文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》解離症章節整理，屬於學習筆記，不是診斷工具；文中個案的故事細節都經過變造，以保護隱私。）
2016 年有一部電影《分裂》（Split），一位演員在一個身體裡演出了二十幾個身分，劇情一路把他推向危險人物。電影很好看，可是看診的醫師每次看完都想補一句：真實世界裡的解離性身分障礙症（Dissociative Identity Disorder，以下簡稱 DID）個案，恰恰相反——他們多半是安靜的、受苦的、從小就受過傷的人，最常傷害到的對象，往往是自己。
前陣子有位個案在診間這樣描述：「我裡面住著幾個人。她們輪流幫我去上班、幫我過日子。有時候我一張開眼睛，發現筆記本多了好幾頁字，字跡不太像我寫的。」
這篇筆記整理自 WHO 2024 年的 CDDR（Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements，臨床描述與診斷指引）解離症章節的 DID 一段，整理時也參考了 Suzette Boon 的《Coping with Trauma-Related Dissociation》。
如果要把 DID 濃縮成一個生活比喻：一個身體，像一間分租的老公寓。幾位室友共用客廳與廚房，輪流負責出門上班、接電話（這就是「執行控制」）；換手的時候，前一晚的事有時像日記被撕走了幾頁（這就是「失憶」）。而每一位室友當初搬進來，都是為了幫這個人活下去。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
CDDR 對 DID 的診斷要件，整理如下：
- 身分的擾動（disruption of identity）：存在兩個或以上的相異人格狀態（dissociative identities），帶來自我感與能動感（sense of self and agency）明顯的不連續。每一個人格狀態，都有自己體驗、知覺、理解世界，以及與自己、身體、環境互動的模式。
- 至少兩個相異的人格狀態，反覆取得對意識與功能的執行控制（executive control）——例如在與他人或環境互動時，負責日常生活的特定面向（親職、工作），或回應特定情境（被感知為威脅的情境）。
- 人格狀態的轉換，伴隨感覺、知覺、情感、認知、記憶、動作控制與行為的相關改變。通常會出現與平常遺忘不一致的失憶發作，而且可能相當嚴重。
- 症狀無法被另一個精神疾患更好地解釋（例如思覺失調症或其他原發性精神病性疾患）。
- 症狀不是物質或藥物對中樞神經的作用（包括戒斷效應，例如物質中毒時的斷片或混亂行為），不是神經系統疾病（例如複雜部分性癲癇發作），也不是睡眠—清醒障礙（例如症狀只發生在入睡前後的朦朧狀態）。
- 症狀造成個人、家庭、社會、學業、職業或其他重要功能領域的顯著損害；若功能還能維持，也只是靠極大的額外努力硬撐。
（翻成白話：不只是「情緒多變」，而是真的有另外的狀態會反覆接手方向盤來過生活，而且常常伴隨大片的記憶空白。）
補充一個心理病理的觀點：Moskowitz 等人（2024）在整理 ICD-11 的專書中指出，解離的症狀常常是對急性或慢性創傷經驗的適應——是心理上試圖保護這個人遠離傷害環境的努力。診斷的目的不是貼標籤，而是找到幫忙的入口。
與常態的界線（Boundary with Normality）
有兩個以上的人格狀態，不必然等於有病。CDDR 特別舉例：某些文化中的靈媒或其他被社會接受的靈性實踐者，也會經驗多重的人格狀態，但那樣的經驗不讓他們痛苦、也沒有功能損害，這種情況不應下 DID 的診斷。
附加臨床特徵與病程
- 人格狀態的交替不一定伴隨失憶：某一個狀態可能知曉並記得另一個狀態做了什麼。但整個病程中，通常還是會出現實質的失憶發作。
- 常見的「侵入」現象：某一個人格狀態會被其他非主導狀態闖入，而對方並未接手——闖入的可能是想法、情緒（恐懼、憤怒、羞恥）、知覺（聲音、一閃而過的畫面）、身體感覺（被觸摸感、疼痛、覺得身體某部分大小改變）、動作（手臂不自主地動）或行為（做了卻「不像自己做的」動作）。被闖入的狀態通常覺得這些侵入很不舒服，而且不一定知道那是其他狀態來的。
- DID 常與嚴重或慢性的創傷生活事件相關，包括身體、性或情緒虐待。發病最常與創傷經驗（特別是虐待與童年忽視）有關；身分改變的開始，也可能被這些事件觸發：脫離持續受創的環境、加害者死亡或重病、或後來生活中其他不相關的創傷。
- 病程通常反覆且起伏。症狀可能隨年齡自發緩解，但壓力大的時期可能復發；反覆或持續的創傷，與較差的預後有關。
- 自傷與自殺企圖的風險高（這是臨床上最需要放在心上的事）。
- 常與其他精神疾患共病，此時身分交替也會影響共病疾病的症狀樣貌。
- 兒童時期：最初的身分改變通常很早就出現，但兒童的解離身分通常還沒發展完整，比較常看到的是經驗的不連續、以及心理狀態之間明顯的互相干擾。兒童的診斷不容易——症狀可能跟行為問題、情緒與焦慮症狀、學習困難、聽幻覺重疊，幼兒也常把解離的身分投射到玩具上。好消息是：兒童若能接受足夠的治療，預後通常比成人好。
- 青少年的早期身分改變，容易被誤認為這個年紀典型的情緒與行為調節困難；年長的個案，則可能被看成晚發的妄想、認知功能退化，或不典型的情緒、精神病、強迫症狀。
- 文化相關特徵：文化會影響表現。例如在非癲癇性癲癇發作、癱瘓或感官喪失較常見的社會環境中，DID 可能以身體症狀呈現，而且通常會持續到潛在的 DID 被辨認、治療為止；文化涵化或長期的跨文化接觸也會形塑身分的樣貌（CDDR 舉例：印度的個案，某個身分可能只說英語、穿西式服裝，用來標示自己與平時人格的不同）。
- 性別：青春期之前，盛行率沒有明顯的性別差異；青春期之後，女性較多。女性個案通常有較多的人格狀態、較多急性解離狀態（失憶、轉化症狀、自我傷害）；男性則較可能否認症狀，或以暴力、犯罪行為呈現。
鑑別診斷
- 與出神障礙及附身出神障礙的界線：出神障礙沒有兩個以上的人格狀態；附身出神障礙中，原本的身分被外來的「附身身分」（歸因於靈體、神祇等）取代，行為感覺是被那個外來者控制。如果同時有「內在人格狀態接手」與「被外來身分控制」兩種經驗，CDDR 指出應診斷 DID，而不是附身出神障礙。
- 與部分解離性身分障礙症的界線：DID 的不連續是「明顯」的——有接手過日子的發作（常含失憶），人格狀態發展得比較完整；部分 DID 則是主導狀態一直在上班，只是不時被干擾（這一條界線，會在下一篇文章完整整理）。
- 與其他解離症的界線：以「兩個以上人格狀態反覆取得執行控制」這一點區分，其他解離症都沒有這個現象。另外，不應該因為人格狀態變化時出現的現象（記憶喪失、動作感官變化、自我感消失等），再額外多下一個解離症的診斷。
- 與思覺失調症及其他原發性精神病性疾患的界線：DID 個案常聽到聲音、有侵入的想法，容易被先想到精神病。但 DID 通常沒有妄想、正式思考障礙或負性症狀，也沒有急性發作、快速波動的病程。在沒有其他支持思覺失調症的症狀時，這類侵入現象反而可能指向解離的人格狀態。
- 與創傷後壓力症（PTSD）及複雜性 PTSD 的界線：PTSD 在閃回（flashback）時也可能有身分與能動感的改變，但不會有相異人格狀態接手。因為 DID 常與嚴重慢性創傷相關，兩者常常一起出現——各自符合診斷要件時，可以併列診斷。
- 與強迫症的界線：強迫症也有「侵入且不想要的想法」，但沒有自我感與能動感的不連續，也沒有多重人格狀態。
- 與人格障礙症的界線：人格障礙症（特別是邊緣型模式）有持續的身分擾動與情緒調節問題，但沒有兩個以上的人格狀態；嚴重的人格障礙症在壓力下可能出現短暫的解離經驗，這跟 DID 是不同的。
評估與治療重點
- 診斷常常來得晚。文獻提到，DID 常在第一次接觸精神醫療之後好幾年才被正確辨認——需要深入的會談，也需要對解離的認識。以篩選量表（例如解離經驗量表）搭配完整會談，可以減少漏接。
- 心理治療是第一線，以「階段式」的原則進行：先穩定（安全、日常功能、情緒調節與容納之窗），再處理創傷記憶，最後朝整合前進。Boon、Steele 與 van der Hart 的技能訓練取向，提供了許多可以直接帶著個案練習的穩定化技巧。
- 治療的目標不是「消滅」哪一個身分。從 parts work 的角度，有句話說得貼切：內在小孩都是來幫忙的。每一個人格狀態當初出現，都是為了幫這個人活下去；治療是邀請他們認識彼此、分工合作。
- 藥物沒有「治 DID」的專屬處方，主要用來協助共病的憂鬱、焦慮、失眠與閃回等症狀；穩定的治療關係與安全的生活環境，比藥物更核心。
- 安全永遠優先：定期評估自傷與自殺風險；治療初期不要急著挖創傷記憶（挖得太快，反而容易讓整個系統不穩）。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：一個身體裡真的會有「好幾個人」嗎？
比較精確的說法是：這個人的意識、記憶與感覺，分成了幾個「段落」，每個段落有自己的看世界方式，而且會輪流出來面對生活。不像電影需要真的換演員，現實中的轉換往往安靜得多，外人常常只是覺得「他今天好像不太一樣」。
Q2：這是中邪或被附身嗎？
不是。CDDR 特別把文化中的靈媒經驗與 DID 分開：關鍵在於是否痛苦、是否有功能損害。解離是心理的因應策略，不是靈異事件。屋子不是被外來的東西占據；是屋裡的住戶，當年為了在那個住不下去的家裡活下來，發展出來的分工方式。
Q3：會不會是裝的？
要「裝」出幾十年反覆出現的記憶空白、自傷與痛苦，而且連本人常常都不知道自己在解離——這個「裝法」未免太辛苦了。臨床上更常見的其實是反過來：個案極力隱藏、否認，深怕被當成瘋子。
Q4：為什麼會是我？我做錯了什麼？
你沒有做錯什麼。DID 與童年長期的創傷經驗（身體、性、情緒虐待或忽視）高度相關。孩子的世界很小，打也打不贏、逃也逃不掉的時候，最後的辦法就是讓心神暫時離開現場。這個當年救命的方法用久了、用多了，就長成了診斷課本裡的樣子。
Q5：會不會像電影演的那樣，變成危險人物？
電影為了戲劇張力放大了恐懼。臨床上真正要緊的風險是自傷與自殺：指向自己的多，指向別人的少。把個案想像成怪物，只會讓他們更不敢求助。
Q6：會好嗎？要怎麼治療？
會改善，但通常需要時間。第一線是階段式的心理治療：先讓生活穩下來，練習情緒調節與內在溝通，再慢慢處理創傷記憶，目標是讓內在的大家合作、整合成一個比較完整的生活。兒童與青少年階段就開始治療的話，預後通常比成人好。藥物則用來協助共病的症狀。
Q7：看到親人「換了一個人」或失憶時，身邊的人可以怎麼辦？
不驚慌、不質問。可以溫和地說明剛剛發生了什麼（什麼時間、做了什麼事），幫他把斷掉的段落接起來；鼓勵他記錄症狀並就醫。不需要跟「某一個身分」吵架，也不需要害怕。
Q8：什麼時候該就醫？
當記憶空白、身分的變化、不屬於自己的聲音或情緒已經影響生活，或出現自傷念頭時，建議儘早找精神科（身心科）評估。有自傷或自殺的危險時，這是急事，不要等。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B64 Dissociative identity disorder 節。
- Boon, S., Steele, K., & van der Hart, O. (2011). Coping with Trauma-Related Dissociation: Skills Training for Patients and Therapists. New York: W. W. Norton.
- Moskowitz, A., Nijenhuis, E., Moreira-Almeida, A., & Lewis-Fernández, R. (2024). Dissociative disorders. In G. M. Reed, P. L.-J. Ritchie, & A. Maercker (Eds.), A Psychological Approach to Diagnosis: Using the ICD-11 as a Framework. Washington, DC: American Psychological Association.
- 門診臨床觀察（個案之臨床描述，內容已經過變造以保護隱私）。
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