文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》強迫症與相關障礙章節整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具。）
追劇追到一半，回過神來，手裡已經捏著一小撮拔下來的頭髮？
開會抄筆記，低下頭，才發現筆記本旁邊積了一小堆摳下來的皮屑？
照鏡子時明明只想處理一顆痘，半小時後，鏡子裡是滿臉的新傷口？
（然後，是那股熟悉、卻很難說出口的羞愧。）
這些經驗在診間並不少見，只是很多人憋了很多年才敢講。ICD-11 把這一組狀況放在「身體聚焦重複行為障礙症」（body-focused repetitive behaviour disorders，6B25）底下——名字很長，講的其實是一件很日常的事：手，不聽腦袋的話，一再去身體的同一個部位做工。以下依 CDDR 的 6B25 一節，把整個家族（拔毛與摳皮兩個亞型）一起整理成筆記。
📑 文章目錄
專業版
先看這個家族的共通樣貌：針對體表（皮膚與其附屬物，例如毛髮、嘴唇）反覆、習慣性的動作，通常伴隨想減少或停止卻不成功的嘗試，並造成皮膚相關的後果（掉髮、皮膚病灶、嘴唇破皮）。行為可能是一天中零星、短暫的片段，也可能是次數較少、但持續較久的時段（一坐下來就是幾個小時）。文化上有一個重要的排除：宗教儀式中對身體的自我傷害（例如自我鞭打、自我割劃），不應使用這個診斷。
核心特徵（Essential Required Features）
拔毛症（Trichotillomania, hair-pulling disorder；6B25.0）
- 反覆拔除自己的毛髮。
- 曾經嘗試停止或減少拔毛，但不成功。
- 拔毛行為已經造成明顯的掉髮。
- 症狀造成個人、家庭、社會、學業、職業或其他重要功能領域的顯著痛苦或顯著損害。
摳皮症（Excoriation (skin-picking) disorder；6B25.1）
- 反覆摳抓自己的皮膚。
- 曾經嘗試停止或減少摳皮，但不成功。
- 摳皮行為已經造成明顯的皮膚病灶。
- 症狀造成重要功能領域的顯著痛苦或顯著損害。
另外，6B25.Y「其他特定的身體聚焦重複行為障礙症」收的是拔毛與摳皮以外的體表重複行為，例如咬嘴唇、咬指甲，同樣要符合「反覆、想停停不掉、造成明顯病灶或外觀影響、顯著痛苦或損害」。（順帶一提：診斷系統沒有另外的「有／無組織損傷」分類——「明顯掉髮／明顯皮膚病灶」本來就寫在核心要件裡，所以皮膚與毛髮的實際狀況，是評估時的關鍵證據。）
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
拔毛症：
- 部位：任何長毛處都可能，最常見是頭皮、眉毛與眼瞼；腋下、臉部、會陰與肛門周圍較少見。掉髮型態多變，有的區域全禿，有的只是變稀。
- 有人是分散式的拔法（一個部位到處拔單根），掉髮反而看不出來；也有人用化妝、頭巾、假髮遮掩。診斷通常靠直接觀察或身體檢查；若無法檢查（例如宗教因素），需要知情的家屬或診察過的醫師提供佐證。
- 拔毛常伴隨儀式：拔下來看一看、摸一摸，甚至放到嘴邊把玩。吞食毛髮（trichophagia，食毛症）的個案，毛髮可能在腸胃道累積成毛球，量大時甚至可能危及生命——這是評估時要主動問的一題。
- 意識程度：自動型（automatic，像切到自動駕駛，本人常常沒意識到）與聚焦型（focused，有強烈的衝動在前面，拔完鬆一口氣）。孩子以自動型較多；青少年與成人較多聚焦型，而且壓力大的時候常加重。
- 功能：行為帶來情緒與喚醒的調節、緊張的釋放，甚至快感——像身體上裝了一個紓壓按鈕；按下去的瞬間是鬆一口氣，放下手之後，失控感與羞愧才慢慢浮上來。每個人對自己行為的意識程度，差異很大。
- 共病：摳皮症、其他身體聚焦行為（例如咬指甲）、強迫症、憂鬱症、焦慮及恐懼相關障礙都常一起出現。
- 病程：一般視為慢性；症狀會以週、月、甚至年為單位起起伏伏，拖愈久、緩解率愈低。拔的部位可能隨時間更換。
- 發展：發病呈雙峰：幼兒期與青春期早期各有一個高峰。嬰兒（2 歲前）拔毛其實相對常見，多數到幼兒期就自己停了。最常見的發病在青春期早期（與青春期同步），這一群的慢性化與影響比較大。青少年的盛行率與成人相近，約一般人口的 1–2%。10 歲以下的孩子受學業影響較小；青少年則開始出現上學與成績的困難。
- 性別：兒童期男生女生比例相近；青少年與成人以女性較常被診斷。病程與症狀表現沒有明顯性別差異；男性較常共病焦慮或強迫症。女性的聚焦型拔毛，常在青春期與荷爾蒙波動期（月經、更年期前後）加重。
摳皮症：
- 部位與方式：臉、手臂、手最常見，很多人是多部位；摳的對象可以是健康的皮膚、小突起、痘痘或繭，或之前摳出來的結痂。多數人用指甲，少數用鑷子、刀片等工具。
- 時間：常常每天花上好幾個小時；行為可能持續數月到數年，才被身邊的人注意到。
- 儀式同樣常見：檢視皮膚、把皮或痂放到嘴邊把玩甚至吃掉。
- 功能與拔毛症類似：調節情緒與喚醒、降低緊張、帶來快感與滿足；之後是失控感與羞愧。誘發因素有的跟著情緒走（焦慮、緊繃、無聊），有的跟著觸感走（皮膚粗糙處、異樣的感覺）。
- 病程：任何年齡都可能開始，最常與青春期前後同步；常常是從一個皮膚狀況（例如青春痘）開始，皮膚問題好了，摳的行為卻留了下來。一般視為慢性，症狀起伏不定。
- 發展與性別：兒童期發病者女性較多，且多以自動型開始；青春期後逐漸轉為聚焦型。整體盛行率女性明顯較高；男性發病年齡較早。
- 共病：憂鬱與焦慮症狀、強迫症、其他身體聚焦行為；與拔毛症常常一起出現。
與常態的界線（Boundary with Normality）
偶爾拔一根白頭髮、拔掉長歪的睫毛，或摳一摳結痂、死皮、粉刺，是大多數人一生中都做過的事；咬指甲旁邊的甘皮也屬於這一類。要不要下診斷，看的是兩個條件同時成立：「反覆出現」加上「顯著的痛苦或功能影響」。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
拔毛症：
- 與其他強迫相關障礙的界線：強迫症個案也可能拔毛（例如為了「平衡」的對稱儀式——像書架歪了一本非要扶正不可），而且通常有其他與拔毛無關的強迫思考與行為；兩者可以並列。臆形症可能拔除個案覺得醜、或看起來不正常的毛髮。
- 與刻板動作症（stereotyped movement disorder）的界線：刻板動作是有節奏、有固定模式的動作（搖晃身體、拍手、撞頭），更常出現在 2 歲之前；拔毛症則通常在青春期早期發病。
- 與思覺失調症及其他精神病的界線：因妄想或幻聽而拔除毛髮的個案，不另外下拔毛症的診斷。
- 與身體疾病及物質使用的界線：需排除毛囊發炎等皮膚狀況（皮膚切片或皮膚鏡可以協助區分）；安非他命類物質可能加重拔毛，但沒有證據顯示物質可以是反覆拔毛的主因。
摳皮症：
- 與強迫症的界線：有污染強迫的個案可能為了「除髒」而摳皮；摳皮症在摳之前，沒有強迫思考在前面開路；兩者可以並列。臆形症的摳皮是為了「修掉」覺得醜的痘與斑（像修圖修過頭）；摳皮症則不是單純為了修正外觀而摳。
- 與刻板動作症的界線：同前——刻板動作有固定節奏、發病更早。
- 與思覺失調症等精神病的界線：因妄想或幻覺而摳皮的，不是摳皮症。
- 與普拉德-威利症候群的界線：可能很早出現摳皮，型態較接近刻板動作；伴隨輕度到中度智能發展障礙、嬰兒期肌張力低下、嬰兒期餵食困難與幼兒期過食肥胖等特徵，可以幫助區分。
- 與身體疾病及物質使用的界線：需排除疥瘡等皮膚病；痤瘡等皮膚狀況可能誘發或加重摳皮，但若診斷要件都符合，仍可下摳皮症的診斷。古柯鹼、甲基安非他命或處方興奮劑使用引起的摳皮，若只發生在這個脈絡下，不下摳皮症。
- 與自我傷害及自我殘害行為的界線：摳皮症的重複摳皮，並不是為了傷害自己而做——雖然傷口可能因此發生。這一條界線，對去污名非常重要。
評估與治療重點
- 評估：部位、型態（自動／聚焦）、意識程度、每天花費的時間、遮掩的方式。因為羞愧與隱藏，需要用不批判的態度主動詢問；必要時請皮膚科協助確認毛髮與皮膚的實際狀況。
- 心理治療第一線是習慣逆轉訓練（habit reversal training, HRT）：先建立對行為的覺察（把自動駕駛切回手動），再練習「不相容的替代動作」（衝動來時改成握拳、捏減壓球），並調整環境（剪短指甲、戴手套、縮短照鏡子的時間）。情緒調節與壓力管理，常常要一起做。
- 藥物：《Making Sense of the ICD-11》提到，血清素類藥物在這一群的效果不像強迫症那麼一致，需要個別化評估；共病的憂鬱、焦慮、強迫症、ADHD 一併治療。
- 有食毛症的個案，要留意腹痛、噁心等腸胃症狀，必要時安排腸胃科評估。
- 摳皮造成的傷口照護，可以與皮膚科合作：先把「痛」減下來，再談「停」。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：拔頭髮、摳痘痘大家都會，什麼時候算「症」？
偶爾拔一根白頭髮、摳掉結痂，是大多數人都做過的事。要留意的訊號是：反覆發生、想停停不掉、已經造成明顯的掉髮或傷口，而且帶來痛苦、開始影響上課上班或出門的心情。
Q2：為什麼我的手癢到一定要拔？我是不是有什麼問題？
你沒有看錯自己的經驗——真的是「手先出發」。大腦學會了一條捷徑：緊張或無聊的訊號一出現，手就去拔、去摳，換來一陣鬆一口氣。這像身體上裝了一個紓壓按鈕，只是按完之後，羞愧跟傷口會跟著來。它是可以重新訓練的習慣迴路，不是性格缺陷。
Q3：這是不是自殘？
不是。這一點診斷系統寫得很清楚：拔毛與摳皮並不是為了傷害自己而做的行為——雖然可能不小心造成傷口。把兩件事分開，對理解自己、對找到對的治療，都很重要。
Q4：這是強迫症嗎？
算同一個家族，但不是同一回事。強迫症通常有念頭在前面開路（「不這樣做會怎樣」的想法）；拔毛與摳皮常常沒有什麼想法，手就先動了。不過這兩群常常一起出現，評估時會一起看。
Q5：為什麼是我？為什麼是現在？
最常見的開始時間是青春期前後；壓力、無聊、荷爾蒙波動（月經、更年期）、或一開始的皮膚問題（例如青春痘），都可能是引信。女生在青春期之後比較常見，摳皮症的男生則傾向更早發病。真的不是「你不夠自律」。
Q6：會不會好？要怎麼治療？
可以改善。第一線是習慣逆轉訓練：第一步練「發現」，手伸出去的瞬間就察覺（把自動駕駛切回手動）；第二步練替代動作，衝動來時改成握拳、捏球；第三步調整環境，剪短指甲、戴手套、減少照鏡時間。血清素類藥物的效果因人而異，共病的焦慮憂鬱會一起處理。
Q7：衝動來的時候，當下可以怎麼辦？
先給自己十秒鐘，把手改去做別的動作（握拳、捏球、嚼口香糖）；離開鏡子和燈光好的現場；替常被摳的部位貼上透氣膠帶做點保護。失手了也沒關係——練習本來就會掉球，重點是下次察覺的速度有沒有變快。
Q8：什麼時候該就醫？
傷口反覆發炎化膿、吞下毛髮又出現肚子痛或噁心、掉髮已經遮不住、或因為這件事不敢上班上學，就建議就診。皮膚科與身心科常常是一起看的組合：皮膚顧「痛」，身心科顧「停不下來」。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B25 Body-focused repetitive behaviour disorders 節（含 6B25.0 拔毛症與 6B25.1 摳皮症）。
- Tyrer, P. (Ed.) (2023). Making Sense of the ICD-11: For Mental Health Professionals. Cambridge: Cambridge University Press.（書中 Stein、Kogan 與 Lochner 撰寫之焦慮與強迫相關障礙章節。）
- 門診臨床觀察（個案描述之臨床片段，內容經過變造以保護隱私）。
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