文/李政洋
（本文依據世界衛生組織 2024 年出版的《ICD-11 精神、行為與神經發展疾患之臨床描述與診斷指引（CDDR）》神經發展障礙症章節整理，屬於讀書筆記，不是診斷工具。）
兒童青少年門診裡，家長坐下來的第一個動作，常常是把一疊聯絡簿影本、考卷和老師的便條放到桌上。不同孩子的資料，出現的句子卻很像：上課坐不住、功課寫到一半人不見、叫了三次像沒聽到。
有意思的是，這些孩子玩遊戲可以專注一兩個小時，智力也不差。可是只要坐到書桌前，腦中的電台就像被人一直轉台、插播，想聽的那一首怎麼樣都聽不清楚。以下把 WHO 2024 年 CDDR（Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements，臨床描述與診斷指引）神經發展章節中的注意力不足過動症（Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD）整理成筆記。
📑 文章目錄
專業版
核心特徵（Essential Required Features）
CDDR 對 ADHD 的診斷要件，整理如下：
- 持續的症狀模式（例如持續至少 6 個月）：出現不注意（inattention）症狀，和／或過動與衝動（hyperactivity-impulsivity）的合併症狀，且超出依年齡與智力發展程度所預期的正常變化範圍。症狀的樣貌會隨實際年齡與嚴重度而不同。
- 不注意叢集：多個症狀持續存在、嚴重到直接對學業、職業或社交功能造成負面影響，常見來自以下幾群：
- 難以在缺乏高度刺激或獎賞、或需要持續心力的任務上維持注意；不注意細節；出現粗心錯誤；任務無法完成。
- 容易被外在刺激或與任務無關的念頭分心；別人直接對他說話時常好像沒在聽；經常顯得在做白日夢、心不在焉。
- 常弄丟東西；日常活動健忘；記不住接下來要做的任務；難以規劃、管理與組織功課與活動。
- 附註：投入高強度刺激、高頻率獎賞的活動時，注意力問題可能完全看不出來（所以「打電動很專心」並不能排除 ADHD）。
- 過動—衝動叢集：多個症狀持續存在、嚴重到直接影響學業、職業或社交功能，在需要行為自我控制的結構化情境中最明顯，常見來自：
- 過量的動作活動；應該坐著時離開座位；常常跑來跑去；年幼的孩子坐不住、扭來扭去；青少年與成人則較常是主觀的坐立難安。
- 難以安靜地從事活動；話特別多。
- 搶著回答、脫口而出評論；在對話、遊戲中難以等待輪到自己；打斷或闖入別人的對話與遊戲。
- 對眼前的刺激立即反應，未經深思、不考慮風險與後果（例如可能造成身體傷害的行為、衝動的決定、魯莽駕駛）。
- 12 歲之前已有明顯症狀的證據。不過有些人到青春期或成年才就診——常是環境要求超過了他勉強補償的能力。
- 症狀必須在多種情境都能觀察到（家裡、學校、工作、親友面前），只是隨情境的結構與要求而輕重有別。
- 症狀無法以另一種精神疾患更好地解釋（例如焦慮及恐懼相關障礙、譫妄這類神經認知障礙症）。
- 症狀不是物質（例如古柯鹼）或藥物（例如支氣管擴張劑、甲狀腺補充藥物）對中樞神經的作用（含戒斷），也不是神經系統疾病所造成。
臨床表現型說明（Presentation Specifiers）
CDDR 要求以下列其中一種「表現型」描述目前的臨床樣貌。「主要為（predominant）」指某一類症狀有好幾個，另一類很少或幾乎沒有：
- 6A05.0 主要為不注意表現型（predominantly inattentive presentation）：不注意症狀為主。
- 6A05.1 主要為過動—衝動表現型（predominantly hyperactive-impulsive presentation）：過動—衝動症狀為主。
- 6A05.2 混合表現型（combined presentation）：兩類症狀都是目前臨床表現的重要部分，沒有哪一類明顯為主。
- 6A05.Y 其他特定表現型、6A05.Z 表現型未特定。
與常態的界線（Boundary with Normality）
不專心、過動、衝動，在許多兒童、青少年甚至成人身上都會出現，特別是在某些發展階段。診斷需要的不只是「有這些現象」，而是：症狀持續跨越時間、在多種情境普遍出現、與發展程度明顯不相稱，並且對學業、職業或社交功能造成直接的負面影響。
附加臨床特徵與病程（Additional Features & Course）
- ADHD 通常在童年早期或中期顯現。學齡前常以過動為主，隨年齡減少或轉成主觀的靜不下來；不注意較常從兒童晚期在學校被注意到，成人則多在職場。
- 症狀會隨環境特性與要求起伏，評估應涵蓋多種環境；兒童青少年需要家長與老師兩邊的報告。成人診斷要謹慎：12 歲前的病史是重要佐證，最好從學校紀錄或童年認識他的人取得，缺乏佐證時診斷宜保守一些。
- 有一部分個案只有不注意、沒有過動，以白日夢、神遊為主，稱為「限制型不注意症狀」（restrictive inattentive pattern）。混合表現型中特別嚴重的一群，過去稱為「過動症」（hyperkinetic disorder）。
- ADHD 常明顯限制學業成就；成年個案常難以撐住高要求的工作，低就或失業比例偏高；家人、同儕、伴侶關係可能長期緊繃。在團體中比一對一更難調節行為。
- 常與其他神經發展障礙症共存（例如發展性語言疾患、抽動症）；強迫症與遊戲成癮（gaming disorder）風險較高，癲癇比例也較高。情緒調節困難、挫折容忍度低、輕微笨拙與「軟性」神經學徵象常見；意外事故的風險也較高。
- 學齡兒童或青少年若「急性」出現過動，要警覺其他精神疾患或身體疾病——青春期或成年突然發病，可能提示初發的精神病或雙相情緒障礙症。
- ADHD 有家族聚集性與高遺傳性；但個人的主要症狀型態會隨時間改變，無法從家人的型態預測。
- 病程：近半數童年診斷的孩子症狀持續到青春期，約三分之一到成年仍有功能損害。持續的預測因子包括共病、智力與社交功能較低、行為問題。過動隨年齡變得不明顯，但不注意、衝動與坐立不安可能一路持續。
- 文化相關特徵：不注意與過動—衝動兩個維度跨文化一致，但文化會影響症狀被接受的程度與照顧者的反應——同一份過動，在有些文化被視為男孩的活力，在女孩身上則被強烈負面看待。另外，童年創傷與哀傷反應也可能造成不注意或過動症狀（特別是弱勢、衝突後地區的孩子），此時要審慎判斷診斷是否成立。
- 性別相關特徵：男性盛行率較高；女性較常以不注意症狀表現，男性較多過動與衝動（特別在年幼時）。
- 補充一個心理病理視角：有些 ADHD 的孩子在人際上顯得笨拙；Reed 等人（2024）提醒，這類社交不足會隨時間發展出補償策略，不是根本缺乏，只是需要更長的時間養成。
鑑別診斷（Differential Diagnosis）
- 與智能發展障礙症的界線：兩者常共存、可並列診斷。但學業情境與智力不相稱的孩子也可能分心好動；診斷 ADHD 需要症狀明顯超出其智力功能水準。
- 與自閉症類群障礙症的界線：ASD 常見注意異常、衝動與身體過動；但 ADHD 沒有 ASD 的定義性特徵——持續的社會溝通與互動缺陷、受限重複而缺乏彈性的行為興趣模式。兩者共存很常見。
- 與發展性學習障礙症的界線：學習障礙的孩子面對對應其弱項的學業時，也可能分心坐不住；若注意力困難只在這些任務出現、且該領域學業技能確實受限，應診斷學習障礙症而非 ADHD。
- 與發展性動作協調障礙症的界線：兩者常共存、可並列診斷；但 ADHD 因分心衝動造成的「笨手笨腳」，不應診斷為動作協調障礙症。
- 與情感性疾患及焦慮和恐懼相關障礙的界線：憂鬱發作的坐立不安與專注力差，除非從童年就在、且憂鬱緩解後仍持續，否則不算 ADHD。躁期本來就有不注意、衝動與過動；青春期晚期或成年才發病、症狀呈發作性、情緒高漲的強度，是偏向雙相情緒障礙症的線索。若 ADHD 症狀只出現在情緒發作中、只歸因於焦慮、或只在引發焦慮的情境出現，就不構成 ADHD。
- 與間歇爆發障礙症的界線：兩者都有衝動，但間歇爆發障礙症是間歇性的嚴重衝動爆發或攻擊；ADHD 是持續、全面性的行為衝動。
- 與對立反抗症的界線：ADHD 的孩子也常不聽指令、難守規則，但主因是不注意與衝動；對立反抗症的不服從是刻意的反抗。兩者共存很常見。
- 與品行—反社會障礙症的界線：ADHD 的衝動行為可能與人及法律起衝突；但品行—反社會障礙症是重複而持續侵犯他人權利、違反重要規範法律的型態，通常沒有注意與過動症狀。共存很常見。
- 與人格障礙症的界線：ADHD 持續到青春期與成年時，會難以與以脫抑制為主的人格特質或負向情感性（negative affectivity）區分；是否加診，視臨床情境而定。
- 與物質使用及特定處方藥物影響的界線：酒精、大麻、興奮劑的濫用在 ADHD 個案很常見，但其效果也可能模仿 ADHD；抗癲癇藥、抗精神病藥等特定處方藥物也有相關影響。發生時間的先後、以及未使用的期間症狀是否持續，是鑑別關鍵。
- 與其他身體疾病引起的注意症狀的界線：低血糖、甲狀腺功能異常、毒物暴露、睡眠清醒障礙等都可能影響注意力，需評估是續發於身體疾病，還是共病的 ADHD。
評估與治療重點
- 評估從多個管道收資料：家長與老師的行為量表、會談、學校紀錄，並安排必要的身體檢查，先過濾會影響注意力的身體因素。
- 學齡前後的孩子，家長親職訓練與行為治療是第一線；學校端的座位安排、作業分段、提示系統，常常跟治療一樣重要。
- 藥物方面，中樞神經刺激劑（如 methylphenidate）是證據最充分的第一線，非刺激劑（如 atomoxetine）也是選項；調整需要與醫師密切配合追蹤。
- 青少年與成人可以搭配認知行為治療（CBT），處理時間管理、情緒調節，還有自我形象——被念了十幾年，怎麼看自己也常常需要整理。
民眾版（家長常見的問題）
Q1：ADHD 是病嗎？還是孩子比較不受教？
ADHD 是一種神經發展障礙症，跟大腦發展的步調有關，不是管教失敗，更不是孩子故意作對。可以把它想成：孩子腦中的收音機常常自己跳台、被插播。收音機沒有壞掉，只是需要輔助，才能穩穩停在要聽的電台上。
Q2：打電動可以很專心兩小時，為什麼寫功課十分鐘就坐不住？
這正是 ADHD 的特色，不是矛盾。遊戲刺激高、獎賞立刻，收音機自然不跳台；寫功課刺激低、獎賞遠在天邊，跳台的訊號就全冒出來。CDDR 也寫明：高刺激、高獎賞的活動中，注意力問題可能完全看不出來。「玩遊戲很專心」不能當成沒有 ADHD 的證據。
Q3：為什麼我的孩子會這樣？是我們家教失敗嗎？
不是。ADHD 有很高的遺傳性，常常爸媽回頭想自己的童年，才發現自己小時候也差不多。管教方式調整得當可以讓日子好過很多，但 ADHD 的出現本身，不是誰做錯了什麼。
Q4：長大會不會好？
會變化。近半數孩子的症狀會持續到青春期，約三分之一到成年仍有影響；但型態會轉變——小時候的過動，長大後可能變成心裡靜不下來。早一點協助，是為了讓成長路上的跌倒少一點。
Q5：要怎麼治療？一定要吃藥嗎？學校有哪些協助？
不一定每個孩子都需要藥物，要看年齡、嚴重度與功能影響。行為治療與親職訓練是重要的基礎；藥物（例如 methylphenidate）在許多研究中能有效改善專注與衝動控制。體制內的協助也別錯過：滿六歲前有發展疑慮可向各縣市早療通報轉介中心通報；入學後可請學校做特殊教育評估，安排特教服務或資源班。
Q6：在家可以試試看什麼？
指令一次一個、簡短具體；把長任務切成小段；固定的作息與寫功課的位置；好行為出現當下就具體稱讚。也可以跟孩子一起認識自己的腦：「你的收音機今天跳台了幾次？」讓他從被責備的人，變成了解自己的人。
Q7：什麼時候該帶孩子就醫？
如果注意力或過動的情況持續半年以上、在家與學校都出現，而且明顯影響學習、人際或親子關係，就建議找兒童青少年精神科（身心科）評估。早一點把支持放到對的位置，孩子的自信才不會被一次次挫敗磨掉。
⚠️ 重要提醒
本篇文章僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。診斷的確認需要由專業人員進行完整的會談與評估。如果目前的狀況已經影響到生活，或是出現自傷、傷人的風險，建議儘早尋求精神科醫師或心理健康專業人員的協助。
參考資料
- World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. Geneva: WHO. 6A05 節。
- Reed, G. M., Ritchie, P. L.-J., & Maercker, A. (Eds.). (2024). A psychological approach to diagnosis: Using the ICD-11 as a framework. Washington, DC: American Psychological Association.（關於 ADHD 社交能力「發展較慢、可發展出補償策略」的討論）
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