阿托莫西汀
Atomoxetine (Strattera)
選擇性正腎上腺素再吸收抑制劑 (NRI)
🔬 藥理機轉
Atomoxetine 是選擇性正腎上腺素轉運體（NET）抑制劑。透過選擇性阻斷 NET，增加突觸間隙正腎上腺素（NE）濃度。由於前額葉皮質缺乏多巴胺轉運體（DAT），NE 轉運體也負責清除該區域的多巴胺，因此 Atomoxetine 同時增加前額葉皮質中的 NE 和 DA 濃度。
與中樞刺激劑的區別
| 項目 | Atomoxetine | 中樞刺激劑 |
|---|---|---|
| DAT 抑制 | 無 | 有 |
| 紋狀體 DA 增加 | 否（因該處有 DAT） | 是 |
| 濫用風險 | 極低 | 有 |
| 起效時間 | 數週 | 數小時至數天 |
| 適用共病 | 焦慮症、物質濫用 | 無共病 ADHD |
📊 藥物動力學
| 參數 | 說明 |
|---|---|
| 吸收 | 口服吸收良好，達峰時間 1-2 小時 |
| 代謝 | 主要經肝臟 CYP2D6 代謝 |
| 半衰期（正常代謝者） | 約 5 小時 |
| 半衰期（CYP2D6 代謝不良者） | 約 21.6 小時——約 10% 人口為代謝不良者 |
| 蛋白結合率 | 約 98% |
| 排除 | 主要經腎臟排除 |
| 食物影響 | 不受食物影響，可隨餐或空腹服用 |
CYP2D6 代謝不良者
約 10% 人口為 CYP2D6 代謝不良者，Atomoxetine 半衰期延長至 21.6 小時，需調整劑量。CYP2D6 抑制劑（如 Fluoxetine、Paroxetine、Bupropion、Quinidine）會增加 Atomoxetine 血中濃度。
💊 適應症與劑量範圍
FDA 核准適應症
| 適應症 | 適用年齡 | 起始劑量 | 目標劑量 | 最大劑量 |
|---|---|---|---|---|
| ADHD | 兒童 ≤70 kg (6 歲以上[註1]) | 0.5 mg/kg/日 × 7-14 天 | 1.2 mg/kg/日 | 1.4 mg/kg 或 100 mg/日 |
| ADHD | 成人 >70 kg | 40 mg/日 | 80 mg/日 | 100 mg/日 |
[註1] 年齡限制與 TFDA 規定
根據台灣 TFDA 核准仿單，Atomoxetine (思銳) 不適用於 6 歲以下兒童。臨床治療指引建議 4-6 歲幼兒應優先採用行為治療。
其他用途（Off-label）
- ADHD 合併焦慮症
- ADHD 合併物質使用障礙
- 成年人 ADHD（部分國家已核准）
劑量要點
Atomoxetine 起效延遲，反應可能需 4 週，完全最佳化需至少 3 個月。每日給藥一次（或分兩次），療效持續 24 小時。應緩慢滴定以減少副作用。
⚠️ 副作用
常見副作用（>10%）
| 系統 | 副作用 | 發生率 |
|---|---|---|
| 腸胃道 | 上腹痛、噁心、嘔吐、食慾下降 | 常見 |
| 中樞神經 | 頭痛、頭暈、疲倦 | 常見 |
| 精神 | 情緒不穩 | 常見 |
| 睡眠 | 失眠（成人）、嗜睡（兒童） | 常見 |
| 呼吸 | 鼻炎 | 常見 |
不常見副作用（1-10%）
| 系統 | 副作用 | 說明 |
|---|---|---|
| 心血管 | 血壓/脈搏小幅增加 | 需定期監測 |
| 性功能 | 性功能障礙 | 約 2% |
| 泌尿 | 排尿困難、尿滯留 | 少見 |
罕見但嚴重副作用
- 肝損傷——罕見但需警覺（出現黃疸、右上腹痛、深色尿液應立即就醫）
- 兒童/青少年自殺意念風險增加（黑框警告）
- 過敏反應
🔄 藥物交互作用
| 併用藥物 | 交互作用 |
|---|---|
| CYP2D6 抑制劑（Fluoxetine、Paroxetine、Bupropion、Quinidine） | 增加 Atomoxetine 濃度 需調整劑量 |
| MAOI | 絕對禁忌 停用 MAOI 14 天內不可使用 |
| 升壓藥物 | 可能增加血壓升高風險 |
| 中樞神經刺激劑 | 可合併使用但需監測心血管 |
🚫 禁忌與注意事項
絕對禁忌
- 正使用 MAOI 或停用未滿 14 天
- 窄角型青光眼
- 嚴重心血管疾病
- 對 Atomoxetine 過敏
- 嗜鉻細胞瘤
黑框警告
自殺意念與行為
Atomoxetine 在兒童及青少年中與自殺意念風險增加相關。治療初期及劑量調整時應密切監測。
特殊注意事項
- 有肝功能不全者需調整劑量
- CYP2D6 代謝不良者需降低劑量
- 心血管疾病患者謹慎使用
- 注意排尿困難症狀
📋 監測指標
| 時間點 | 監測項目 |
|---|---|
| 治療前 | 完整精神狀態評估、自殺風險評估、血壓、心率、身高體重（兒童）、肝功能 |
| 治療初期（前 4 週） | 每週追蹤自殺意念（兒童/青少年）、血壓和心率、食慾和體重變化 |
| 治療中 | 體重變化、情緒變化、肝功能（如有症狀） |
| 長期使用 | 每年評估治療必要性、身高生長（兒童） |
👥 特殊族群
| 族群 | 建議 |
|---|---|
| 兒童/青少年 | FDA 核准用於 6 歲以上 ADHD。不適用於 6 歲以下兒童 (TFDA)。密切監測自殺意念（黑框警告）。注意體重和生長。 |
| 成人 | 可用於成人 ADHD，劑量依體重調整（>70 kg 者起始 40 mg/日） |
| 老年人 | 資料有限，建議低劑量起始 |
| 孕婦 | 懷孕分級 C。需權衡利弊 |
| 哺乳 | 會分泌至母乳，建議謹慎使用 |
| 肝功能不全 | 中度不全者建議降低劑量；嚴重不全者應避免使用 |
| CYP2D6 代謝不良者 | 約 10% 人口，半衰期延長 4 倍，需降低劑量 |
| 合併焦慮症 | Atomoxetine 可能同時改善 ADHD 和焦慮症狀，為首選 |
🎯 臨床決策建議
何時選擇 Atomoxetine
- 合併焦慮症的 ADHD 患者
- 合併物質使用障礙的 ADHD 患者
- 對中樞刺激劑無反應或無法耐受者
- 有抽動症的 ADHD 患者
- 需要全天候穩定症狀控制且無濫用風險者
何時轉換
- 4-6 週無明顯反應（可能需延長至 3 個月評估）
- 出現嚴重肝功能異常
- 無法耐受腸胃道副作用
療效評估時間點
- 起效延遲——需 2-4 週開始見效
- 完全最佳化需至少 3 個月
- 不應過早判斷無效
📖 治療指引參考
- NICE 指引：Atomoxetine 為 ADHD 第二線選擇，適用於無法使用或不適合刺激劑者
- APA 指引：Atomoxetine 適用於合併焦慮或物質濫用的 ADHD
- WFSBP 指引：Atomoxetine 為 ADHD 非刺激劑治療首選
- Cochrane 系統性回顧：Atomoxetine 對 ADHD 有效，效應值略低於刺激劑
🔗 常見處方組合
| 組合 | 適應症 | 說明 |
|---|---|---|
| Atomoxetine + 行為治療 | 兒童青少年 ADHD | 合併效果優於單一治療 |
| Atomoxetine + Methylphenidate | 部分反應或傍晚症狀反彈 | 需專家評估和監測 |
| Atomoxetine + SSRI | ADHD 合併憂鬱/焦慮 | 注意 CYP2D6 交互作用 |
🏥 院內劑型一覽
| 院內代碼 | 商品名 | 劑型/劑量 |
|---|---|---|
| ATOM | Atomoxetine | 膠囊 25 mg |
| ATOM40 | Atomoxetine | 膠囊 40 mg |
| ATO60 | Atomoxetine | 膠囊 60 mg |
參考文獻
- Elbe D, Black TR, McGrane IR, et al. Clinical handbook of psychotropic drugs for children and adolescents. 5th ed. Hogrefe; 2023.
- Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology. 5th ed. Cambridge University Press; 2021. Chapter 11.
- Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for ADHD. Lancet Psychiatry. 2018;5(9):727-738.
- Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry. 2006;63(3):332-339.
這個藥是做什麼的？
Atomoxetine（阿托莫西汀，商品名 Strattera 思銳）是一種治療注意力不足過動症（ADHD）的藥物。它在台灣主要適用於 6 歲以上的病患。它和一般的「利他能」不同，不是中樞神經刺激劑，不會有成癮或濫用的風險。它透過增加大腦中「正腎上腺素」這種化學物質的濃度，幫助前額葉皮質（大腦的指揮中心）更有效率地運作，讓你能更專心、減少衝動。
孩子還不到 6 歲，可以吃思銳 (Atomoxetine) 嗎？
目前不建議。 根據台灣食品藥物管理署 (TFDA) 的規定，思銳不適用於 6 歲以下的小朋友們。雖然它不是刺激劑，但對於 6 歲以下幼兒的安全性和有效性資料仍然有限。如果孩子不到 6 歲就有過動問題，醫師通常會優先建議「行為治療」。
我要怎麼吃？什麼時候吃？
通常每天一次，固定時間服用。醫師會從低劑量開始，然後慢慢增加。可以隨餐或空腹吃，如果覺得胃不舒服，建議飯後吃。這個藥的好處是藥效持續 24 小時，不需要像傳統刺激劑那樣一天吃好幾次。最重要的是每天固定時間吃，不要忘記。
吃了會有什麼感覺？
這個藥不會立刻見效，通常需要 2-4 週才能感受到改善，有時候需要更久。剛開始吃可能覺得疲倦（兒童）或睡不著（成人），也可能有胃不舒服或食慾下降。請給藥物足夠的時間發揮效果，不要因為前幾天沒感覺就覺得沒效。這和「利他能」那種吃完馬上見效的藥不同，需要耐心等候。
有副作用怎麼辦？
最常見的是胃不舒服、食慾下降、頭痛和疲倦，通常隨時間改善。胃不舒服的話可以飯後吃。少數人會有情緒波動。重要的是：如果出現皮膚或眼白變黃、右上腹痛、深色尿液（可能是肝臟問題的徵兆），請立即就醫。家長應注意孩子的情緒變化，特別是治療初期。
可以和其他藥一起吃嗎？
看醫師時一定要把所有在吃的藥都告訴醫師。特別注意：如果你正在吃某些抗憂鬱藥（如 Fluoxetine、Paroxetine）或 Bupropion，它們會影響 Atomoxetine 的代謝，醫師可能需要調整劑量。也絕對不能和 MAOI 類的抗憂鬱藥同時吃。
要吃多久？可以自己停嗎？
不要自己突然停藥！ADHD 通常需要長期治療。雖然 Atomoxetine 沒有成癮風險，但突然停藥可能導致症狀回來。醫師會定期評估你的狀況，決定是否需要繼續用藥。請耐心給藥物至少 3 個月的時間來評估完整效果。
吃這個藥要注意什麼？
日常注意事項：服藥期間避免飲酒；醫師會定期追蹤血壓心率和體重。這個藥不是管制藥品，不會成癮，這是它的一大優點。如果需要手術，要提前告訴醫師你在吃這個藥。這個藥的一個好處是不會影響睡眠架構，也不會有像刺激劑那樣的「高峰後崩跌」感覺。
懷孕/哺乳可以吃嗎？
懷孕：目前歸為懷孕分級 C，動物實驗有不良影響的報告。如果正在計畫懷孕或已經懷孕，請務必和醫師討論。哺乳：這個藥會分泌到母乳中，建議哺乳期間謹慎使用。請和醫師充分討論最適合你的選擇。
⚠️ 重要提醒
本頁面資訊僅供衛教參考，無法取代專業醫療評估。每個人的身體狀況不同，請務必在看過醫師、完成完整評估後，再依醫師指示使用此藥物。切勿自行購藥服用、自行調整劑量或突然停藥。如有任何用藥疑問，請諮詢您的主治醫師或藥師。