文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具。）
在門診，因為憂鬱而來的個案，醫師常常會多問一個問題：「過去有沒有過那種，睡很少卻精神很好、話特別多、點子特別多的日子？」（那種日子，當事人通常覺得是人生巔峰，不會想到它跟看病有關係。）十位裡面，或許有一兩位會愣一下：「咦，大學的時候，好像真的有一個月都這樣……」
這個愣一下的瞬間，常常是第二型雙相情緒障礙症（bipolar type II disorder）被看見的時刻。它跟第一型一樣，屬於台灣俗稱「躁鬱症」的家族，但它的「高」沒有那麼戲劇化——像擴大機的音量旋鈕被轉到很大聲，但喇叭還沒有破音。也正因為如此，它常常被當成單純的憂鬱症，一治就是好幾年。以下整理自 CDDR 的 6A61 一節，並把第一型與第二型的差別講清楚。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
CDDR 對第二型雙相情緒障礙症的診斷要件，可以整理成兩句話：
- 病史上要有至少一次輕躁發作（hypomanic episode），以及至少一次憂鬱發作（depressive episode）。典型的病程是憂鬱發作與輕躁發作反覆出現。
- 從來沒有過躁症發作（manic episode）或混合發作（mixed episode）。這是第二型與第一型之間最關鍵的一條線。一旦出現躁症或混合發作，診斷就該改為第一型。
第二型的診斷成敗，幾乎繫於「輕躁發作」的辨識。CDDR 的要件如下：
- 以下兩個特徵同時出現，持續大部分的時間、幾乎每天，至少數天：
- 情緒持續高漲或易怒增加（可被觀察或由本人報告），與個人平常的情緒範圍有明顯不同（熟悉當事人的人會看得出來）。完全符合當下情境的高漲情緒不算（例如剛畢業的興奮、戀愛中的開心）；不同情緒狀態之間常快速切換（mood lability）。
- 活動量增加，或主觀感覺精力增加，與平常有明顯不同。
- 另外要有以下數個症狀，與平常的行為或主觀狀態相比有明顯改變（熟悉當事人的人會看得出來）：
- 話變多，或有說話急迫感（pressured speech）；
- 意念飛躍（flight of ideas），或思緒快速、奔馳（racing thoughts），難以停留在一個話題上；
- 自尊增加或誇大（在輕躁的程度，常是「比平常更有自信」）；
- 睡眠需求減少（睡得比平常少，但醒來覺得精神飽滿），同樣要與想睡卻睡不著的失眠區分；
- 容易分心（注意力被不相關或瑣碎的外界刺激拉走）；
- 衝動、魯莽的行為（不太考慮負面後果地追求快樂，或在計畫不足下做決定）；
- 性慾、社交活動或目標導向活動增加。
- 症狀不是另一個身體疾病（例如腦瘤）的表現，也不是物質或藥物對中樞神經的直接作用（例如古柯鹼、安非他命），包括戒斷效應。
- 整體表現不符合混合發作的診斷要件。
- 心境擾動的嚴重度，尚未達到對職業功能、一般社交活動或人際關係造成顯著損害的程度，也沒有伴隨妄想或幻覺。「嚴重度沒有過線」不是輕躁的缺席條件，而是它的定義條件。
至於病史中的憂鬱發作，要件簡述為：五個以上的特徵性症狀（情緒症狀群的心情低落或興趣喜樂明顯減失，加上認知行為群與生理群如專注力下降、無價值感或罪惡感、無望感、自殺意念、睡眠與食慾改變、精神動作遲滯或激躁、疲倦等），幾乎每天、大部分的時間出現，持續至少兩週，且造成顯著功能損害（詳細要件請參考情緒障礙章節憂鬱發作的說明與本系列憂鬱症文章）。
與常態的界線（Boundary with Normality）
輕躁發作與「遇到好事的開心」本來就很像，特別是它不會造成明顯的功能損害，區分起來並不容易。要算是輕躁發作，症狀必須代表個人平常情緒與行為的明顯、可被注意到的改變。
另一個常見的評估陷阱：只有輕躁發作、而沒有憂鬱發作病史，並不足以診斷第二型雙相情緒障礙症（事實上，單獨的輕躁發作不足以診斷任何一種情緒障礙症）。
附加臨床特徵與病程
- 第二型最常在二十五歲前後發病，青少年晚期到成年早中期都可能；年長者才初次發病則相當少見。
- 病程常常是這樣開始的：先出現一次憂鬱發作（有些人是好幾次憂鬱發作之後），才第一次出現輕躁發作。青少年到成年早期若有慢性、逐漸加劇的情緒不穩或情緒起伏，與日後發生第二型的風險有關。
- 發作期間從憂鬱直接「翻」到輕躁（自發性地在發作內轉換）並不少見。每一次發作之後，再發作的風險就再升高一些。
- 約有 15% 原本診斷第二型的個案，日後會出現躁症發作，此時診斷應改為第一型。反過來說，絕大多數（超過八成）的第二型，不會發生這樣的轉變。
- 第二型的個案幾乎都是在憂鬱期時來求助：輕躁期的主觀體驗是「功能變好了」（工作更有產能、更有創意），很少有人在這個時候走進診間。所以輕躁發作往往需要在憂鬱症的評估中，回溯性地仔細問出來。
- 女性比男性更容易出現輕躁發作、混合發作與快速循環；輕躁發作風險最高的時段是產後早期。經歷過產後輕躁症狀的人，約有一半日後會發展出憂鬱疾患。要與照顧新生兒常見的睡眠不足和情緒波動區分，並不容易，需要特別細心的評估。
- 在抗鬱劑治療中（藥物、電痙攣治療、光照治療、經顱磁刺激）出現的輕躁／躁性／混合症候群，若在治療停止、直接生理作用應已退去後仍持續存在並符合完整要件，即可據以診斷雙相情緒障礙症。
- 自殺風險明顯高於一般人口，特別是在憂鬱或混合發作時、以及快速循環的時候。家族史很重要：雙相情緒障礙症的遺傳度是所有精神疾病中最高的。焦慮與恐懼相關障礙症、物質使用疾患的共病率高；心血管與代謝疾病的風險也較高，部分或許與長期藥物治療有關。
- 文化相關特徵：盛行率在不同文化、族群間有差異（部分與社會壓力有關）；情緒變化在某些文化中較容易以身體症狀表達；憂鬱症狀在某些群體被視為正常逆境反應或個人軟弱而少被回報，評估時不妨把這些文化語彙放進來一起理解。
鑑別診斷
- 與第一型雙相情緒障礙症的界線：這是最核心的一條。兩者的憂鬱期很像，差別全在「高」的那一端：第二型只有輕躁（不造成職業功能、社交或人際的顯著損害、沒有精神病性症狀、不需住院），第一型有過躁症或混合發作。出現躁症或混合發作，診斷就改成第一型。
- 與單純憂鬱症的界線：ICD-11 明白寫著——曾經出現過躁症、混合或輕躁發作的人，不應診斷憂鬱疾患。反覆被當成「難治型憂鬱症」治療多年、抗鬱劑怎麼調都不順的個案，回頭問輕躁史往往有意外收穫。
- 與循環性情感障礙症的界線：循環性情感障礙症的憂鬱期從未達到憂鬱發作的門檻，也沒有躁症或混合發作病史；第二型則有完整的憂鬱發作加上輕躁發作。
- 與注意力不足過動症（ADHD）的界線：分心、過動、衝動兩者都有，但第二型的症狀是發作性的，伴隨明顯升高的情緒；ADHD 則是長期持續、與情緒起伏不綁定。兩者可併存，共病時 ADHD 症狀常在輕躁期加重。
- 與思覺失調症及其他原發性精神病性的界線：第二型的精神病性症狀（若出現）只在憂鬱發作期間；發作之外仍有精神病性症狀時，需考量其他診斷或併列診斷。
- 與焦慮與恐懼相關障礙症的界線：焦慮症狀與恐慌發作常見於第二型，可用附加標註描述；符合個別疾患要件時可併列診斷。
- 與人格障礙症、對立性反抗症的界線：人格障礙症與對立性反抗症可能有衝動、易怒或情緒不穩，但沒有完整的發作。相關特質應在情緒發作之外評估；符合各自要件時可以併列。
- 與物質引發的情緒障礙症、次發性情緒症候群的界線：身體疾病或物質（抗鬱劑除外，包括戒斷效應）直接造成的情緒症候群，分別診斷次發性情緒症候群或物質引發的情緒障礙症；生理作用消退後再評估。
評估與治療重點
- 評估的重點是「問出那段被當成美好回憶的日子」：睡很少卻精神好、話多、點子多、花錢衝動的幾天到幾週。個案家屬的補充回憶常常比本人更準。
- 情緒日誌（也有人叫它「情緒記帳」：每天一格記錄情緒高低與睡眠時數）是第二型評估與長期追蹤最實用的工具——帳記得越清楚，越能看出循環的型態。
- 藥物治療原則與第一型相通：情緒穩定劑為骨幹；抗鬱劑單獨使用需要非常小心，可能把情緒推向躁期或快速循環。Allen Frances 在 Tyrer 主編的《Making Sense of the ICD-11》書中提到，辨識出第二型的價值，正在於提醒臨床工作者這個醫源性風險；但他同時提醒，這個診斷若被浮濫使用，也會造成另一種傷害——診斷像地圖，用得仔細才有幫助。
- 心理治療：疾病衛教、復發前兆辨識、人際與社會節奏治療（IPSRT）、認知行為治療都可以搭配藥物使用；家屬衛教能大幅提高早期警覺。
- 輕躁期的「生產力」常讓個案不願治療——不妨把治療目標從「把好的那面壓掉」改寫成「讓起伏變淺、讓生活的地基更穩」，合作的意願通常會好很多。
- 產後是輕躁的高風險期，有雙相體質或家族史的孕產婦，產前就值得先把觀察與聯絡管道安排好。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：第二型跟第一型差在哪裡？是比較輕嗎？
可以想像成音量旋鈕：第一型的躁期是旋鈕直接轉到最大、擴大機破音，明顯失控、常需要住院；第二型的輕躁是轉到很大聲，但還沒破音——周圍的人看得出你「怪怪的」，工作與人際還撐得住。不過「沒那麼戲劇化」不等於「比較輕鬆」：第二型的憂鬱期一樣深，而且因為常常被當成單純憂鬱症，繞遠路的時間往往更長。
Q2：輕躁聽起來不錯啊，有產能又有創意，為什麼要治療？
有個常用的比喻：輕躁像預支的信用卡——刷的當下很痛快，帳單（憂鬱期）在後面等著。輕躁期間的判斷力其實是下降的（衝動消費、倉促決定、睡太少），而且每一次循環，之後的憂鬱都可能更深。治療不是要把你的能量沒收；要做的，是讓起伏變淺、減少帳單的金額。
Q3：為什麼會是我？跟家族有關嗎？
雙相情緒障礙症的遺傳度是所有精神疾病中最高的，家族史是很強的線索；此外壓力、睡眠紊亂、產後時期也可能誘發。跟個性堅不堅強沒有關係，也不是你做錯了什麼。
Q4：為什麼我之前都被當成憂鬱症治療？
因為你走進診間的那一刻，幾乎都是在憂鬱期的時候——輕躁的時候大家覺得自己狀態正好，誰會想到要看醫生呢（連醫師都得主動問）。這就是第二型容易被延遲診斷的原因。如果過去抗鬱劑治療總是不順、甚至吃完藥反而更亢奮睡不著，這些線索都值得拿出來跟醫師重新整理。
Q5：吃藥的時候，抗鬱劑可以用嗎？
這個問題要跟醫師仔細討論。第二型的體質下，單獨使用抗鬱劑，有機會把情緒推向躁期或讓發作越轉越快，所以一般會先用情緒穩定劑把地基顧好，抗鬱劑才可能小心翼翼地考慮。如果你正在吃抗鬱劑，千萬不要自己突然停藥或加量，調整前都先跟醫師討論。
Q6：會不會哪天變成第一型？
大約 15% 的人會出現躁症發作、診斷改成第一型；反過來說，大多數人不會。就算真的轉變了，也不是病情「惡化」或治療失敗，而是診斷系統重新描了一遍地圖——治療方向會跟著調整，你不需要為此焦慮，但可以為此留意。
Q7：我自己可以做什麼？
三件事：記錄（每天一格的情緒與睡眠日誌，回診時是最棒的線索）、節奏（固定睡醒時間，比什麼補品都有效）、警覺（認出自己的前兆，例如連續幾天睡很少卻不累，就提早回診）。
Q8：家人可以怎麼幫？
幫忙當「情緒的旁觀者」：輕躁時本人常覺得自己超好，身邊的人反而看得出落差。事先約好一個提醒的暗號、陪同回診、在憂鬱期多陪伴少說教；如果出現自傷的念頭或言語，請當成急事，儘快協助就醫。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6A61 Bipolar type II disorder 節。
- Tyrer, P. (ed.) (2023). Making Sense of the ICD-11: For Mental Health Professionals. Cambridge: Cambridge University Press.（Allen Frances 關於 bipolar II 之評論）
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