文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》整理，屬於讀書筆記，無法取代專業評估。）
「醫師，我可以坐遠一點嗎？我怕我的味道影響到你。」
第一次聽到這句話的時候，看診的醫師難免愣一下。這位個案走進診間的第一件事，是先為「味道」道歉，而不是描述失眠或情緒——可是診間裡，除了咖啡味什麼都沒有。
這種「自己覺得散發臭味、身邊卻沒有人聞到」的困擾，平常會聽到「體味妄想」或「覺得自己有臭味」這樣的俗稱；在 ICD-11 裡，它有正式的名字：嗅覺參考障礙症（olfactory reference disorder）。打個比方，就像隨身帶著一顆剝開的榴槤上捷運——自己緊張地盯著每個人的表情，覺得整節車廂都是味道；可是旁邊的乘客檢查了半天，其實什麼都沒有聞到。這個診斷藏在強迫症與相關障礙的章節裡，卻常常被漏掉。這篇筆記整理自 WHO 2024 年 CDDR（Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements，臨床描述與診斷指引）的嗅覺參考障礙症一節。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
CDDR 對嗅覺參考障礙症的診斷要件，可以整理成以下幾點：
- 對「自己散發出難聞或令人不悅的體味或口臭（halitosis）」持續地全神貫注（preoccupation）——而這個味道是別人聞不到、或只稍微聞得到的，因此個案的擔心與「實際的味道」（如果真的聞得到）明顯不成比例。這是診斷的必要條件。
- 臨床表現的特色，是對這個「味道」過度的自我意識，常常包括自我關聯意念（ideas of self-reference）：深信別人正在注意、評斷或談論自己的味道。
- 這份全神貫注或自我意識，伴隨下列任一情況：
- 重複且過度的行為：例如反覆檢查自己有沒有味道、檢查味道的來源（例如衣物），或反覆向別人尋求保證；
- 過度掩飾、改變或預防的嘗試：例如使用香水或除臭劑、反覆洗澡、頻繁刷牙、更換衣物、避吃某些食物；
- 明顯迴避會加重困擾的社交或其他情境與刺激：例如大眾運輸，或其他必須與人近距離相處的場合。
- 症狀不是另一個身體疾病的表現，也不是物質或藥物對中樞神經的作用（含戒斷效應）。
- 症狀造成顯著困擾，或個人、家庭、社會、學業、職業等重要功能領域的顯著損害；功能還維持得住的，多半是靠極大的額外努力硬撐。
病識註記（Insight Specifiers）
這一節同樣有病識（insight）註記。個案對「我到底有沒有味道」這個信念的掌握程度，差異可以非常大：
- 伴隨病識尚可到良好（with fair to good insight，6B22.0）：大部分的時間能考慮「這個信念可能不是真的」，也願意接受其他解釋。即使在特定時刻（例如極度焦慮時）暫時失去病識，仍可用這個註記。
- 伴隨病識差到缺乏（with poor to absent insight，6B22.1）：大部分或全部的時間深信「我真的在發出臭味」，無法接受其他解釋，且堅信的程度不隨焦慮起伏。
- 未明示（unspecified，6B22.Z）。
CDDR 提醒，有些個案的堅信在強度上可能一度看似妄想；而且病識會隨當下焦慮在短時間內波動，評估時建議用幾天到一週的時間軸來看整體。這也說明了為什麼俗稱雖然帶著「妄想」兩個字，ICD-11 卻把它放在強迫症與相關障礙，而不是精神病性障礙。
與常態的界線（Boundary with Normality）
怕自己身上有異味，在某種程度上是許多文化都有的經驗（開會前聞一下衣領、吃完大蒜不敢講話）。CDDR 的分界同樣看三件事：全神貫注的程度、相關重複行為的頻率，以及帶來的困擾與生活干擾。普通的在意是「今天換件衣服就好」；這個診斷的在意，是香水一天補好幾輪、捷運不敢搭、話也不敢說。
附加臨床特徵與病程
- 診斷的一部分，是先確認「味道是否真的存在」。許多內科與牙科狀況可能伴隨難聞的氣味（例如牙周病、三甲基胺尿症），尤其是味道真的聞得到的時候，這些原因應該先排除。不過實務上有困難：味道的強度可能起伏，或個案不願卸下掩飾（香水），因此可能需要知情的家屬或做過檢查的醫師提供佐證。
- 病程：起病最常被報告在 25 歲前後（mid-20s），青春期或青少年期起病也很常見。一般視為慢性且持續的病程，不處理的話可能隨時間加重。
- 羞恥與難為情，加上病識有限、信念可能達到妄想的強度，讓許多個案在醫療場合選擇不說。「身上有味道」這種主訴，說出口需要的勇氣比想像中大得多。
- 求助軌跡很特別：確診之前，個案往往已經反覆求助過內科、外科、牙科等非精神科門診，檢查做了一輪又一輪。這是臨床上辨識這個診斷的重要線索。
- 文化相關特徵：在集體主義或重視羞恥的文化裡，對體味的擔心常聚焦在「怕冒犯別人」。日本的對人恐怖症（taijin kyofusho）及韓國等地的相關文化概念，描述的是「怕自己不當的社交行為、動作或外貌冒犯、羞辱或傷害他人」；如果擔心的焦點是體味，ICD-11 的合適診斷就是嗅覺參考障礙症，這類個案的病識通常差到缺乏。
- （CDDR 這一節沒有提供盛行率與性別差異的專節描述，這部分本文不編造數字。）
鑑別診斷
- 與強迫症的界線：強迫症也有反覆的念頭與行為，但嗅覺參考障礙症的侵入性想法與重複行為，只限於「體味或口臭」這一個焦點。如果還有其他不限於味道的強迫思考與行為，兩個診斷可以併列。
- 與妄想性障礙及其他精神病性障礙的界線：許多個案病識很差，「我在發臭」的堅信看似妄想；但若這個信念只出現在嗅覺參考障礙症的症狀脈絡、沒有其他妄想史，診斷應是嗅覺參考障礙症。這個診斷也不會出現幻覺或正式思考障礙等其他精神病特徵。
- 與情緒障礙的界線：憂鬱症伴隨精神病性症狀時，可能出現與味道有關的身體妄想（例如「我的肉正在腐爛發臭」），但通常是一整組憂鬱性妄想（罪惡、虛無、貧窮）的一部分，並伴隨其他憂鬱症狀（失去興趣、自殺意念、睡眠與體重變化）。兩者也可能共病，符合要件時可併列。
- 與社交焦慮症的界線：社交焦慮症避開社交場合，是怕「自己的行為或緊張的樣子」被負評；嗅覺參考障礙症避開社交場合，是怕「味道」被聞到、被嫌惡。問清楚「你在怕什麼」，兩者就分開了。
- 另外，如核心特徵所述，需先排除身體與牙科原因（牙周病、代謝性疾病等）及物質的作用。
評估與治療重點
- 評估的第一步是合理的身體與牙科檢查（牙周、皮膚、代謝狀況）——這是診斷要件的一部分，不是敷衍；「真的有味道」與「幾乎沒有味道」兩條路的後續處理並不相同。
- 心理治療以認知行為治療（CBT）為主：包括暴露練習（例如不補香水地搭一趟捷運）、減少反覆檢查與尋求保證的行為，以及處理「別人都在注意我的味道」的自我關聯意念。
- 藥物以血清素類藥物（SSRI）為第一線（臨床共識；CDDR 沒有治療章節）。Lochner、Sudhir 與 Stein 在 2024 年的整理提到，這個診斷容易被漏掉、常被誤診，而強迫症與相關障礙家族共享相似的藥物與心理治療反應，這正是把它放進這個家族的臨床意義。
- 病識較差的個案，與其辯論「到底有沒有味道」，不如從功能目標切入：這個星期，可不可以舒服地搭一次公車、開一次會？痛苦減少、信任建立之後，病識才有慢慢靠近的機會。
- 求助軌跡裡的「反覆檢查正常」是轉介的時機：檢查一再沒有發現、生活卻越縮越小，不妨試著讓身心科加入照顧的行列。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：一直覺得自己有臭味，去檢查不是就好了？為什麼會到身心科？
先做身體與牙科的檢查完全合理（牙周、皮膚、代謝都可能真的有味道）。但如果檢查做了好幾輪都說正常、你卻還是天天被這個擔心綁住，那就不是鼻子的問題，而是「擔心」本身生病了，這正是身心科能幫上忙的地方。
Q2：這就是人家說的「體味妄想」嗎？我是不是瘋了？
俗稱是這樣，但它並不等於「瘋了」。ICD-11 把它放在強迫症與相關障礙裡，因為它的本質比較像強迫症：一個反覆出現、揮不去的擔心，加上反覆檢查、掩飾的行為。有些人對這個擔心深信不疑（病識較差），但治療的方向仍然是以強迫症與相關障礙的方式在處理，而不是絕望的那一種。
Q3：為什麼會是我？
最常在 25 歲前後開始，青春期起病也不少見，跟體質有關，也跟文化有關——越是在意「不能冒犯別人」的環境，這個擔心越容易被養大。它不是你不乾淨，更不是你做錯了什麼。
Q4：會好嗎？
會改善。它一般屬於慢性病程、拖著不處理可能越來越重，但治療是有方法的。很多個案在治療後，香水用量變少、敢搭捷運、敢近距離跟人說話了。
Q5：要怎麼治療？
心理治療（認知行為治療）會陪你做兩件事：練習「不掩飾」的小暴露，讓安全帶慢慢鬆開；以及減少反覆確認與求保證。藥物以血清素類藥物為主，兩者常搭配。聽起來簡單，做起來需要勇氣，所以會一步一步來。
Q6：出門前焦慮整個上來的時候，我可以怎麼辦？
試試看：把「大家一定聞到了」標記成「這是我的嗅覺參考擔心又來了」，不去跟它辯論；把補香水的次數從三次減到兩次（小台階就很了不起）；然後照原計畫出門。焦慮會抗議，但它會自己降下來——每一次降下來，大腦就多一分「沒有災難」的證據。
Q7：家人可以怎麼幫？
最難的功課是不要無限次保證「真的沒有味道」（保證完五分鐘，通常又會再問一次，雙方都耗竭）。試著回應感受而不是回答問題：「這個擔心讓你很累吧」。溫和地減少替他確認與代勞，並鼓勵他就醫。
Q8：什麼時候該就醫？
當不敢搭大眾運輸、上班上課受到影響、香水與清洗已經占據每天的作息，或反覆就醫檢查都正常卻停不下來，就建議找精神科（身心科）評估。若同時出現明顯憂鬱或自傷的念頭，請儘早就醫。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B22 Olfactory reference disorder 節。
- Lochner, C., Sudhir, P. M., & Stein, D. J. (2024). Obsessive-compulsive and related disorders. In G. M. Reed, P. L.-J. Ritchie, & A. Maercker (Eds.), A psychological approach to diagnosis: Using the ICD-11 as a framework. American Psychological Association.（嗅覺參考障礙症易被漏診、治療反應與家族相似之觀點）
- 門診臨床觀察（個案之臨床描述，內容已經過變造以保護隱私）。
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