或看似聽幻覺的方式呈現；幼兒常把解離的身分投射到玩具上。青春期早期的身分改變，容易被誤認為這個年紀典型的情緒行為調節困難。充分治療下，兒童的預後通常比成人好。年長的個案，則可能呈現晚發的妄想樣表現、認知功能問題，或不典型的情緒、精神病、強迫症狀。
- 文化相關特徵：在非癲癇性癲癇發作、癱瘓或感官喪失較常見的社會環境中，可能以身體症狀呈現；解離反應的傾向，在自我概念比較不那麼「界線分明」的文化，或社經剝奪的環境中，似乎比較高。
- 性別：女性比較容易經驗身分的侵入。
鑑別診斷
- 與解離性身分障礙症（DID）的界線：這是本篇最重要的一條。DID 的自我與能動感不連續是「明顯」的——兩個以上的人格狀態反覆接手意識與功能、在日常生活中運作，人格狀態發展得比較完整（例如有自己的年紀感、能對準當下），而且通常（雖然不一定）有顯著的失憶發作，可能很嚴重。部分 DID 則是主導狀態一直在運作，非主導狀態不接手日常（僅偶爾、有限、短暫的例外，例如極端情緒、自傷、重演創傷記憶時），而且發展得不那麼完整——可能沒有對準「現在」、可能是小孩的身分、或幾乎只忙著重演創傷記憶；失憶若有，通常短暫且限於極端情緒或自傷。
- 與出神障礙及附身出神障礙的界線：部分 DID 的某些侵入可能很像出神狀態，但出神障礙並沒有兩個以上的人格狀態；附身出神障礙是原本的身分被外來的「附身身分」取代。CDDR 指出：若侵入同時被歸因於內在與外在的實體，應診斷部分 DID，而不是附身出神障礙。
- 與其他解離症的界線：以「兩個以上人格狀態的存在」與其他解離症區分。另外，不應該因為侵入時出現的現象（記憶喪失、動作感官變化、自我感消失與失現實感等），再另外下一個解離症診斷。
- 與思覺失調症及其他原發性精神病性疾患的界線：可能聽到聲音、有侵入的想法，但通常沒有妄想、正式思考障礙或負性症狀，也沒有急性發作、快速波動的病程。在缺乏其他支持精神病的症狀時，聽到聲音這類侵入現象，反而可能提示解離的人格狀態。
- 與創傷後壓力症（PTSD）及複雜性 PTSD 的界線：部分 DID 的身分與能動感改變是瀰漫性的；PTSD 與複雜性 PTSD 的改變則限於再體驗發作（閃回）的期間。若解離侵入的症狀只出現在 PTSD 或複雜性 PTSD 的閃回之中，不需要加診部分 DID。
- 與強迫症的界線：強迫症也有侵入且不想要的想法，但沒有自我感與能動感的不連續，也沒有兩個以上的人格狀態。
- 與人格障礙症的界線：人格障礙症（特別是邊緣型模式）有持續的身分與自我方向擾動、情緒調節問題，但沒有多重人格狀態；嚴重的人格障礙症在壓力或強烈情緒下，可能出現短暫的解離經驗。
評估與治療重點
- 評估時不妨多問一句：「這個情緒（聲音、感覺），像從哪裡來的？」部分 DID 因為外面看不出來，常被多年誤認為單純的憂鬱、焦慮或人格障礙症；侵入的經驗需要被主動、溫和地詢問，才會浮上檯面。
- 治療原則與 DID 相同：階段式進行——先穩定（安全、睡眠、情緒調節、容納之窗），再處理創傷記憶，最後朝整合前進。Boon 等人的《Coping with Trauma-Related Dissociation》對「跟內在不同部分溝通、協商」有許多具體的練習，臨床上也常借用。
- 治療的目標不是趕走侵入的部分。內在小孩都是來幫忙的——侵入減少，通常是內在開始被聽見的結果，不是被壓制的結果。
- 藥物主要處理共病的憂鬱、焦慮、失眠等症狀；自傷風險的評估，每一次都不可省。
- 專業同行的提醒：以篩選量表（例如解離經驗量表）搭配深入會談；診斷不明時，與其急著下結論，不如把「解離」放進鑑別清單裡多看兩眼。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：「部分解離性身分障礙症」是什麼？跟 DID 差在哪裡？
兩個都是「心裡不只一個狀態」。差別可以用小店來想：DID 是輪班制：別的狀態會真的出來顧店、過日子；部分 DID 是正職一直都在櫃檯，後面的人只是不停遞紙條、放音樂。店都開著，但分工的方式很不一樣。
Q2：腦中的聲音是幻聽嗎？我是不是快瘋了？
關鍵差別在方向：典型幻聽多半被體驗成「從外面來的」；解離性侵入的聲音，多半是從裡面來的，而且你保有現實感——你知道那是心裡的聲音。知道是「從心裡來的」，本身就是一件重要的事，不必先用「瘋」來嚇自己。
Q3：為什麼會這樣？
跟童年的創傷經驗（身體、性、情緒虐待、忽視）與紊亂的依附關係相關。當年情緒太滿、身邊又沒有人接住，只好把一部分的經驗擱進心裡的倉庫。那些被擱著的部分並沒有消失，長大之後，還是會從後門探頭。
Q4：會不會有一天真的「變成另一個人」？
大部分的時候不會。CDDR 寫得很清楚：非主導的狀態不會接手日常生活；只有偶爾、短暫、範圍有限的例外，而且多半發生在極端情緒、自傷或重演創傷記憶的時候。這也是為什麼治療會先陪你把生活與情緒穩下來。地基穩了，意外就少了。
Q5：會好嗎？要怎麼治療？
會改善。心理治療是第一線，分階段進行：先練穩定化（著地、調節情緒、跟內在溝通），再處理創傷記憶，最後朝整合走。在兒童青少年階段就開始治療的話，預後通常比成人好。藥物則用來協助共病的症狀。
Q6：侵入出現的當下，我可以怎麼辦？
試試看：先替它命名（「這是侵入，它會過去」）、做著地（感覺腳踩地板、說出眼前五樣東西）、跟內在那個聲音說「我聽到了，等一下再聽你說」。當下的目標不是把情緒消滅，而是不被淹沒。
Q7：身邊的人可以怎麼幫？
因為外面看不出來，最有力量的是「相信」。不說「你想太多」，不質疑「哪有什麼聲音」；鼓勵就醫、陪伴就醫。侵入發作時，說話放慢、環境調暗調安靜，問他需要什麼，就夠了。
Q8：什麼時候該就醫？
當侵入已經影響工作與生活、情緒或聲音快撐不住、或出現自傷念頭的時候。有自傷念頭是急事，請儘早尋求精神科（身心科）或心理專業的協助。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B65 Partial dissociative identity disorder 節。
- Boon, S., Steele, K., & van der Hart, O. (2011). Coping with Trauma-Related Dissociation: Skills Training for Patients and Therapists. New York: W. W. Norton.
- 門診臨床觀察（個案之臨床描述，內容已經過變造以保護隱私）。
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