青少年創傷與解離指標檢核表 (CIT-DY v1.4)
Checklist of Indicators of Trauma & Dissociation in Youth (Frances S. Waters, DCSW, 2020/2022)
【量表背景與適用說明】
本工具適用於 7 至 19 歲具複雜創傷（Complex Trauma）背景之兒童與青少年自評（年幼者可由家長/臨床人員協助填寫）。量表整合安置經歷、重大診斷/用藥、各年齡段創傷暴露以及解離核心症狀，提供全方位的臨床綜合評估視角。
基本資料與填表資訊
第一部分：安置經歷、精神醫療診斷與用藥史
請勾選過去或目前曾經驗的安置情境與醫療介入項目（可複選）：
第二部分：創傷與生活重大壓力歷程 (Trauma History)
請勾選在各個年齡階段是否曾經驗以下情況（涵蓋出生前至 18 歲各生命歷程）：
| 家庭與外在環境逆境 | 出生前 | 0-5 歲 | 6-12 歲 | 13-18 歲 |
|---|---|---|---|---|
| 父母曾濫用酒精或藥物/物質 | ||||
| 父母曾承受嚴重情緒壓力（如憂鬱/焦慮症） | ||||
| 父母罹患嚴重身體疾病或重大傷病 | ||||
| 父母離世或重要親友過世 | ||||
| 父母高衝突分居或離婚 | ||||
| 目睹或聽聞家庭暴力 / 社區暴力 / 戰爭 |
| 人際傷害與身心受創經歷 | 0-5 歲 | 6-12 歲 | 13-18 歲 |
|---|---|---|---|
| 與父母長期或重大非自願分離 | |||
| 身體忽視或情緒忽視 (Physical/Emotional Neglect) | |||
| 遭受尖叫咆哮、羞辱、貶低、恐嚇或威脅 | |||
| 遭受掌摑、毆打、腳踢、鞭打或燙傷等身體虐待 | |||
| 遭受性侵害、性騷擾或網路性剝削 (Sexual Abuse / Exploitation) | |||
| 遭受同儕霸凌或網路霸凌 (Bullying / Cyberbullying) |
第三部分：解離症狀檢核 (Dissociative Symptoms)
請評估過去 12 個月內出現下列症狀的頻率：
0 = 從未 (Never) ｜ 1 = 有時 (Sometimes) ｜ 2 = 經常 (Often) ｜ 3 = 非常頻繁 (Very Often)
1. 發呆、恍神或大腦突然一片空白 (Spacing out or blanking out)
2. 眼睛往上吊、眼球快速顫動或眨眼 (Eyes roll back/flutter)
3. 聽見別人聽不到的聲音、對話或耳語 (Hearing voices/sounds)
4. 看見別人看不到的事物或影像 (Sees things others don't)
5. 無法回憶或認不出自己的筆跡、作業、或是熟識的親友/師長 (Dissociative Amnesia)
6. 感到陌生、詭異或「不像原來的自己」 (Feeling not like yourself)
7. 用第三人稱（自己的名字）或複數（例如「我們」）來稱呼自己
8. 出現像動物一般的行為舉止，且不受自身意志控制
9. 出現非自主的幼兒化行為退化（如吸手指、胎兒姿勢蜷曲、突然口齒不清或失禁）
10. 擁有極度鮮明、感覺完全像「真實存在」的想像玩伴或角色
11. 身體抽離感 / 自我解離（感覺浮在身體外、身體麻木或不屬於自己）(Depersonalization)
12. 現實解離感（周遭環境顯得虛假、模糊、像隔著毛玻璃或隧道）(Derealization)
13. 無明顯誘因或極度突然的情緒劇烈起伏劇變 (Extreme mood swings)
14. 行為模式或性格暫時性劇變，彷彿變成完全不同的人（聲音、筆跡、喜好驟變）
15. 被指責做了某事，但自己完全失去那段時間的記憶 (Time loss / Amnestic episodes)
16. 無神經或生理病因的軀體轉化症狀（如失去痛覺、肢體癱瘓無力、非癲癇性抽搐）
17. 內在深刻感覺到自己體內有「不同的部分 (different parts)」同時存在或交替主導
Next step
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