獨自或合意之性偏好障礙症 6D36：ICD-11 與 DSM-5-TR 診斷與鑑別比較

涉及獨自行為或合意個人之性偏好障礙症（Paraphilic Disorder Involving Solitary Behaviour or Consenting Individuals）｜ICD-11 6D36 vs DSM-5-TR F65.0／F65.1

一分鐘摘要

這是兩手冊結構差異最大的比較：ICD-11 把所有涉及獨自行為或合意成年人的性偏好（戀物、變裝、性被虐、窒息偏好等）收進單一類別 6D36，門檻有二——對喚起模式本質的明顯苦惱（且這份苦惱不能只是來自他人排斥或怕被排斥），或行為本質對自己或伴侶有受傷、死亡的重大風險（須與行為直接且立即相關）；DSM-5-TR 則設兩個（加性被虐症為三個）獨立具名診斷：戀物症（fetishistic disorder，F65.0）與變裝障礙症（transvestic disorder，F65.1），門檻都是臨床上顯著苦惱或損害，痛苦來源沒有排除條款。因此會出現系統性漂移：一位因怕身份曝光、想丟掉衣物又買回而痛苦的變裝者，DSM-5-TR 文字上符合變裝障礙症，ICD-11 要先判定痛苦是否「僅」來自排斥恐懼，若是則不給 6D36、改考慮調適障礙症或憂鬱焦慮相關診斷。反向也有：高風險但無痛苦的窒息偏好，ICD-11 經風險門檻可診斷，DSM 的戀物／變裝／性被虐症都沒有風險路徑。ICD-11 章節總架構在本節寫得最完整。

名稱與編碼對照

面向	ICD-11	DSM-5-TR
診斷名稱	涉及獨自行為或合意個人之性偏好障礙症（章節清單冠以 Other）	戀物症（fetishistic disorder）、變裝障礙症（transvestic disorder）、性被虐症（sexual masochism disorder）等分立診斷
代碼	6D36（單一類別）	F65.0／F65.1／F65.51
所屬章節	第6章 性偏好障礙組塊（CDDR 第16章）	Section II 第19章 性偏好障礙症
診斷數量	1 個類別涵蓋	每種偏好樣態一個診斷

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

1. 持續、聚焦且強烈的非典型性喚起模式，表現於性想法、性幻想、性衝動或性行為，涉及合意成年人或獨自行為。
2. 以下兩者至少其一：個案對該喚起模式的「本質」感到明顯苦惱（marked distress），且這份苦惱不只是他人排斥或怕被排斥的後果；或該偏好行為的本質對自己（如以限制呼吸達到性喚起的窒息偏好 asphyxophilia）或對伴侶（如合意施虐造成需就醫的傷害）涉及受傷或死亡的重大風險。
3. 若依風險下診斷，風險必須與該偏好行為直接且立即相關；推測性風險（如「可能增加性病暴露機會」）不足為據。

配套規定：偏離社會文化規範本身不是診斷依據；痛苦完全來自他人（伴侶、家人、社會）排斥或怕被排斥者，不應下 6D36，可考慮第 24 章 QA15 性相關諮詢；對自己同性戀或雙性戀性傾向的痛苦不適用本診斷；診斷一般需要當事人直接報告；性被虐取向的模式在女性較其他性偏好常見，要件符合時可做為診斷基礎的一部分。兒童不做此診斷，青少年極度審慎。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

戀物症（F65.0）：A. 至少 6 個月，反覆且強烈地因非生命物件或高度特定地專注於非生殖器身體部位而產生性興奮；B. 造成臨床上顯著苦惱或功能損害；C. 戀物對象不限於變裝衣物（屬變裝障礙症）、也不包括專為觸覺性生殖器刺激設計的器具（如震動器）。註明：身體部位／非生命物件／其他；partialism（對身體部位的排他性專注）已重新納入本診斷。

變裝障礙症（F65.1）：A. 至少 6 個月，反覆且強烈地因變裝而產生性興奮；B. 造成臨床上顯著苦惱或功能損害。標示：伴隨戀物（性興奮來自布料材質本身）；伴隨自體女性化（autogynephilia，對自己以女性身分存在的想法感到興奮）。原文指出有戀物成分者日後出現性別不安的機率較低、有自體女性化者較高。

兩者另有「在受控環境中」「完全緩解（5 年）」標示。性被虐症（F65.51）同樣以苦惱或損害為唯一門檻，可註明「伴隨窒息偏好」。

兩手冊相同之處

1. 都堅守去污名原則：非典型偏好本身不是病，DSM 原文明言許多自認戀物者沒有臨床損害、只有戀物性性興趣。
2. 喚起模式都要「持續、強烈」（DSM 加 6 個月明文），偶發探索不構成診斷。
3. 痛苦或損害都是必要門檻；無痛苦的合意戀物或變裝，兩手冊都不診斷。
4. 都把變裝與性別認同議題分開：ICD-11 排除性別不一致、DSM 排除性別不安，兩者準則皆符時 DSM 要求並列兩個診斷。

兩手冊相異之處

面向	ICD-11 6D36	DSM-5-TR	臨床影響
分類結構	單一類別涵蓋戀物、變裝、被虐等	戀物症、變裝障礙症（加性被虐症）分立	跨手冊登錄要先做樣態拆解：DSM 三個診斷都對到 ICD-11 的同一個代碼
痛苦來源	明文排除「僅因他人排斥或怕被排斥」	無此排除；苦惱依自我報告	因汙名恐懼而痛苦的個案：DSM 可成立，ICD-11 多數要轉 QA15 或調適／憂鬱／焦慮診斷
風險路徑	重大傷亡風險（直接且立即）可單獨成立診斷	無；戀物／變裝／被虐症都只看苦惱或損害	無痛苦的高風險窒息偏好：ICD-11 可診斷，DSM 給不了
對象門檻	合意成年人或獨自行為	準則本身不限對象（戀物對伴侶物件亦可）	DSM 戀物症可涵蓋把物件納入合意性行為而受苦的樣貌；ICD-11 同樣落在 6D36
時程	「持續」未定月數	至少 6 個月	短於 6 個月的模式，DSM 文字上不符

ICD-11 章節總架構在此發揮分流功能：涉及未同意者的樣貌走 6D30–6D35，獨自或合意的樣貌只走 6D36；DSM 以戀物／變裝／被虐三個具名診斷加上 other specified 達成同樣的分工，但「其他」類沒有 ICD-11 那兩條苦惱來源與風險的門檻規則。

亞型與標示比較

ICD-11 在 6D36 無亞型或限定詞。DSM-5-TR 在戀物症有身體部位／非生命物件／其他三個註明，在變裝障礙症有「伴隨戀物」「伴隨自體女性化」兩個標示（兼做性別不安風險的預測訊號），性被虐症有「伴隨窒息偏好」；另有受控環境與完全緩解標示。轉換登錄時，這些註明在 ICD-11 只能以文字保留。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

1. 與強迫性性行為障礙（6C72）：控制失敗的持續模式與「喚起模式本身伴隨苦惱或風險」之別；有控制力者一般不並列。
2. 與物質相關障礙：中毒下對個人而言非典型的性行為未必反映模式；刻意使用物質從事相關行為則反映之。
3. 來自排斥或怕被排斥之痛苦：已達其他診斷程度（調適障礙症、憂鬱症、焦慮及恐懼相關障礙）時，下那個診斷。
4. 與其他精神障礙：雙相第一型躁期／混合期、失智症下對個人非典型的性行為。
5. 與青少年期或成年期性別不一致：以變裝為焦點的喚起模式若本身造成明顯苦惱可能符合 6D36，但「變裝伴隨性興奮」的病史有時是性別不一致的特徵之一，單憑病史不足以診斷。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

戀物症：變裝障礙症（對象限變裝衣物時不診戀物）；性被虐症（「被迫變裝」幻想中主要興奮來自支配或羞辱時診被虐）；戀物（fetishism，未達障礙）。變裝障礙症：變裝性偏好（未達障礙）；戀物症（依活動當下的具體想法區分：想著「成為女性」指向變裝）；性別不安（不報告性別不一致、無童年跨性別行為史；兩者準則皆符時並列兩個診斷）。

鑑別邏輯的差異

兩手冊在變裝與性別認同的界線上結論一致，但 ICD-11 把「痛苦來源」提升為鑑別主軸（排斥恐懼→調適／憂鬱／焦慮），DSM 沒有這條分流。Tyrer 主編《Making Sense of the ICD-11》整理 ICD-11 移除 ICD-10 中基於同性戀或雙性戀傾向的類別（如自我不協調性傾向方向），6D36 明文排除對同性戀／雙性戀傾向的痛苦，是這條去病理化路線的延伸；DSM 端無對應條文，性傾向相關痛苦在其體系下會落到焦慮憂鬱類診斷。First《DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis》的章節級判準（非病理幻想、疾患病程中的脫軌行為、藥物副作用）與 ICD-11 的物質與其他精神障礙界線互相對應。

臨床轉換注意事項

1. 最大的實務落差在「因怕被發現而痛苦」的個案：DSM-5-TR 可下變裝障礙症或戀物症；轉 ICD-11 前要先寫清楚痛苦的來源，若僅來自排斥恐懼，6D36 不成立。
2. 反向落差在高風險無痛苦的個案（窒息偏好、合意施虐造成就醫傷害）：ICD-11 有 6D36 風險路徑，DSM-5-TR 給不了，跨手冊報告要明寫。
3. DSM 三個診斷對應 ICD-11 一個代碼：轉換登錄時以文字保留樣態（戀物／變裝／被虐）與 DSM 標示（伴隨自體女性化等），否則治療與風險資訊會丟失。
4. 性別評估不因手冊而異：變裝性興奮史單獨不足以指向任何一邊，需評估童年性別行為史與當前的性別不一致感。
5. 對性傾向本身的痛苦求助：兩手冊都不病理化性傾向；ICD-11 有 QA15 性相關諮詢可掛，DSM 端以相關的情緒或焦慮診斷處理。

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參考資料

1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6D36 Paraphilic disorder involving solitary behaviour or consenting individuals 節。
2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Fetishistic Disorder、Transvestic Disorder。
3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.
4. Tyrer, P. (Ed.) (2023). Making Sense of the ICD-11: For Mental Health Professionals. Cambridge University Press.（ICD-10 性傾向相關類別於 ICD-11 移除之說明）

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