文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》6B40 節整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具；文中個案的故事皆經過變造以保護隱私。）
明明人已經安全了，身體卻好像還留在現場？白天努力地不想、不說，晚上卻一再夢見同一個畫面？一個突然的喇叭聲、一種熟悉的味道，心跳就整個飛起來？
「車禍都過一年了，為什麼還是天天夢到？我不是已經都好了嗎？」門診裡，有個案這樣問。這正是創傷後壓力症（post-traumatic stress disorder, PTSD）最核心的樣貌：那段記憶沒有順利變成「過去」，而是不斷闖進來變成「現在」。這篇筆記整理自 WHO 的 CDDR「與壓力特別相關之障礙」一章的 6B40 一節。
先說一個重要觀念：創傷之後有反應，是人類的正常設計。大多數人會慢慢平復；只有一部分的人，記憶卡住了，才演變成 PTSD。（所以這真的不是抗壓性的問題。）
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
- 暴露於一個極具威脅性或恐怖性質的事件或情境（短暫一次或持續一段時間），形式包括：親身經歷（自然或人為災難、戰爭、嚴重事故、酷刑、性暴力、恐怖攻擊、被攻擊、急性危及生命的疾病如心肌梗塞）；目睹他人突然、意外或以暴力方式受到傷害或死亡的威脅；以及獲知摯愛的人突然、意外或暴力死亡。
- 事件之後，發展出持續至少數週的特徵性症候群，以下三個核心要素缺一不可：
- 創傷事件被「以現在進行式」重新經歷（re-experiencing in the present）：不是想起來，而是感覺它「正在眼前再次發生」。形式包括鮮明的侵入性記憶或畫面、閃回（flashback：輕的只有短暫「又來了」的感覺，重的會完全失去對當下環境的覺察）、反覆夢見與事件主題相關的夢或夢魘，通常伴隨強烈甚至潰堤的情緒（恐懼、驚駭）與強烈的身體感覺；也有一種沒有明顯畫面的型態，是被事件當時同樣的強烈情緒整個淹沒（常由提醒物觸發）。要注意：只是反思、反芻事件，或記得當時的感受，並不足以符合「重新經歷」的要件。
- 刻意迴避可能勾起重歷其境的提醒：對內是壓抑與創傷相關的想法和記憶，對外是避開相似的人、對話、活動或情境；極端時甚至搬家、換工作，只為了繞開記憶。
- 持續覺得「現在的威脅升高」：過度警覺（hypervigilance）、對突發刺激（例如突然的聲響）的驚嚇反應增強——體內像有一座 24 小時不打烊的雷達站。有些個案會發展出新的安全行為：不背對門口坐、開車時反覆盯著後照鏡。
- 症狀造成個人、家庭、社會、學業、職業或其他重要功能領域的顯著損害；若功能還撐得住，也只是靠極大的額外努力硬撐。
附註：QE84 急性壓力反應的定位。 ICD-11 另有一個「急性壓力反應（acute stress reaction, QE84）」。它不在精神行為的章節裡，而是被放在第 24 章「影響健康狀態或與健康服務接觸之因素」，屬於「症狀／非疾患」的定位。CDDR 說明：創傷後的反應（甚至包括重歷其境）若在事件結束或離開威脅情境後約一週內、持續型壓力源約一個月內快速消退，多半屬於正常的急性壓力反應；需要臨床協助時以 QE84 記錄即可，不需要下 PTSD 診斷。
（順帶一提，Brewin 等人在《A Psychological Approach to Diagnosis》書中提到，ICD-11 的 PTSD 要件比 ICD-10 更具專一性；反應沒有完全符合要件時，或許更適合用憂鬱、焦慮或適應障礙來理解。）
與常態的界線（Boundary with Normality）
CDDR 講得很直白：有極具威脅或恐怖事件「的暴露史」，本身並不等於有 PTSD。很多人經歷了類似事件，並沒有發展出疾患。要下診斷，必須符合全部要件——三個核心要素都在、持續至少數週、並伴隨顯著的功能損害。
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
- 常見伴隨表現：整體的煩躁低落（dysphoria）、解離症狀、身體抱怨、自殺意念與行為、社交退縮、為了避開重歷其境或壓住情緒而過量飲酒用藥、焦慮症狀（包括恐慌發作），以及針對創傷記憶或提醒物的強迫思考與行為。情緒上常見憤怒、羞恥、悲傷、羞辱與罪惡感，包括「倖存者內疚」（survivor guilt：「為什麼留下來的是我」）。
- 發病通常在暴露後 3 個月內，但也可能遲至數年後；遇到提醒物、新的生活壓力或再次創傷時，症狀可能捲土重來。另一面是好消息：將近一半的個案在發病 3 個月內症狀完全康復。
- 兒童青少年：幼兒口語與內省能力有限，評估不能只靠孩子自己說，要納入照顧者觀察到的行為——在重複的遊戲或塗鴉中重演創傷、內容不明的噩夢或夜驚、能力退化（口語、如廁）、分離焦慮、脾氣爆發變多、不敢嘗試新活動。有個容易漏掉的細節：孩子演出創傷時，不一定看起來難過。青少年則可能否認痛苦，或以不願追求發展機會、自我傷害與危險行為（物質使用、無保護性行為）來表現。
- 老年人：重歷其境可能隨生命歷程減輕，但迴避與過度警覺常持續；有些長輩把症狀當成「人生本來就會這樣」（背後常是羞恥與怕被貼標籤）。
- 文化相關特徵：症狀的「主打項目」因文化而異：有的以憤怒做為表達痛苦的方式，有的以身體症狀站上第一排（頭痛、頭暈、身體發熱、腸胃不適、顫抖）。把顫抖解讀成終身神經疾病的開端、把心悸解讀成「心臟壞了」這類災難化解讀，可能引發恐慌發作、讓病程更慢性；而侵入性念頭在某些文化被視為正常，所以要完整評估所有要件與功能影響，不能抓著單一症狀下結論。
- 性別：女性較常見；確診女性的損害持續時間較長，負向情緒與身體症狀也較多。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
- 與複雜性創傷後壓力症的界線：CPTSD 包含 PTSD 的全部核心特徵，另外還要求三組「自我組織」的問題（情感調節困難、持續的負向自我信念、持續的人際困難）；符合 CPTSD 時，不再另外下 PTSD 診斷（系列中另有一篇細談）。
- 與延長哀慟障礙症的界線：摯愛的人在創傷性情況下死亡時，兩者都可能發生。PTSD 會把事件「以此時此地重現」；延長哀慟會持續想著與死亡相關的種種，但不會感覺事件正在眼前重演。
- 與適應障礙症的界線：適應障礙的壓力源可以是任何嚴重度與類型。較輕微事件造成、樣貌像 PTSD 但持續時間超出急性壓力反應合理範圍的反應，以及經歷重大創傷但未達 PTSD 全部要件的反應，通常都歸為適應障礙。
- 與思覺失調症及其他原發性精神病性疾患的界線：嚴重的閃回可能帶有幻覺性質，過度警覺到某個程度看起來會像多疑；「聽見自己的想法」的假性幻聽（自己知道聲音來自內在）也可能出現。這些都不應被視為精神病性疾患的證據。
- 與憂鬱發作的界線：憂鬱的侵入記憶屬於「過去的事」、常伴隨反芻；PTSD 的記憶是「現在進行式」。不過兩者常一起出現，符合要件時應併列情緒疾患診斷。
- 與恐慌症的界線：PTSD 的恐慌發作常由創傷提醒物引發或在重歷其境中出現；若發作完全只在這些情境，不另下恐慌症，而是使用「伴隨恐慌發作」規格（MB23.H）。若同時有「憑空冒出」的非預期發作且符合其他要件，則可以併列。
- 與特定畏懼症的界線：創傷後可能對特定刺激形成畏懼（例如被狗攻擊後怕狗）；關鍵區別是畏懼症沒有「此時此地」的重歷其境，記憶再強烈也屬於「過去」。
- 與解離症的界線：解離症狀若只出現在重歷其境的發作中，不另下解離疾患診斷；發作之外仍有顯著解離症狀且符合全部要件，可以併列。
- 與其他精神疾患的界線：重大創傷後，憂鬱、焦慮、物質使用、解離等疾患都可能發生，甚至是在沒有 PTSD 的情況下。再次強調：暴露史本身不代表 PTSD。
評估與治療重點
- 先安身：確認環境安全、睡眠、自殺風險與共病（憂鬱、物質使用、解離）。安全是所有治療的地基。
- 治療第一線是「創傷聚焦」的心理治療：創傷聚焦的認知行為治療（包含延長暴露 PE、認知加工治療 CPT）與眼動減敏與歷程更新（EMDR）。從門診的經驗來看，創傷記憶像一直攤在桌上、遲遲沒有歸檔的文件，EMDR 幫大腦把這份文件好好歸檔——記憶還在，但不再一碰就割手。
- 安全優先，不強迫談細節：處理創傷不等於要從頭到尾講一遍事件。節奏由個案掌握，穩定化（容納之窗、地面技巧）通常走在記憶處理之前。
- 藥物：SSRI 與 SNRI 是常用第一線，對伴隨的憂鬱、失眠、易怒也有幫助；benzodiazepines 一般不建議長期使用（依賴風險，也可能干擾記憶處理）。
- 生活與支持面：處理飲酒與失眠，必要時邀請家屬一起認識 PTSD——家裡默契式的「都不要提」，有時反而讓提醒物更不可預測。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：PTSD 是什麼？是「想太多」嗎？
是經歷很可怕、很有威脅性的事件之後，大腦的記憶與警報系統沒有順利收工的狀態。三個主要樣貌：事情好像正在重演（畫面闖進來、噩夢、閃回）、拼命迴避會想起事件的人事物、身體一直備戰（容易受驚、睡不好、緊繃）。這不是想太多；神經系統是真的卡在「還沒安全」的狀態。
Q2：創傷之後，一定會變成 PTSD 嗎？
不一定。大多數人的反應會在一週到一個月內慢慢平復——ICD-11 稱之為「急性壓力反應」，屬於正常反應，不是疾病。要留意的是症狀持續好幾週以上、三種核心樣貌都在、而且影響到生活的情況。
Q3：為什麼事隔那麼久才發作？
通常在事件後 3 個月內出現，但也可能遲至數年後，常被類似事件、新的壓力或提醒物「喚醒」。就像一個沒拆的包裹一直放在玄關，直到某天搬家才又看見它。
Q4：會不會好？
會。將近一半的人在發病 3 個月內完全康復；持續超過這段時間的，也有清楚有效的治療——創傷聚焦的心理治療是第一線，血清素類藥物也有幫助。
Q5：聽說 EMDR 是「轉眼睛」？會不會要我從頭講一遍創傷？
EMDR（眼動減敏與歷程更新）會請你一邊回想一小段記憶、一邊追蹤治療師移動的手指（或交替的聲音、輕觸），協助大腦用類似睡眠中整理記憶的方式重新處理它，研究支持它對 PTSD 的效果。重點是：治療不是逼你把創傷從頭講到尾，節奏由你決定，前面會先建立安全與穩定的技巧。
Q6：身邊的人可以怎麼幫忙？
第一，安全優先：確認他現在安不安全（包括自傷風險），有疑慮時可以撥打安心專線 1925（24 小時、免費）。第二，不強迫談創傷細節——「你想說的時候我都在」比「你到底發生了什麼」更有幫助。第三，鼓勵就醫，陪他走前面幾趟門診。
Q7：閃回或噩夢來的當下，可以怎麼辦？
試試看把人「帶回現在」的小技巧：感覺雙腳踩在地上、環顧四周說出五個看到的東西、握住一個涼涼硬硬的物品、用冷水輕拍臉，並告訴自己「記憶是過去的事，我現在在這裡，是安全的」。這些技巧在治療中會一起練習。
Q8：什麼時候該就醫？
症狀持續超過一個月、開始迴避出門、睡不好、易怒、用喝酒壓情緒，或出現「活著沒有意思」的念頭時，就建議找精神科（身心科）評估。早一點處理，記憶卡住的程度通常也比較淺。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B40 Post-traumatic stress disorder 節。
- Brewin, C. R., Cloitre, M., Chow, A. Y. M., & Maercker, A. (2024). Disorders specifically associated with stress. 收錄於 G. M. Reed, P. L.-J. Ritchie & A. Maercker 主編《A Psychological Approach to Diagnosis: Using the ICD-11 as a Framework》。American Psychological Association。
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