文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》6B41 節整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具；案例細節皆經過變造以保護隱私。）
「醫師，我沒有遇過什麼大車禍、大災難，說出來好像不值一提。可是我好像從來沒有真正放鬆過——情緒不是一點就炸，就是整個人空掉；別人對我好一點，我反而想逃。」
這是門診一位四十多歲的個案說的話，她在一個長期充滿言語暴力與恐嚇的家庭裡長大。聽她說話的過程中，讓人想起幾年前在 Kathy Steele 老師工作坊裡聽到的一個提醒：有一群個案的困難，不只在「那件事」的記憶，而是整個人的自我組織（情緒、自我價值、與人的關係）都被長期的創傷重新塑造過。ICD-11 給了這個樣貌一個名字：複雜性創傷後壓力症（complex post-traumatic stress disorder, CPTSD）。
單一的重大創傷像颱風過境，把屋頂掀走，損壞看得見；長期反覆的創傷更像白蟻，一點一點蛀蝕房子的結構，等發現時，柱子早就空了，連屋主自己都說不上來哪裡被蛀掉。CPTSD 描述的就是後者。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
- 暴露於極具威脅性或恐怖性質的事件或一連串事件：最常見的是長期或反覆、難以逃脫或無法逃脫的處境。CDDR 舉的例子包括：酷刑、集中營、奴役、種族滅絕等組織性暴力、長期家庭暴力、以及反覆的兒童期性虐待或身體虐待。
- 事件之後，出現 PTSD 的三個核心要素（重歷其境、刻意迴避、持續的威脅感），持續至少數週。這部分與 PTSD 相同（詳細整理請參考上一篇創傷後壓力症），只有一個有趣的差異：在 CPTSD，驚嚇反應在某些個案身上可能是「減弱」而非增強：身體像整個關機。
- 在 PTSD 三要素之外，還必須符合以下三組「自我組織」的問題（文獻常合稱 DSO，disturbances in self-organisation，自我組織的擾動）。這三組，正是 CPTSD 與 PTSD 最大的分別：
- 情感調節（affect regulation）的嚴重且廣泛的問題：像情緒的音量旋鈕壞掉了——不是卡在最大聲（一點小事就劇烈反應、暴怒、魯莽或自我毀滅的行為、壓力下出現解離），就是卡在靜音（情感麻木，特別是無法感受愉悅或正向情緒）。
- 持續認為自己渺小、被打敗、沒有價值的信念，伴隨與創傷相關的深度而瀰漫的羞恥、內疚或失敗感，例如責怪自己「當年沒有逃走」「沒能保護其他人」。像隨身帶著一面被刮花的鏡子，怎麼照都是灰的。
- 持續難以維持關係、難以感受與人親近：可能一致地迴避關係與社交參與、對關係貶低或缺乏興趣；也可能只有偶爾出現的強烈關係，但總是撐不久。像身上有一層看不見的高壓電網，別人一靠近就觸電，乾脆斷電離線。
- 症狀造成個人、家庭、社會、學業、職業或其他重要功能領域的顯著損害；若功能尚能維持，也只是靠極大的額外努力。
附帶澄清一個常見的誤會：CPTSD 不是 PTSD 的「加強版」或亞型。Brewin 等人（2024）強調，ICD-11 的 CPTSD 是一個獨立、不同的診斷；符合 CPTSD 時，不會再另外下 PTSD 診斷。（順帶一個小考據：ICD-10 時代這個樣貌有個很長的名字——「災難經驗後之持久性人格改變」；ICD-11 改為以症狀為基礎來定義。）
與常態的界線（Boundary with Normality）
經歷過極端、長期或反覆、難以逃脫的壓力，並不等於就有 CPTSD。許多人經歷了這樣的處境，並沒有發展出任何疾患。要下診斷，仍須符合全部要件——PTSD 三要素加上三組自我組織的問題，持續存在，並伴隨顯著的功能損害。
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
- 常見伴隨表現：自殺意念與行為、物質濫用、憂鬱症狀、精神病性症狀、身體抱怨都可能出現。
- 病程：任何年齡都可能發生，典型是在持續數月甚至數年的慢性、反覆創傷與受害之後；整體而言，症狀比 PTSD 更嚴重、更持久。早期發展階段的重複創傷暴露，與較高的 CPTSD（相對於 PTSD）風險有關。
- 兒童青少年：比成人更容易在嚴重長期創傷（慢性虐待、童兵經驗等）之後發展出 CPTSD，多重創傷暴露會再增加風險。常見表現：注意力、計畫、組織等認知困難（干擾學業與職業功能）；退化、對自己或他人的攻擊、與同儕相處困難；以解離、壓抑情緒、迴避可能引發情緒（包括正向情緒）的情境來應付調節不了的感覺。青少年階段的物質使用、冒險行為（不安全性行為、危險駕駛、非自殺性自傷）與攻擊行為可能特別明顯。
- 當父母或照顧者就是創傷來源時，孩子常發展出失組織的依附型態——對照顧者一下子極度需要、一下子拒絕、一下子攻擊；5 歲以下還可能同時出現反應性依附障礙或去抑制社會參與障礙。
- 兒童青少年常被報告有符合憂鬱、飲食、睡眠、注意力不足過動症、對立反抗、品行、分離焦慮等診斷的症狀；這些共病只有在症狀無法完全被 CPTSD 解釋、且符合各該疾患全部要件時才另下。創傷與症狀開始的時間關係，常是鑑別的重要線索。
- 老年人：可能以對想法、感受、記憶與人的焦慮性迴避為主軸，伴隨焦慮的生理症狀；也常對創傷影響了自己的人生懷有深刻的遺憾。
- 文化相關特徵：某些群體以身體或解離症狀更為突出；由於創傷常是長期且集體性的，集體受苦、社會連結與社群網絡的破壞可能成為關注重點。對移民（特別是難民或尋求庇護者）而言，文化適應壓力與當地社會環境可能讓症狀加重。
- 性別：女性風險較高；確診女性的心理困擾與功能損害程度也較重。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
- 與人格障礙症的界線：這是 CPTSD 最重要的鑑別之一。許多人格障礙症的個案有創傷史（特別是童年），情感調節困難也可能同時出現在兩者（尤其是伴隨邊緣型樣態的人格障礙症）。CDDR 指出幾個分辨點：創傷相關的迴避與持續的威脅感，不是人格障礙症的診斷特徵；CPTSD 的關係困難比較偏向迴避與普遍的斷連感，而非「怕被拋棄、關係忽近忽遠」；CPTSD 的自我觀感「穩定但持續負面」，人格障礙症則常見不穩定的自我感；人格障礙症較常有頻繁的衝動行為（包括衝動性的自殺舉動），CPTSD 的自殺傾向較少出現、較不衝動、致命性反而較高。若兩者要件都符合，是否併列人格障礙症診斷，視臨床情境而定。Reed 在《Making Sense of the ICD-11》也整理：目前證據顯示 CPTSD 與邊緣型人格相當不同，共通的只有情感失調這一項。
- 與 PTSD 及其他疾患的界線：因為 CPTSD 包含 PTSD 的全部核心要件，CDDR 中 PTSD 節的各項界線（與常態的界線、適應障礙、恐慌、解離、思覺失調等）同樣適用於 CPTSD。
評估與治療重點
- 治療通常採「階段化」安排：第一階段穩定化與技巧訓練（情緒調節、地面技巧、容納之窗、安全與日常功能重建）；第二階段才處理創傷記憶；第三階段整合與生活重建。順序很重要——地基沒打完就急著蓋樓，房子會晃。
- 創傷聚焦治療在 CPTSD 仍然有用（包括 EMDR、延長暴露 PE、認知加工治療 CPT），但節奏比 PTSD 更慢、更強調穩定化。在門診使用 EMDR 時，通常會先花很多時間與個案建立「可以暫停、可以只處理一小塊」的合作默契。
- Reed 整理的觀點：CPTSD 的治療通常比 PTSD 更長、更複雜，但一般仍不需要像邊緣型人格障礙症的治療那麼長，這對很多個案（跟治療師）來說，都是可以喘一口氣的消息。
- 藥物沒有「CPTSD 專屬」的第一線，多半針對伴隨的憂鬱、失眠、過度警覺等症狀或共病來調整。
- 評估時務必主動涵蓋自殺風險（CPTSD 的自殺意念致命性較高）、物質使用與解離——這三項最需要被問出來，而不是等著被說出來。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：CPTSD 跟 PTSD 有什麼不一樣？
可以想成：PTSD 的核心是「那段記憶」處理不了；CPTSD 除了記憶，還多了三層影響——情緒的音量旋鈕壞掉（一下爆炸一下麻痺）、對自己的看法長期負面（覺得自己渺小、沒價值、充滿羞恥）、跟人靠近很困難（想逃、或關係總是撐不久）。它通常跟「長期、反覆、逃不掉」的創傷比較有關。
Q2：什麼樣的經驗會造成 CPTSD？
最常見的是長期或反覆、難以逃脫的處境，例如長期的家庭暴力、童年反覆的虐待、酷刑或戰爭。重點不只是「事件有多可怕」，還有「被困住了多久」。
Q3：都是幾十年前的事了，跟現在有關係嗎？
可能有。CPTSD 的症狀可以在任何年齡出現，而早期發展階段的重複創傷，風險反而更高。很多個案是到了中年、生活壓力變大或進入親密關係時，那些童年學會的生存方式，才開始嚴重卡住現在的生活。
Q4：這是不是就是「個性不好」或「人格有問題」？
不是。CPTSD 是一個可以被理解、也可以被治療的狀態：那些看起來矛盾、失控或冷漠的反應，多半是當年為了活下來學會的方法，只是現在用不上了，甚至反過來傷害生活。它跟人格障礙症也有清楚的不同，治療的方向並不一樣。
Q5：會好嗎？要治療多久？
可以改善，但通常需要比較長的時間，而且分階段進行：先練習讓情緒與身體穩定，再慢慢處理記憶，最後把生活一塊一塊蓋回來。聽起來漫長，但「先穩住、再處理」的節奏，正是讓改變能夠持續的關鍵。
Q6：聽過 EMDR，對 CPTSD 有用嗎？
EMDR（眼動減敏與歷程更新）對創傷記憶的處理有研究支持，在 CPTSD 也會使用，只是通常會放慢腳步：前面先花時間練習穩定技巧、建立安全的感覺，之後才一小段一小段地處理記憶。你可以隨時喊暫停——控制權在你手上。
Q7：家人可以怎麼幫忙？
第一，安全優先：留意自傷風險，有疑慮時可撥打安心專線 1925（24 小時、免費）。第二，不強迫談創傷細節，也不急著糾正想法（「你不要這樣想」通常幫不上忙）；穩定、可預期的陪伴，本身就是療癒的一部分。第三，鼓勵就醫；陪伴者自己也可以找資源——照顧的人也需要被照顧。
Q8：什麼時候該就醫？
當情緒常常一觸即發或完全麻木、對自己的厭惡揮之不去、關係一再出問題、出現自傷或自殺的念頭、或正在用酒精藥物硬撐時，就建議找精神科（身心科）評估。長期的傷，值得被認真對待，也值得被好好治療。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B41 Complex post-traumatic stress disorder 節。
- Brewin, C. R., Cloitre, M., Chow, A. Y. M., & Maercker, A. (2024). Disorders specifically associated with stress. 收錄於 G. M. Reed, P. L.-J. Ritchie & A. Maercker 主編《A Psychological Approach to Diagnosis: Using the ICD-11 as a Framework》。American Psychological Association。
- Reed, G. M. (2023). Disorders specifically associated with stress. 收錄於 P. Tyrer 主編《Making Sense of the ICD-11: For Mental Health Professionals》。Cambridge University Press。
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