文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具。）
「醫生，我的腸子已經爛掉了，我聞得到那個味道。可是每家醫院都說檢查正常，是不是他們的機器不夠好？拜託你幫我安排最好的檢查。」
個案說這段話的時候，條理清楚、語氣懇切，工作照顧、家庭照顧，唯一「不對」的，就是那個深信不疑、而且換了五家醫院都動搖不了的信念。這就是妄想性障礙症（delusional disorder）最特別的樣子——人生這棟房子裡，每個房間都運作正常，只有一個房間被上了鎖，而且鎖得很緊。這一節的 CDDR 筆記整理如下。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
- 存在一個妄想，或一組相關的妄想，通常持續至少 3 個月、常常更久，且出現於「沒有」憂鬱發作、躁症發作或混合發作的狀態下。
- 妄想的內容因人而異，但在同一個人身上「異常穩定」，雖然隨時間可能演變。常見的型態包括：
- 被害型（persecutory）；
- 身體型（somatic）：例如儘管醫學檢查正常，仍深信器官正在腐爛或運作失靈；
- 誇大型（grandiose）：例如相信自己發現了長生不老的仙丹；
- 嫉妒型（jealous）：例如沒有根據地深信配偶不忠；
- 被愛妄想型（erotomanic）：深信另一個人（通常是知名或高社會地位的陌生人）愛著自己。
- 「沒有」思覺失調症的特徵性表現：沒有清楚且持續的幻覺、沒有嚴重的思考解組、沒有被影響／被動／被控制的經驗、沒有負性症狀。不過，與妄想內容相關的特定幻覺可能出現（例如深信被寄生蟲感染的個案出現觸幻覺）——幻覺跟著妄想走，而不是各自為政。
- 除了與妄想系統直接相關的行動與態度之外，情感、言語與行為通常不受影響（打個比方：偵探辦案時雷厲風行，下了班照樣正常吃飯上班）。
- 症狀不是另一個身體疾病（例如腦瘤）的表現，不是物質或藥物對中樞神經的作用（含戒斷效應），也不能由其他精神疾患（其他原發性精神病性障礙、情緒疾患、強迫症及其相關障礙、飲食障礙）更足以解釋。
病程 specifier：目前有症狀、部分緩解、完全緩解三種標記（這一節沒有發作次數與連續病程的分法，標記相對簡單：一個上鎖的房間，不太需要整套颱風預報）。
與常態的界線（Boundary with Normality）
一般人口中可以觀察到一條連續光譜：從妄想程度的信念、減弱版的妄想信念、過度重視的想法，到不尋常或古怪的信念；處於逆境的人這些信念可能更常見。妄想性障礙症與一般古怪信念的差別，在於更大的心理痛苦、更強的執著（preoccupation）與更高的確信度。界線不在「想什麼」，而在「想得多滿、被綁得多深」。
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
- 妄想可能伴隨直接相關的行動，例如被愛妄想中跟蹤所愛的對象，或被害妄想中對「迫害者」提出訴訟（行動力可能是好的，方向被信念綁架）。
- 少見但有趣的現象：兩個情感或情境上緊密相連的人，可能同時（或緊接著）出現相同的妄想，稱為「共有型（感應型）妄想性障礙症」（folie-à-deux）。通常是其中一人採納了另一人的妄想信念；兩人分開之後，較不具支配性那一方的妄想可能隨之緩解。
- 病程：比其他有妄想症狀的精神病性疾患更晚發病、症狀更穩定。有些人後來發展成思覺失調症。發病前有人格障礙症的比例較高。功能水準通常比思覺失調症好，需要住院的比例也較低（房子還是可以住的，只是有一個房間進不去）。
- 發展期表現：年長者較常見；年輕時（成年早期）就發病的人，青少年期有幻覺與嚴重精神病理的病史比例較高。
- 文化相關特徵：靈魂附身或巫術的信念在某些文化是常態，不能直接當妄想；文化會影響妄想與過度重視想法的表達語彙。特別要注意：遭受迫害的族群（酷刑、政治暴力、少數族群歧視）報告的恐懼，可能被誤判為被害妄想；實際上或許是對「再次被迫害」的合理擔心，或是創傷後壓力症的症狀。仔細的病史與文化脈絡，是分辨真偽的關鍵。
- 性別差異：沒有明顯的性別差異。不過男性發病年齡較輕，且較常出現嫉妒型妄想。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
- 與思覺失調症的界線：若除了妄想，還有符合思覺失調症要件的其他症狀（持續幻覺、思考解組、負性症狀、混亂的精神動作行為、被控制經驗），應診斷思覺失調症。與妄想內容一致、但「不持續」出現（沒有規律地每週出現達 1 個月以上）的幻覺，與妄想性障礙症相符。整體而言，妄想性障礙症的人格相對保留、社會職業功能退化較少、首次就醫年齡較晚。另外，符合妄想性障礙症樣貌（妄想加相關的侷限性幻覺）但尚未滿 3 個月者，不診斷思覺失調症，應考慮「其他特定之原發性精神病性障礙」。
- 與合併精神病性症狀之情緒疾患的界線：憂鬱或雙相情緒障礙症中，妄想出現在心情發作期間。妄想性障礙症的個案雖然也可能心情低落，但診斷要求：必須有「沒有任何情緒困擾時，妄想依然存在」的時期。
- 與強迫症、身體臆形症、慮病症（健康焦慮症）、體臭症（olfactory reference disorder）、厭食症的界線：這些疾病都可能有一種「別人不認同、但當事人深信」的反覆想法（洗手能保護家人、某部位有缺陷、有重病、自己發臭、自己過胖），強度有時看似妄想。如果這樣的信念「完全」發生在這些疾病的症狀脈絡中、與其臨床特徵一致，就不另外加診妄想性障礙症。
- 與失智症的界線：失智症中出現的妄想（特別是被害型）起病於失智症病程之中，定義上屬於身體疾病所致；妄想性障礙症的妄想必須在失智症之前就存在。已有妄想性障礙症的人後來發生失智症時，兩個診斷可以並存。
- 與譫妄的界線：譫妄有注意力與意識清晰度的波動；妄想性障礙症沒有注意力或意識的障礙。
評估與治療重點
- 治療聯盟是一切的起點：直接反駁妄想內容，通常只會讓個案把醫師歸類為「另一個不懂的人」。先照顧痛苦（失眠、焦慮、被追逼的感覺），比先爭論真假有效得多。
- 抗精神病藥物的療效在各型之間不一，身體型與被害型或許有部分幫助，但整體效果常常有限（可以試試看、調整期待）；治療目標宜務實——減少痛苦與風險行為、守住功能，而不一定是「完全放棄信念」。
- 風險評估不可省略：嫉妒型與被害型的妄想可能伴隨跟蹤、訴訟、衝突甚至暴力風險；被愛妄想可能有騷擾對象的行為。行為風險要直接問、定期問。
- 家屬衛教的重點是「不辯論、不配合、不孤立」：不跟妄想內容爭輸贏，也不假裝相信；維持關係的溫度，讓他就醫的路一直暢通。
- 追蹤要長：這個病穩定而頑固，少數會轉變為思覺失調症；年長發病者要記得安排身體與認知評估（排除失智症早期的妄想症狀）。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：什麼是「妄想」？跟說謊、固執一樣嗎？
妄想是一種「深信不移、無法被證據改變、文化裡也找不到解釋」的信念。他不是在說謊（他不覺得自己在騙人），也不是一般的固執（固執的人遇到鐵證會鬆動，妄想不會）。它比較像一副只對一個頻道有效的濾光鏡——那個頻道的所有訊號，都被解讀成支持這個信念的證據。
Q2：這個病跟思覺失調症差在哪裡？
簡單說：思覺失調症是「整棟房子的水電系統都受影響」（思考、知覺、情緒、行為全面變化），妄想性障礙症是「只有一個房間上鎖，其他房間照常運作」。工作、人際、自理能力多半保持得很好，只有跟那個信念有關的部分被佔領。
Q3：檢查都正常，為什麼他還是不相信自己沒病？
因為那個信念對他來說「感覺就是真的」，跟看到的一樣真。這是疾病的核心症狀，不是他不講理。一直要求他「承認自己想太多」，就像要求發燒的人承認自己沒發燒，只會讓他關上溝通的門。
Q4：為什麼會得到這個病？
跟體質、性格（發病前有些人本來就比較敏感多疑）、壓力與孤立都有關。年長發病較常見。它不是想不開、也不是小心眼，是思考系統特定環節生病了。
Q5：可以治療嗎？他自己又不覺得有病？
可以照顧的部分比想像中多：失眠、焦慮、情緒、風險行為，以及生活功能的維持。藥物對某些型態（身體型、被害型）或許有幫助。他不覺得「病」沒關係，可以從「睡不好」「壓力大」這些他自己也困擾的地方切入，門不必一次全開。
Q6：家人可以怎麼辦？
三不一要：不辯論妄想內容（證據與邏輯在這裡使不上力）、不假裝配合（「對對对你說得都對」會加深信念）、不冷嘲熱諷；要保持關係與規律的生活，鼓勵他就醫。如果他的行為已經影響到別人（跟蹤、訴訟、衝突），要儘早尋求專業協助，必要時安排就醫。
Q7：會不會好？
這個病穩定而頑固，像一扇很緊的鎖，慢慢來反而開得快。部分的人隨時間緩解或明顯減輕，有些人長期帶著信念但功能良好。少數會發展成思覺失調症，所以定期回診很重要。
Q8：什麼時候該就醫？
當一個信念持續超過三個月、開始影響工作人際、或伴隨失眠情緒低落時，建議到精神科（身心科）評估。若有跟蹤、衝突、自傷傷人的風險，請立即就醫。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6A24 Delusional disorder 節。
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