文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具。）
「醫生，他已經兩天坐在床邊不太動、也不太說話，叫他都不理，眼睛睜得大大的，水也不喝。我們怎麼問他都沒反應，他是不是被封印了？」
家屬口中的「封印」，在精神醫學裡有個正式的名字：緊張症（catatonia）。常用來跟家屬解釋的比喻是：像電腦螢幕突然凍結——畫面不動了，但主機還在裡面；重點不是螢幕本身，而是要找出「為什麼當機」。這一節在 CDDR 裡有個特別的設計：緊張症是一種症候群，同一組動作症狀，可能跟著精神疾病來、跟著藥物來、跟著身體疾病來，也可能查不出原因。同一場火警，起火原因要分開登記。這篇筆記就把四種歸屬一次整理清楚。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
通用診斷要件（適用於所有四種緊張症類別）：
- 出現三個（或以上）下列「活動減少、增加或異常」的精神動作症狀（三個症狀可來自任一群組的組合）：
- 活動減少群：
- 僵直凝視（staring）：目光固定、眨眼減少、常伴眼睛大睜；
- 猶豫傾向（ambitendency）：動作呈現「卡住」般猶疑不決的樣子（伸出手又縮回，像卡住的游標）；
- 拒絕現象（negativism）：對要求或指令表現對抗或相反的行為，可能導致退出互動（轉身背對）或拒絕進食飲水；
- 木僵（stupor）：不動、精神動作活動明顯減少、對外界刺激的反應極低；
- 緘默（mutism）：無或極少的言語反應，或說話輕細到難以理解（註：若言語症狀起因於神經系統疾病或發展性言語障礙，則不列入）。
- 活動增加群：無故的極度躁動或過動、無目的的動作、無法控制的極端情緒反應；衝動性（無預警做出不當行為）；攻擊性（無特定方向的揮打）（註：這一組的多種表現只算「一個」症狀）。
- 活動異常群：
- 作怪臉（grimacing）：怪異或扭曲的表情，常與情境不相干；
- 作態（mannerisms）：奇怪但有目的的動作，不吻合個人的文化脈絡（把日常動作演成誇張的漫畫）；
- 姿勢維持（posturing）：自發且主動地維持一個對抗重力的姿勢，久坐久站而無反應；
- 刻板動作（stereotypy）：重複、無目標導向的動作（如玩手指、反覆觸摸拍打自己）（註：異常處不在動作本身，而在頻率）；
- 僵硬（rigidity）：肌肉張力增加造成的阻抗，從輕微到嚴重的「鉛管樣僵硬」（需身體檢查）；
- 模仿現象（echophenomena）：模仿檢查者的話語（echolalia）或動作（echopraxia）；
- 重複言語（verbigeration）：持續、無方向地重複字詞、句子；
- 蠟樣屈曲（waxy flexibility）：被擺位時輕微而一致的阻抗（需身體檢查）；
- 僵臥（catalepsy）：被動擺出某姿勢後，肢體持續維持在對抗重力的位置（需身體檢查）。
- 活動減少群：
- 症狀通常持續至少數小時；但對嚴重症狀（木僵、僵臥、緘默、拒絕現象）或已出現生命徵象（自主神經）異常時，短暫的時間（例如 15 分鐘）即可算數。嚴重時，等不起。
- 症狀造成日常功能的顯著損害，或嚴重到引起重大醫療併發症（攣縮、衰竭、脫水、吸入），或因自主神經異常與併發症（例如僵硬導致橫紋肌溶解、腎衰竭）而有死亡風險。
- 症狀不能由神經系統疾病章節中的原發性動作障礙症（例如巴金森病）更足以解釋。
自主神經異常的 specifier：心跳過快或過慢、血壓過高或過低、體溫過高或過低，這些可能預告危及生命的併發症，需要立即處置，並應加註相關的症狀代碼（發燒、低體溫、血壓與心律異常代碼）。
四種歸屬（同一組症狀，四種起火原因）：
- 6A40 與其他精神疾病相關之緊張症：症狀發展於另一個精神疾病的脈絡中（例如思覺失調症或其他原發性精神病性障礙、情緒疾患、自閉症類群障礙症——特別常見），且不能完全由譫妄、藥物或物質作用（含戒斷）、或原發性動作障礙症解釋；嚴重度足以成為臨床關注的焦點。註：相關的精神疾病要另行診斷。
- 6A41 物質或藥物引發之緊張症：症狀發展於特定物質中毒或戒斷期間或之後不久（鴉片類、PCP、大麻、古柯鹼、MDMA、仙人掌毒鹼或 LSD 等迷幻藥），或使用特定藥物期間（抗精神病藥物、benzodiazepines、類固醇、disulfiram、ciprofloxacin 等）；且強度或持續時間明顯超過該物質典型中毒或戒斷症狀。病程：發作快、常快速惡化；由「戒斷」引發的比「中毒」引發的更常見；物質作用退去後，通常幾天內緩解。
- 6E69 次發性緊張症候群（secondary catatonia syndrome）：判斷為身體疾病的直接生理病理後果——需要病史、身體檢查或檢驗證據支持「該疾病能夠產生緊張症症狀」且病程與之相符。可能相關的狀況很多：腦瘤、腦血管病變、腦炎、癲癇、頭部外傷、多發性硬化症、巴金森病；自體免疫（紅斑性狼瘡、自體免疫腦炎）；感染；遺傳疾病（威爾森氏症等）；代謝問題（糖尿病酮酸中毒、高血鈣、肝性腦病變、甲狀腺異常）；營養缺乏（維生素 B12、B1 缺乏）等。重症成人身上常見緘默、凝視與不動的組合。
- 6A4Z 緊張症，未特定：證據還不足以歸入前三類時使用。
與常態的界線（Boundary with Normality）
CDDR 這一節沒有設「與常態的界線」獨立段落。臨床上可以這樣理解：每個人都有發呆、放空、一時說不出話的時刻（程式偶爾轉圈圈），但緊張症是「多個症狀同時、持續數小時以上、伴隨功能損害或醫療風險」的狀態；那是系統級的當機，不是網頁卡一下。
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
- 6A40 的急性發作通常在數小時到數天內，從單一症狀快速進展到完整表現；多數在 4 週內緩解，急性精神病的脈絡下有的幾小時內自行緩解，但也可能持續數月甚至數年、臨床表現變化不大。
- 反覆發作很常見：在相關精神疾病（例如雙相情緒障礙症）的病程中，緊張症可能發作數週後緩解、之後再犯——而且只出現在部分（不是全部）的疾病發作中。復發的早期徵兆包括猶豫傾向與精神動作遲滯。
- 持續型緊張症最常與神經發展疾患或思覺失調症相關，青春期發病較多；持續型以意志障礙類症狀（拒絕現象、作態、刻板動作）較常見，木僵很少持續數週以上。
- 發展期表現：終生都可能發生，但青春期前少見（8 到 11 歲的重症案例有報告）。20 歲前發病與潛在身體疾病或神經發展疾患相關；物質藥物引發型與次發型較常見於 40 歲之後，65 歲之後風險明顯增加；重症成年人的次發性緊張症隨年齡增加，與譫妄或昏迷高度相關。
- 文化相關特徵：發生率在不同文化間有差異；可能出現在對壓倒性創傷經驗的反應中；某些移民少數社群（例如難民）較常見，包括兒童，且可能與創傷後壓力症及憂鬱症相關。
- 補充一個歷史觀點：Allen Frances 在《Making Sense of the ICD-11》中直言，緊張症在 ICD-11 成為獨立類別是他「由衷支持」的決定之一——因為過去臨床界長期假設緊張症狀與思覺失調症有特殊關係，結果常因此漏掉真正的原因（神經疾病、雙相情緒障礙症、物質使用）、沒有給對治療，還讓個案背上錯誤的思覺失調標籤、被過度使用抗精神病藥物。他特別提醒：錯過緊張症背後的醫療原因可能是災難性的；benzodiazepines 或電痙攣治療在急症情境特定且快速有效，抗精神病藥物則不然。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
- 物質藥物引發型與其他型的界線：支持「非物質引發」的證據包括：緊張症症狀出現在物質使用之前、停止使用或戒斷後症狀持續相當時間（依物質而定，例如 1 個月以上）、或有先前相關精神疾病的證據。
- 與憂鬱或混合發作中精神動作遲滯的界線：兩者看起來很像。若在憂鬱或混合發作中，同時有「活動增加」或「活動異常」群的症狀，加診 6A40 是恰當的；若所有症狀都來自「活動減少」群，是否加診則是臨床判斷——看嚴重度，以及緊張症是否為臨床關注的焦點。
- 與情緒發作中精神動作躁動的界線：反之，若在情緒發作中只有「活動增加」群的表現，不應加診緊張症；要加診，需同時有「活動減少」或「活動異常」群的症狀。
- 與譫妄的界線：兩者都可能活動增加或減少。譫妄的特徵是注意力、覺察與清醒度的波動，以及其他認知領域的損害；緊張症則可能有意志障礙（猶豫傾向、拒絕現象、作態）與肌肉張力異常（僵硬、蠟樣屈曲、僵臥），而這些不出現在譫妄。
- 與抗精神病藥物惡性症候群（NMS）的界線：高燒、肌肉僵硬、意識改變、自主神經失調，兩者都可能出現。NMS 的判斷基礎是「暴露於抗精神病藥物或其他多巴胺阻斷劑之後、時間點相符」；先前多次緊張症發作者，NMS 的可能性較低；高血鉀、肝腎衰竭等併發症則較偏向 NMS。這個區分不容易（很多緊張症個案正在吃抗精神病藥物），靠時間軸與病史。
- 與血清素症候群的界線：躁動、僵硬、自主神經異常都可能出現。血清素症候群與血清素藥物的暴露或加藥時間點相關，且更常見顫抖、反射過強（含陣攣）與眼球震顫。不過有這些症狀，不能排除「同時」存在緊張症。
- 與裝病或人為疾患的界線：兩者的判斷基礎是「偽裝」的證據，例如症狀只在有人看時出現。但要小心：緊張症的意志障礙（例如拒絕現象）本來就常在社交互動中才顯現，「有人看才有動靜」不能單獨當成偽裝的證據。
評估與治療重點
- 緊張症是需要「積極處理」的急症：先查生命徵象（心跳、血壓、體溫），評估脫水、營養、吸入與深部靜脈栓塞的風險；這些比診斷分類更急。
- 起火原因四選一的精神疾病、藥物、身體疾病都要逐一檢查：用藥清單（含抗精神病藥物）、物質使用史、感染與代謝檢驗。
- 治療的第一線：benzodiazepines（臨床上常用 lorazepam，效果常常快得讓家屬驚訝——當機的畫面突然回復了）；反應不佳或危及生命時，電痙攣治療（ECT）是有效且不該被拖延的選項。
- 若懷疑藥物相關（特別是抗精神病藥物惡性症候群），先停用或調整可疑藥物；身體疾病所致者，治療根本原因就是治療緊張症本身。
- 照顧細節決定安全：協助進食飲水、翻身活動避免攣縮、監測自主神經徵象；妥善照顧是在替神經系統爭取重新開機的時間。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：緊張症是「很容易緊張」嗎？
不是，名字容易誤導。它是一種動作系統的疾病狀態：身體的活動突然大量減少（不動、不說話、不吃）、增加（無故激烈躁動）或變得奇怪（維持奇怪姿勢、學別人說話動作）。像電腦畫面凍結——人在裡面，動作系統暫時停機了。
Q2：為什麼會突然變成這樣？
常見四種起火原因：跟著精神疾病來（思覺失調症、憂鬱躁狂、自閉症類群都可能）、跟著藥物或物質來（某些抗精神病藥物、戒斷期）、跟著身體疾病來（感染、代謝異常、腦炎等）、或暫時查不出原因。所以發作時需要完整的身體評估，不能只看精神科。
Q3：這是緊急狀況嗎？
是。長時間不吃不喝會脫水衰竭，嚴重時還可能影響心跳血壓體溫，甚至併發橫紋肌溶解。請把緊張症當成需要及時就醫的狀況，而不是「再觀察幾天」。好消息是：治療往往反應很快。
Q4：跟思覺失調症一定有關嗎？
不一定，這是過去最常見的誤解。緊張症可以跟著思覺失調症來，也常跟著情緒疾患、自閉症類群來，甚至常常是身體疾病或藥物造成的。把它跟思覺失調症畫上等號，可能錯過真正的原因與治療。
Q5：要怎麼治療？會好嗎？
治療針對兩件事：解凍與找原因。解凍常用 benzodiazepines 這類藥物（常常當天就看到明顯改善），必要時電痙攣治療；找原因則是調整藥物、治療感染或代謝問題、處理背後的精神疾病。多數急性發作在幾週內緩解，不少人恢復得相當完整。
Q6：當下家人可以怎麼辦？
三件事：第一，確保基本需求（水、食物、保暖）， 能喝就小口餵；第二，不要硬拉硬搖或大聲質問（強制關機只會更糟），說話放慢放柔；第三，儘快就醫，最好由救護車或熟悉情況的人陪同，把發作時間與過程記下來給醫師。
Q7：醫師會不會以為他只是「不配合」？
這是很多家屬的擔心。緊張症需要專業的觀察與身體檢查（例如輕輕活動他的手腳看張力），這些都是評估的一部分。就醫時主動說明「他原本不是這樣的人、是幾天內變化的」，這句話對診斷非常有幫助。
Q8：之後會復發嗎？
有可能。特別是背後的疾病（例如雙相情緒障礙症）再發作的時候。好消息是：復發常有預兆（動作變慢、出現猶豫不決的小動作），提早回診調整治療，常常能把發作壓在很小的規模。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 緊張症章節（6A40、6A41、6E69、6A4Z 及通用診斷要件）。
- Tyrer, P. (Ed.) (2023). Making Sense of the ICD-11: For Mental Health Professionals. Cambridge: Cambridge University Press. Allen Frances 對緊張症分類與治療的評論。
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