文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具。）
「醫生，我房間裡明明都沒有人，可是我一直聽到有聲音在評論我，還說得出我昨天做錯什麼事。同學都說我想太多，可是那個聲音真的存在。我是不是中邪了？」
一位二十多歲的個案，在母親陪同下走進診間時，已經失眠好幾個月。看診的醫師沒有先急著解釋診斷，反而先跟他說了一句話：「你沒有中邪，你的大腦是一台收訊特別敏銳的收音機，這陣子收到了別人聽不到的電台。」個案愣了一下，眼眶紅了（很多時候，先被理解，治療才接得上）。以下整理自 WHO 2024 年 CDDR 的思覺失調症章節，也想告訴更多人：這個疾病的名字裡有「思覺」兩個字，指的是思考與知覺的功能生病了，而它可以治療，及早治療的結果常常比電視劇演的好很多。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
CDDR 的診斷要件，整理如下：
- 至少出現下列症狀中的兩項（來自當事人自述或臨床工作者與他人的觀察），且大部分時間持續 1 個月以上；其中至少一項要來自 a) 到 d)：
- a) 持續的妄想（例如誇大妄想、關係妄想、被害妄想）；
- b) 持續的幻覺（最常見為聽幻覺，但任何感覺形式皆可能）；
- c) 思考解組（formal thought disorder，例如離題、聯想鬆散、言語離奇、自創新詞），嚴重時言語可能支離破碎到難以理解（「語言沙拉」）；
- d) 被影響、被動或被控制的經驗（例如感覺自己的情緒、衝動、行動或想法不是自己產生的，而是被他人放進或抽走腦中，或感覺想法正在被廣播出去）；
- e) 負性症狀，例如情感平淡或冷漠、寡言或語言貧乏、意志力缺乏（avolition）、社交退縮（asociality）、快感缺失（anhedonia）；
- f) 明顯混亂的行為，妨礙目標導向的活動（例如看似怪異或無目的的行為、無法預測或不恰當的情緒反應）；
- g) 精神動作障礙，例如緊張症式的躁動、姿勢維持、蠟樣屈曲、拒絕現象、緘默或木僵。註：若在思覺失調症的脈絡下出現完整的緊張症（catatonia）症候群，應同時給予 6A40 緊張症（與其他精神疾病相關）的診斷。
- 症狀不是另一個身體疾病（例如腦瘤）的表現，也不是物質或藥物（例如類固醇）對中樞神經系統的作用（含戒斷效應，例如酒精）所造成。
病程 specifier（病程註記）：CDDR 要求標記病程：「第一次發作」（first episode）、「多次發作」（multiple episodes，至少兩次發作、發作之間有至少 3 個月的部分或完全緩解）或「持續病程」（continuous，症狀幾乎貫穿整個病程）。每種又可再標記「目前有症狀」「部分緩解」「完全緩解」。可以用颱風預報來理解：要說清楚是第一個颱風、接連好幾個颱風，還是滯留不走的一個（名稱不同，後續安排也不同）。
症狀量尺 specifier：CDDR 另外提供六個症狀向度的嚴重度量尺——正性症狀（positive symptoms）、負性症狀（negative symptoms）、憂鬱情緒症狀、躁狂情緒症狀、精神動作症狀與認知症狀（cognitive symptoms），依「過去一週」的表現評為無、輕度、中度或重度（細節不用背，重點是診斷不再只有「有／沒有」，而是像體溫計一樣有刻度，可以看治療前後的變化）。
與常態的界線（Boundary with Normality）
一般人在日常生活中也可能出現短暫、類似精神病的經驗（例如恍神時聽到模糊的人聲），CDDR 指出這類經驗通常一閃即逝，沒有伴隨其他思覺失調症狀，功能也沒有退化。思覺失調症則是多種持續的症狀同時存在，並通常伴隨認知功能與社會心理功能的損害。界線不在於「有沒有怪怪的經驗」，而在於持續性、廣度與功能影響。
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
- 發作可以是急性的（幾天內明顯混亂），也可以是潛伏漸進的。發作前常有數週到數月的前驅期（prodromal phase）：對工作或社交失去興趣、疏於打理儀容與清潔、睡眠週期顛倒、症狀減輕版的精神症狀，伴隨負性症狀、焦慮躁動或不同程度的憂鬱（就像天氣轉壞前的悶熱，是身體在預告）。
- 急性發作之間可能有殘餘期，樣貌與前驅期相似。
- 病程變異很大：有人反覆惡化與緩解，有人逐漸退化，也有較小比例的人症狀完全緩解。正性症狀（幻覺、妄想）隨時間傾向自然減輕，負性症狀則常持續存在，且與較差的預後密切相關；認知症狀也傾向持續，並與持續的功能損害有關。早發型的預後通常較差，晚發者在情感與社交功能的保留上較好。
- 發展期表現：青春期之前完全發病的情況極為罕見。兒童與青少年的幻聽常是「單一聲音」評論或下命令，成人則較常是「多個聲音在對話」。評估兒童時要跟發展上常見的現象（床底下的怪獸、想像朋友、認為想了就會發生的魔法思考）以及自閉症類群、注意力不足過動症等做區分。
- 性別差異：思覺失調症在男性較常見。男性首次發病的年齡多在 20 歲出頭到 25 歲左右，女性較晚、多在將近 30 歲時；女性隨病程正性症狀較多且加重、情緒困擾較明顯、較常併情感思覺失調症或憂鬱症；女性較少出現思考解組、負性症狀與社交功能損害。
- 文化相關特徵：城市地區的盛行率高於鄉村；家族的情緒表達型態（例如高情緒表露）與病程有關；移民與少數族群被診斷的比例較高，其中可能有誤診，也可能與遷移創傷、社會孤立與歧視帶來的壓力有關。CDDR 特別舉例：在華南、拉丁美洲等地，親人過世後不久靈魂回來探望、甚至「聽到」或「看到」這位親人，可能是文化上正常的經驗——在台灣的喪俗裡也有類似的理解，評估時澄清文化脈絡非常關鍵。
- 另一個常被忽略的重點：思覺失調症常伴隨顯著痛苦與功能損害，但 CDDR 明白說：痛苦與社會心理損害並不是診斷的必要條件。
CDDR 章節之外，補充一個心理病理觀點：Reed 等人在討論 ICD-11 的心理學取向時整理到，思覺失調症有很強的遺傳成分，但遺傳的似乎是一種「易感性（vulnerability）」而不是疾病本身；童年創傷、遷移與歧視等心理社會因素會提高易感性表現為疾病的機會。而症狀向度量尺的設計，也讓治療可以更貼近「復元（recovery）」的觀點——我們追蹤的是症狀的變化與生活功能的回復，不是貼標籤。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
- 與情感思覺失調症的界線：兩者的思覺失調症狀都要滿足要件。若精神症狀與完整的心情發作（中度或重度憂鬱、躁症或混合發作）同時出現、且心情症狀持續至少 1 個月、兩者先後在幾天內出現，則傾向情感思覺失調症；若心情症狀不到 1 個月或嚴重度不足，則是思覺失調症。診斷是針對「目前或最近一次發作」，以前的診斷不會永久綁住後來的診斷。
- 與急性暫時精神病性障礙症的界線：後者的症狀在型態與強度上快速波動（妄想內容可能一天一變）、沒有負性症狀、不超過 3 個月。符合思覺失調症要件但未滿 1 個月、又沒有思覺失調症病史者，應診斷為「其他特定之原發性精神病性障礙」，而不是急性暫時精神病性障礙症。
- 與類思覺失調型障礙症的界線：後者是一種長期、症狀強度較輕的模式，差別「完全在於症狀的強度」。
- 與妄想性障礙症的界線：若出現符合思覺失調症的其他要件（持續幻覺、思考解組、被控制經驗、負性症狀、混亂行為），應診斷思覺失調症。與妄想內容一致、但不持續的幻覺，則與妄想性障礙症相符。
- 與合併精神病性症狀的情緒發作的界線：中度或重度憂鬱發作、躁症或混合發作中可能出現妄想與幻覺（例如罪惡妄想、貧窮妄想、誇大妄想），但這些症狀「只在心情發作期間」出現。若思覺失調症與心情發作的診斷要件同時滿足、且兩種症狀都持續至少 1 個月，應診斷為情感思覺失調症。
- 與創傷後壓力症（及複雜性創傷後壓力症）的界線：嚴重 flashback、似幻覺的闖入影像、過度警覺看起來可能像精神病，但這些都發生在「重新經歷創傷」的脈絡中，且需要極度威脅或恐怖事件的暴露史。兩者經常共存，各自符合要件時應同時給予兩個診斷。
評估與治療重點
- 評估時務必排除身體疾病與物質因素，並善用家屬提供的縱向資訊（變化的軌跡往往比單一刻畫更有診斷價值）。
- 抗精神病藥物是急性與維持治療的基礎；對於服藥配合度困難的個案，長效針劑是可以討論的選項（不用每天跟記憶力打交道）。
- 心理社會介入與藥物並行：針對精神症狀的認知行為治療、家族心理衛教、社交與職能復健，都有實證支持。早期介入方案（發病後越早開始、越完整）與較好的預後相關。
- 台灣的資源：思覺失調症屬重大傷病範圍（就醫減免部分負擔）、病情不穩時可申請居家治療，穩定後有社區復健中心、康復之家與社區心理衛生中心可以銜接。這些資源設計的前提，是大多數人經過治療可以回到生活。
- 自殺風險要定期評估（尤其在初次發作與症狀改善初期）；共病的焦慮、憂鬱與物質使用也要一併處理。
民眾版（門診常見的問題）
Q1：思覺失調症是「人格分裂」嗎？
不是。它是思考與知覺功能生病的疾病——好比腦中那台收音機突然收到了別人聽不到的電台（幻聽），或是不自覺把所有雜訊都解讀成「針對我」的訊息（妄想）。人格分裂是好萊塢的誤用，跟這個病是兩回事。
Q2：為什麼是我？是家裡有人做錯什麼嗎？
都不是。體質（腦部神經傳導與遺傳易感性）、壓力與環境因素（例如重大壓力、移民、歧視）共同作用才可能發病。研究上明確指出：遺傳的是「可能性」，不是「命運」。父母照顧方式不是原因，請不要把力氣拿來自責。
Q3：思覺失調症會好嗎？
會改善，而且很多個案回復得很好。症狀裡比較「吵」的部分（幻聽、妄想）通常對治療反應不錯；治療越早開始、家人越理解，預後越好。有人像感冒痊癒，有人像控制慢性病——都需要長期追蹤，但絕對不是「沒救了」。
Q4：一定要吃藥嗎？吃藥會不會變笨？
藥物是治療的地基，尤其是在急性期。新型的抗精神病藥物整體安全性比老一輩想像的好；「變笨」的感覺多半來自症狀本身或鎮靜副作用，可以跟醫師討論調整，而不是自己停藥（自己停藥是復發最常見的劇本）。搭配心理治療與復健，效果比單獨吃藥更好。
Q5：聽到聲音的時候，當下可以怎麼辦？
試試看：提醒自己「這是症狀，不是事實」、把注意力放到具體的感官活動（聽音樂、出門走路、跟人講話）、把聲音的出現時間記下來跟醫師討論。不需要跟聲音辯論輸贏——重點是過你的生活，讓它的音量慢慢轉小。
Q6：家人可以怎麼幫忙？
三件事：陪他就醫、不跟妄想內容爭辯（爭辯會把他推更遠，你可以關心「這個感覺一定很可怕」）、留意睡眠與壓力這些復發的預兆。另外，照顧者自己也需要喘息——台灣的家屬支持團體（例如康復之友協會）值得認識。
Q7：聽說這個病會被關起來？
那是舊時代的印象。現在的治療原則是「在社區生活、必要時加強照顧」，住院只是短期穩定的工具。台灣還有重大傷病減免與居家治療制度，就是為了讓人在熟悉的地方接受照顧。
Q8：什麼時候該就醫？
當自己或家人出現持續的幻聽、多疑、對人退縮、睡不好、成績或工作突然掉下來（特別是持續幾週以上），建議儘早到精神科（身心科）評估。第一次的評估不需要「確定診斷」才能開始，把疑慮帶進診間，就是治療的第一步。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6A20 Schizophrenia 節及思覺失調群症狀量尺（6A25.0–6A25.5）。
- Reed, G. M., Ritchie, P. L.-J., & Maercker, A. (Eds.) (2024). A Psychological Approach to Diagnosis: Using the ICD-11 as a Framework. Washington, DC: American Psychological Association. 第一章關於思覺失調症易感性與心理社會因素之討論。
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