文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》整理，屬於讀書筆記，不能取代專業評估。）
怕生的孩子到處都是，但門診偶爾會聽到完全相反的煩惱：孩子在賣場直接牽起陌生店員的手；在公園玩到一半，頭也不回地跟著剛認識的大人走遠；第一次見面的親友還沒坐熱，他已經爬到人家腿上。（家長的第一反應常常是「我的孩子真大方」，第二反應才是「等等，這樣對嗎？」）
一般來說，幼兒探索環境時，會像登山客一樣走一段就回頭確認嚮導還在不在：看看照顧者的臉、確認安全，再去玩。有一群孩子的「回頭確認系統」好像一直沒有裝上：對陌生人毫不遲疑、過度熟悉，心裡的門禁對誰都亮綠燈。這可能是 ICD-11 所說的去抑制社交參與障礙症（disinhibited social engagement disorder，又譯「去抑制型社會參與障礙症」）。這篇筆記整理自 CDDR 的 6B45 一節，特別想寫給寄養、收養與機構照顧現場的夥伴們。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
- 診斷必須有孩子「明顯不足的照顧（grossly insufficient care）」史，可能包括（與反應性依附障礙症相同）：
- 持續忽略孩子對安撫、刺激與情感等基本情緒需求；
- 持續忽略孩子的基本生理需求；
- 主要照顧者頻繁更換（例如寄養照顧者一直換）；
- 在特殊的養育環境長大（例如機構），使穩定的選擇性依附難以形成；
- 受到不當對待（maltreatment）。
- 孩子呈現持續而全面性的明顯異常社交行為：接近並與不熟悉的成人互動時，遲疑減少或消失，包含以下至少一項——
- 對不熟悉成人過度熟悉，言語或身體逾越了社會上合宜的界線（例如向陌生人討安慰、問不適齡的問題）；
- 走遠探索之後，極少或完全沒有回頭確認照顧者，即使身處陌生環境也一樣；
- 願意跟著不熟悉的成人離開，幾乎沒有或完全沒有遲疑。
- 症狀在五歲之前出現。
- 孩子的發展程度已經到達選擇性依附本來應該發展的階段（實足年齡約一歲，或發展年齡至少九個月）。
- 這些去抑制的社交行為，無法用另一種精神疾患更好地解釋（例如注意力不足過動症，ADHD）。
與常態的界線（Boundary with Normality）
孩子的氣質本來就有很大差異，本來就有些孩子天生熱情、精力充沛。跟「外向的人來瘋」的區別在兩點：這些行為在功能上是失能的（讓孩子暴露在風險之中、干擾關係與生活），而且與「明顯不足的照顧」史有關。兩者都成立，才考慮這個診斷。
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
- 與反應性依附障礙症一樣，此症與「持續的」疏忽有關，而非孤立事件；也可能伴隨持續的不當對待（造成或有合理可能造成身體傷害、引發重大恐懼的肢體暴力；以使成人獲得性滿足為目的、涉及兒童的性行為；造成顯著心理傷害的言語或象徵性攻擊）。
- 明顯不足的照顧（特別是兩歲之前）會提高風險，但 CDDR 特別強調：這個障礙其實相對少見，多數有這樣歷史的孩子並不會得到它。
- 與反應性依附障礙症形成對比：獲得適當照顧之後，去抑制社交參與的症狀往往比較頑固、傾向持續，即使孩子已經發展出選擇性依附。
- 因反覆受虐（例如長期身體或性虐待）而有此症的兒童，有共病創傷後壓力症（PTSD）或複雜性創傷後壓力症（complex PTSD）的風險。
- 常伴隨一般性的衝動，年紀較大的孩子尤其明顯；與 ADHD 的共存率很高。
- 病程：中度穩定，症狀可能持續到兒童期與青少年期，「過度友善」的行為相對難以改變。長期住在機構的孩子，即使被收養之後，症狀持續的風險最高；越早離開不利環境，無區辨社交行為持續的可能性越低。針對提升照顧品質的介入，只有部分個案有反應——這一點要誠實面對。
- 兒童期的表現常是身體與言語界線的逾越（向陌生人討安慰、問不適齡的問題）；到了青少年期，則常見膚淺的同儕關係（把點頭之交當成摯友）與其他社交功能缺損（例如與同儕的衝突增加）。
- 發展面向：曾在機構等嚴重疏忽環境的孩子風險最高，特別是兩歲之前；但整體而言此症相對少見，並非所有有此經歷的孩子都會發病。這些孩子可能已經、也可能尚未對照顧者形成選擇性依附。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
- 與 ADHD 的界線：ADHD 的孩子也可能出現社交衝動。去抑制社交參與障礙症的特點在於「針對不熟悉成人的特定行為」，加上「明顯不足的照顧」史。反過來，此症的孩子也常出現注意力不集中、一般性衝動與過動，ADHD 在此症孩子身上的比率偏高；兩個診斷的要件都符合時，可以同時成立。
- 與智能發展障礙的界線：智能發展障礙孩子的非典型社交行為，通常與其整體發展程度一致，而且他們能夠形成選擇性依附（發展年齡九個月以上）。只有確定社交問題不是智能限制所造成，才下此診斷。
- 與神經系統疾病、發展異常及周產期起因之其他狀況的界線：無區辨的社交行為也可能是腦傷或神經學症候群的表現，例如威廉氏症候群（Williams syndrome）、胎兒酒精症候群。這些狀況靠確認性的臨床特徵與實驗室檢查來區分，而且通常沒有明顯不足的照顧史。
評估與治療重點
（CDDR 沒有提供治療指引，以下整理自一般臨床共識。）
- 穩定的照顧關係仍然是基礎，但要有長期準備：這個診斷的症狀比反應性依附障礙症更頑固，照顧者需要自己的支持系統，避免孤軍奮戰。
- 安全教育是第一要務：出門的具體規則（牽手、先回來找到大人再行動）、公共場所的看顧安排、走失預防。這不是要限制孩子，而是替還沒裝好的「回頭確認系統」先裝上輔助輪。
- 與幼兒園、學校、課後照顧系統合作，把社交安全腳本放進日常（例如「跟不熟的人互動之前，先問過我的老師或照顧者」），同時讓老師理解行為背後的來時路，避免孩子被貼上「沒禮貌」的標籤。
- 評估共病：ADHD 共存率高，創傷相關症狀也要一併篩檢。
- 盡早離開不利環境。CDDR 提到早期移除能降低症狀持續的可能性。
- 對進步的期待要務實：介入對部分個案的反應有限，照顧者的自我照顧與支持團體，因此格外重要。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：我的孩子見誰都熟、跟誰都能走，是外向還是生病？
差別在「功能」。天生外向的孩子雖然熱情，通常還是會回頭看爸媽、還是會看場合；這個診斷的關鍵是：對陌生人完全沒有戒心的模式，已經影響到安全與生活（差點跟陌生人走掉、在學校逾越界線被排擠），而且背後有早期照顧不足的歷史。單看「不怕生」不足以診斷，需要專業評估。
Q2：這個診斷是什麼？為什麼會這樣？
指的是孩子接近陌生人時毫不遲疑、過度熟悉、不回頭確認照顧者、甚至願意跟陌生人離開，通常五歲之前就看得出來。成因跟早期「明顯不足的照顧」有關：長期被忽略、照顧者一直換、在機構長大等。可以這樣理解：一般的幼兒心裡有一套門禁系統，遇到陌生人會先「刷卡」——看照顧者的臉、確認安全才放行；這些孩子的門禁曾經長期沒有人幫忙設定，於是對誰都亮綠燈。
Q3：是我們沒有把孩子教好嗎？
不是。這個行為的根源在很早很早以前：多數是有被疏忽、安置、機構生活經驗的孩子，在他們遇見現在的照顧者之前就已經成形。現在天天在教他「要先問過爸爸媽媽」的你，正是幫他重新設定門禁的人。教很久還教不會，不代表你的方法錯了；這套系統的重建本來就需要時間（CDDR 也誠實地說，這個症狀相對頑固）。
Q4：會好嗎？
要誠實說：這個診斷比反應性依附障礙症更難完全消失，「過度友善」的行為相對難改。但也有明確的希望：越早離開疏忽的環境，症狀持續的機會越低；很多孩子在持續的引導下，慢慢學會看場合、學會先確認再行動。目標不一定是把孩子變成怕生的個性，重點是幫他裝上「安全帶」——友善可以，但出發之前，先繫好跟照顧者之間那條帶子。
Q5：日常可以怎麼做？
幾個可以試試看的：把規則具體化、口訣化（「出門三件事：牽手、先問、回來報告」）；在安全的環境裡大量演練（先從熟人開始練「先問過再互動」）；公共場合讓孩子保持在視線內；跟幼兒園與學校老師說明孩子的狀況，請老師當第二道門禁。每次孩子做到「先回來確認」，具體地稱讚那個瞬間。
Q6：需要哪些專業協助？
兒童青少年精神科或熟悉創傷與依附的專業人員可以做完整評估：確認診斷、排除 ADHD、智能發展障礙、威廉氏症候群等狀況（有些需要轉介做進一步檢查）。早期療育通報轉介中心可以一併檢視整體發展。家扶基金會、兒福聯盟對寄養與收養家庭有支持方案；機構照顧的夥伴，也可以透過單位尋求督導與在職訓練資源。
Q7：孩子會不會因此被欺負或被貼標籤？
這是很實際的擔心。在學校，這類孩子可能因為逾越界線被同儕討厭，或被誤會「沒規矩」。可以做的是：主動跟老師說明行為的來時路，請學校給結構化的引導而不是處罰；在家陪孩子演練社交腳本；也要留意孩子是否因為太容易相信大人，反而被不懷好意的人利用——這也是安全教育特別重要的原因。如果孩子出現退縮、噩夢、瞬間愣住等創傷反應，記得帶去評估。
Q8：什麼時候該帶孩子就醫？
只要孩子的社交行為讓你擔心安全（差點跟陌生人離開、在學校反覆逾越界線、完全不回頭看照顧者），就值得安排一次兒童青少年精神科評估，特別是孩子有早期疏忽、安置或機構生活的背景時。評估不是為了幫孩子貼標籤，是為了把支持放進對的地方。另外，如果你身邊有孩子疑似正被疏忽對待，撥打 113 保護專線，讓孩子及早被接住，後續的傷害就能少一點。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B45 Disinhibited social engagement disorder 節。
- Tyrer, P. (ed.) (2023). Making Sense of the ICD-11: For Mental Health Professionals. Cambridge: Cambridge University Press. Disorders specifically associated with stress 章（Brewin & Maercker）。
Next step
延伸閱讀與預約入口
若你已準備安排初談，可直接從下方兩個入口前往預約流程。