文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》整理，屬於讀書筆記，不能取代專業評估。）
讀到 6B44 這一節時，讓人想把書闔上，停一下。CDDR 描述了一種孩子的樣貌：難過的時候，不太找人討安慰；大人把安慰遞過去，他也幾乎沒有反應。這不是「很獨立」，也不是「天生文靜」，而是他過去的成長經驗教會了他一件事——伸出手要愛，是沒有用的。（就像一通求救電話打了很久都沒有人接，最後孩子自己把電話線收起來了。）
這是反應性依附障礙症（reactive attachment disorder, RAD）。這篇筆記想整理給正在照顧這樣孩子的你：寄養爸媽、機構的保育人員、剛接孩子回家的收養家庭，還有在原地不知所措的家長。先說最重要的結論：孩子的退縮來自他「被照顧的歷程」，不是來自現在正努力愛他的你；而且 CDDR 白紙黑字寫著：只要提供足夠的照顧，許多孩子的症狀會接近甚至完全緩解。這是一個有希望的診斷。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
- 診斷必須有「明顯不足的照顧（grossly insufficient care）」史，可能包括：
- 持續忽略孩子對安撫、刺激與情感等基本情緒需求；
- 持續忽略孩子的基本生理需求；
- 主要照顧者頻繁更換（例如寄養照顧者一直換）；
- 在特殊的養育環境長大（例如機構），使穩定的選擇性依附難以形成；
- 受到不當對待（maltreatment）。
- 孩子對成人照顧者呈現明顯異常的依附行為：持續而全面性的「抑制、情感退縮」模式，且必須同時包含以下兩項——
- 難過、痛苦時，極少尋求安慰；
- 別人提供安慰時，反應很少或幾乎沒有反應。
- 這樣明顯不足的照顧，被認為是造成抑制、情感退縮行為的原因。
- 症狀在五歲之前出現。
- 孩子的發展程度已經到達「選擇性依附」本來應該發展的階段（實足年齡約一歲，或發展年齡至少九個月）。
- 異常的依附行為，無法用自閉症類群障礙更好地解釋。
- 異常的依附行為不是只發生在單一特定的雙人關係裡（而是跨情境、對多位照顧者都如此）。
「選擇性依附（selective attachments）」指的是孩子對特定、熟悉的照顧者形成的情感連結——會特別偏好那幾個人，害怕的時候優先找他們。這是嬰幼兒發展的一個重要里程碑，也是這個診斷的核心座標。
與常態的界線（Boundary with Normality）
很多沒有這個診斷的孩子，在發展過程中也會出現「暫時的」依附行為減少（例如某段時間特別黏媽媽、對爸爸愛理不理）。反應性依附障礙症的關鍵差異在於：孩子對照顧者的社會反應明顯不典型，而且持續存在、跨越所有社會情境，不侷限於跟某一位照顧者之間的關係。
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
- 這種對基本需求的持續忽略，可能符合「疏忽（neglect）」的定義：照顧者剝奪孩子應有的、符合年齡的照顧，造成或有合理可能造成身心傷害。反應性依附障礙症與「持續的」疏忽有關，而非單一、孤立的事件。
- 也可能伴隨持續的不當對待，包括：造成（或有合理可能造成）身體傷害、或引發重大恐懼的非意外肢體暴力；以使成人獲得性滿足為目的、涉及兒童的性行為；造成顯著心理傷害的非意外言語或象徵性攻擊。
- 因反覆受虐（例如長期身體或性虐待）而有此症的兒童，有共病創傷後壓力症（PTSD）或複雜性創傷後壓力症（complex PTSD）的風險。
- 常有更廣泛的社會與情緒困擾：對他人的社會、情緒反應偏低，正向情緒表達有限；在沒有威脅性的一般互動中，也可能出現原因不明的易怒、悲傷或害怕。
- 一個重要的對照：照顧明顯不足、但仍然形成了選擇性依附的孩子，並不會發展出反應性依附障礙症（不過他們仍有出現去抑制社交參與障礙症的風險）。
- 病程：獲得足夠照顧之後，許多孩子的症狀會接近或完全緩解；若持續缺乏適當照顧，障礙可能延續數年。
- 兒時有此診斷的孩子，在青少年與成年期出現憂鬱症等「內化」問題的風險較高，在人際關係的建立與維持上也可能遇到困難。童年之後的長期病程資料，目前仍有限。
- 發展面向：出生後前九個月的照顧疏忽，常是發病的前奏；五歲之前，症狀的呈現方式大致相似。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
- 與自閉症類群障礙的界線：反應性依附障礙症的孩子「有能力」開始並維持社會溝通與有來有往的互動；他們沒有自閉症類群特有的侷限、重複與刻板的行為、興趣或活動。因社會剝奪而有語言發展遲緩是可能的。另外，有些在嚴重剝奪環境（如機構）長大的孩子會出現「類自閉」樣貌（quasi-autism），包括社交互惠困難與侷限重複的行為模式——區分的關鍵之一是：換到滋養的環境之後，這些類自閉特徵會明顯改善。
- 與智能發展障礙的界線：智能發展障礙的孩子能夠形成選擇性依附（依其整體發展程度，通常在發展年齡九個月以上可以觀察到）。只有確定依附問題不是智能限制所造成，才下這個診斷。
- 與社交焦慮症的界線：社交焦慮的孩子雖然怕生，但對父母或照顧者有正常的依附行為，難過時會找他們安慰，怕的主要是不熟悉的人；反應性依附障礙症孩子的情感退縮，則是跨所有情境的。
- 與憂鬱症的界線：憂鬱的孩子也可能情感退縮、對人反應低、正向情緒少、莫名易怒或悲傷，但他們對照顧者仍有正常的依附行為，難過時會尋求安慰。
評估與治療重點
（CDDR 沒有提供治療指引，以下整理自一般臨床共識。）
- 最重要的「治療」，與其說是某個特定技術，不如說是一段穩定、可預期、有回應的照顧關係。安置的穩定優先——對已經換過太多照顧者的孩子來說，減少再度更換本身就是治療。
- 照顧者衛教與支持：理解退縮是孩子的求生策略，並非拒絕，能大幅降低照顧者的挫折與自責；照顧者自己的情緒也需要被照顧（照顧耗竭是真實的風險）。
- 心理治療可以考慮依附取向的親子治療、遊戲治療等，由熟悉創傷與依附議題的專業人員評估安排。
- 完整評估共病與相關問題：創傷後壓力症狀、發展遲緩、聽力與語言、營養與生長等。
- 連結早期療育資源，針對語言、動作、認知做整體支持。
- 特別提醒：網路上流傳強調強化身體接觸或「逼孩子順從」的激烈「依附重建」療法，缺乏實證支持還有安全疑慮，不妨先與合格的醫療或心理專業討論再決定。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：孩子不讓我抱、哭了也不來找我，是我不夠愛他嗎？
不是。如果孩子來到你身邊之前，曾經歷照顧一直換人、需要沒有被回應、甚至被傷害的過去，他的退縮是那段「來時路」留下的印記，不是你愛得不夠。你可以這樣想：他曾經伸手要抱抱，伸手了很多次都沒有人來，於是他學會不伸手。現在你的任務不是責怪過去；要做的，是讓他慢慢重新發現：原來伸手，是有用的。
Q2：這個診斷到底是什麼意思？
指的是孩子在難過時幾乎不找人安慰、別人安慰他也沒什麼反應，而且這個狀況跨情境、對多位照顧者都一樣，通常五歲之前就看得出來。它的成因與早期「明顯不足的照顧」有關，例如長期被忽略、照顧者一直換、在機構長大、被不當對待等。要由專業人員完整評估後才能確認，也會先排除自閉症等其他狀況。
Q3：是不是我哪裡做錯了，孩子才會這樣？
很多寄養、收養或機構的照顧者都會這樣問自己。請記得：診斷描述的是孩子走進你的門之前的事。孩子會被安置或被收養，代表先前的環境無法提供足夠照顧，並不是你做得不好。會問這個問題的人，往往正是那個「現在有在回應孩子」的人——而這正是復原最需要的條件。
Q4：會好嗎？
會。這是這個診斷裡最有希望的一句話：CDDR 明確寫著，提供足夠的照顧後，許多孩子的症狀會接近或完全緩解。反過來說，若一直沒有適當照顧，症狀可能持續好幾年。所以「持續的、穩定的、有回應的你」就是治療本身。復原速度因孩子而異，急不來，但方向是明確的。
Q5：日常相處上，我可以試試看什麼？
幾個方向：規律而可預期的生活（固定的小儀式會一點一點累積安全感）；他難過時穩穩地在旁邊，不強迫擁抱，讓他用自己可以的速度靠近；把「我會一直在」變成一次次做得到的事實；慶祝很小的進步——今天他哭了還願意看你一眼，就是一步。同時照顧好你自己：找支持團體、跟伙伴輪替，走長路需要補給。
Q6：需要哪些專業協助？
建議找兒童青少年精神科或熟悉創傷與依附的專業人員做完整評估：確認診斷、排除自閉症等其他狀況、評估有沒有合併的創傷反應或發展遲緩。早期療育（各縣市都有早期療育通報轉介中心）可以一併檢視語言、動作與認知發展。安置與家庭支持方面，家扶基金會與兒福聯盟都有寄養、收養家庭的服務資源，不妨多利用。
Q7：孩子有時會莫名哭鬧或害怕，跟這個有關嗎？
有關。CDDR 提到這類孩子常伴隨更廣泛的情緒困擾：對人的反應偏冷、正向情緒少，或在沒有威脅的互動中突然易怒、悲傷、害怕。對曾被傷害過的孩子來說，很多平常的場景對他是「不知道安不安全」。這些情緒需要的是穩定的大人陪著度過，而不是被當成「故意搗蛋」。如果發作得很頻繁、強度很大，或伴隨噩夢、瞬間愣住等樣貌，帶給專業人員評估，順便檢視有沒有創傷相關的壓力反應。
Q8：我還能去哪裡找幫手？
兒童青少年精神科（身心科）門診是很好的起點；各縣市衛生局的心理衛生中心、早期療育通報轉介中心都能提供諮詢；家扶基金會、兒福聯盟對寄養與收養家庭有支持方案與親職課程。另外，如果你在生活周遭觀察到有孩子疑似正在被疏忽或受不當對待，可以撥打 113 保護專線——通報不是為了懲罰誰，是為了讓孩子及早被接住。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B44 Reactive attachment disorder 節。
- Tyrer, P. (ed.) (2023). Making Sense of the ICD-11: For Mental Health Professionals. Cambridge: Cambridge University Press. Disorders specifically associated with stress 章（Brewin & Maercker）。
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