文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》的選擇性緘默症章節整理，屬於學習筆記；文中的家庭故事皆經過改寫，以保護隱私。）
「老師說他從開學到現在，沒有在學校說過一句話。可是在家，他是我們家的廣播電台，從起床講到睡覺，還會點歌給阿嬤聽。老師問他是不是被嚇到，他搖頭；問他是不是怕老師，他也搖頭。我們真的不知道該怎麼辦。」
門診裡常跟家長這樣比喻：孩子的聲音像一支無線麥克風，在家電池滿格；一進到讓他焦慮的場合，麥克風沒有壞，只是電池被緊張整顆抽走——想開口，開關卻像被凍住了。所以選擇性緘默症的孩子不是「不願意說」，是當下「說不出來」。這兩件事差很多，處理方式也差很多。這一篇整理 CDDR 的選擇性緘默症章節，寫給同樣在困惑中的家長與老師。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
- 說話呈現一致的選擇性：孩子在某些社交情境展現足夠的語言能力（通常在家），卻在另一些情境持續不開口（通常在學校）。
- 持續時間至少 1 個月，而且不能只限於入學的第一個月。
- 不是因為對該情境所要求的語言不熟悉或不自在（例如剛移民的孩子還不會說當地的語言，不算是選擇性緘默症）。
- 症狀無法用另一種精神疾患更好地解釋（例如自閉症類群障礙、發展性語言障礙等神經發展障礙）。
- 選擇性不說話的嚴重度，已經足以干擾教育成就或社交溝通，或在其他重要功能領域造成顯著損害。
與常態的界線（Boundary with Normality）
- 剛開學時短暫不敢開口很常見；症狀要持續超過入學的第一個月，才考慮這個診斷。
- 新移民的孩子、或語言少數族群的孩子，在還不熟悉官方語言的階段，可能有一段時間拒絕跟環境中的陌生人說話——這種情況不應診斷為選擇性緘默症（先分清楚是「不會說」還是「說不出」，這是評估時很常見的岔路）。
附加臨床特徵與病程
- 不說話本身會妨礙語言的直接評估。不過很多孩子願意配合「聽理解」的測驗（聽指令、指圖片），可以藉此了解整體語言水準；也需要熟悉孩子的人（家長、照顧者）提供「他在哪些場合會說話」的資訊。
- 選擇性緘默症常被視為社交焦慮症的變異型：孩子在社交情境有明顯焦慮，能表達時也說得出「怕被評價——特別是怕自己講話被評價」。與社交焦慮症不同的地方：發病較早（大多在 5 歲前，但常常到上學才被發現）、比較常伴隨細微的語言障礙，而且被要求說話時比較容易出現對立行為。
- 與其他焦慮與畏懼相關障礙的共病非常常見（特別是社交焦慮症、分離焦慮症與特定畏懼症）。
- 學業與社交功能的損害可以很重：該做的口頭作業交不出來、需要協助時不敢開口問、無法開啟或回應同儕的互動，甚至成為被霸凌的目標。
- 與氣質相關：行為抑制（behavioural inhibition）與負向情感性（negative affectivity）。
- 病程：發病多在 5 歲前的幼兒期，常到入學、被要求公開說話（例如朗讀）時才浮出水面。多數的孩子會同時出現另一種焦慮症的症狀（最常見社交焦慮症）。病程因人而異：平均持續約 8 年，之後症狀減輕或完全緩解；也有人的症狀持續，或後來主要表現為社交焦慮症。即使核心症狀緩解，社交溝通與焦慮相關的困擾也常繼續存在。有選擇性緘默症家族史的孩子，預後較差。
- 孩子在被要求說話時出現的對立行為，若完全可以用選擇性緘默症來解釋，不應另外下對立性反抗症的診斷。
- 文化相關特徵：在高度羞恥感的文化裡，人們可能避免談論會讓自己或別人丟臉的主題、避免處於可能羞恥的情境——若屬文化常態，不應視為選擇性緘默症。
鑑別診斷
- 與發展性語言障礙、語暢（口吃）等說話障礙的界線：這些障礙的表達困難是「所有情境都不行」；選擇性緘默症孩子的表達困難通常輕微，功能多半在正常範圍。兩者也可以同時存在、分別診斷。
- 與自閉症類群障礙、智能發展障礙症的界線：這些障礙的語言與社交溝通困難是跨環境、跨情境的；選擇性緘默症則是看場合、看對象。
- 與思覺失調症及其他原發性精神病症的界線：受思考症狀影響的言語混亂，同樣是跨所有社交情境的。
- 與社交焦慮症的界線：選擇性緘默症是「特定情境說不出話」；社交焦慮症是對多個社交情境整體的害怕與迴避。Kogan 等人的整理：選擇性緘默症的典型發病年齡約在 3 到 5 歲，社交焦慮症約在 11 到 13 歲；而且選擇性緘默症的孩子在「沒有人期待他說話」的場合常常玩得很開心，社交焦慮症的孩子則通常連互動都會避開。
評估與治療重點
- 最常見的誤區是「逼他講」：被逼著開口只會讓焦慮升高，連原本的互動都縮回去。治療的節奏是反過來的：先允許不說話、降低威脅感，再一步一步靠近說話。
- 行為取向的分級練習：從點頭、指圖、寫字等非語言溝通開始，接著氣音、耳語、單詞，慢慢到正常音量；在學校可以安排「漸進式發聲」（例如先跟一位熟悉的大人在隔壁教室說話，再帶入教室情境），由治療師與老師合作執行。
- 語言治療評估值得安排：一方面釐清有沒有共病的細微語言問題，另一方面語言治療師也是分級練習的好隊友。
- 認知行為治療（CBT）合併學校合作有研究支持；追蹤研究顯示治療後的緩解率會隨時間增加：1 年約 50%，5 年約 70%（Oerbeck 等人的研究，收錄於 Kogan 等人的章節）。聽起來不快，但方向是明確的。
- 學校端的調整很關鍵：不要突然點名朗讀、提供替代的參與方式（預錄音檔、舉牌、肢體投票），並留意霸凌。早一點通報學校輔導體系；學齡前的孩子也可以走早療通報。
民眾版（家長常見的問題）
Q1：我的孩子是不是自閉症？還是被誰嚇到了？
都值得評估，但選擇性緘默症本身既不是自閉症，也不一定代表被嚇到。它最鮮明的特色是「看場合」：在家正常講、在學校說不出。自閉症的語言與社交困難則是不分場合的。確切的評估，建議交給兒童青少年精神科或兒童發展聯合評估。
Q2：他是故意不講話、太固執了嗎？
不是。你可以把他的喉嚨想成一支被焦慮凍住的麥克風——他想說，但當下聲音真的出不來。所以罵他「你倒是講啊」、處罰、當眾逼問，通常只會讓麥克風凍得更徹底（不是教養失敗，是鑰匙插錯孔）。
Q3：為什麼在家話超多，到學校一句話都不說？
家裡是熟悉、安全、不需要表演的場合；學校則充滿「可能被看、被聽、被評價」的機會。對一般孩子是日常，對這些多半天生氣質敏感、慢熱的孩子，卻像天天站上台。所以「在家小喇叭、在校無聲」恰恰是這個症最典型的畫面，並不矛盾。
Q4：長大會自己好嗎？
不開口的部分有機會隨年齡減輕（平均持續幾年後會緩解），可是不少孩子後來轉為社交焦慮，而這幾年在學業與友誼上受的影響是實實在在的。建議不要只是等長大——早點開始溫和的練習，效果好得多。
Q5：家長平常可以怎麼做？
不妨試試看：在家維持「慢慢說話不著急」的氣氛；去學校接他時跟老師自然聊天，讓他在旁邊聽（不要求他加入）；幫他約的同學聚會，先從不需要講話的活動開始（一起打球、拼圖）；還有，不要替他跟所有人發言到底，留一點「他可以點頭回應」的小機會。
Q6：老師上課點他名怎麼辦？可以請老師怎麼配合？
可以跟老師討論暫時的替代參與方式：不隨機點名朗讀、允許用點頭、指圖或寫字回答、需要口頭報告時先用預錄音檔。同時跟輔導室合作，安排分級的說話練習。目標是讓「開口」從酷刑變成小台階。
Q7：需要做語言發展評估嗎？
建議做。一部分的孩子有細微的語言問題，評估可以一次釐清「會不會說」跟「說不出」各佔多少，也讓治療計畫更有依據（聽理解通常沒問題，但確認一次比較安心）。
Q8：什麼時候該就醫？可以找哪些資源？
如果超過入學一個月還持續不開口、或已經影響學習與交友，就建議評估。管道：兒童青少年精神科（身心科）門診；學齡前的孩子可以聯繫各縣市兒童發展聯合評估暨早療通報轉介中心；入學後有學校輔導室與學生輔導諮商中心。早一點評估、早一點練習，孩子就不用一個人對著凍住的麥克風努力。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6B06 Selective mutism 節。
- Kogan, C. S., Wong, S., & Emmelkamp, P. M. G. (2024). Anxiety and fear-related disorders. 收錄於 G. M. Reed 等人編輯《A Psychological Approach to Diagnosis: Using the ICD-11 as a Framework》。Washington, DC: American Psychological Association.
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