強制性性施虐障礙症 6D33：ICD-11 與 DSM-5-TR 診斷與鑑別比較

強制性性施虐障礙症（Coercive Sexual Sadism Disorder）｜ICD-11 6D33 vs DSM-5-TR F65.52

一分鐘摘要

這是兩手冊結構性分歧最明顯的性偏好障礙：ICD-11 把「非合意」直接寫進診斷名稱與定義——喚起模式涉及對未同意的人施加身體或心理痛苦，合意的性施虐與性被虐在定義上被排除；合意施虐造成需就醫傷害的情形歸入 6D36（獨自或合意之性偏好障礙症）的風險門檻。DSM-5-TR 的性施虐障礙症（sexual sadism disorder）名稱不帶「強制」，靠準則 B 限縮：已對未同意者行動，或造成臨床上顯著痛苦或損害，並要求至少 6 個月的反覆強烈喚起；ICD-11 不定月數，用「持續、聚焦且強烈」。ICD-11 的章節架構——只有涉及未同意者的性偏好構成障礙、需已行動或明顯苦惱——與 DSM-5-TR「性偏好不等於性偏好障礙」的定義（造成個案痛苦或損害，或其滿足涉及對他人的傷害或風險）方向一致，所以多數司法個案兩邊可互換；漂移集中在痛苦程度的中間地帶與合意高風險行為。

名稱與編碼對照

面向	ICD-11	DSM-5-TR
診斷名稱	強制性性施虐障礙症（coercive sexual sadism disorder）	性施虐障礙症（sexual sadism disorder）
代碼	6D33	F65.52（ICD-10-CM F65.52）
所屬章節	第6章 性偏好障礙組塊（CDDR 第16章）	Section II 第19章 性偏好障礙症（疼痛與痛苦相關群）
合意施虐的去向	定義排除；高風險者歸 6D36	原文明言活躍於 BDSM 社群的大多數人不符合診斷

診斷要件比較

ICD-11（CDDR 2024）診斷要件

1. 持續、聚焦且強烈的性喚起模式，表現於持續出現的性想法、性幻想、性衝動或性行為，涉及對未同意的人（non-consenting person）施加身體或心理痛苦。
2. 個案必須已依這些想法、幻想或衝動採取行動，或因此明顯苦惱（marked distress）。

配套規定：兒童不做此診斷，青少年僅能以極度審慎考慮；單次或極少數行為一般不足以支持診斷；未自陳內在經驗時，偏好性色情內容、相對偏好、計畫性反覆尋找機會、實驗室測量（相對注視時間、陰莖體積描記法）可佐證。定義上明確排除合意的性施虐與合意的性被虐（consensual masochism）。章節總論：性犯罪若屬短暫、衝動、投機或物質相關行為，不應下性偏好障礙診斷。

DSM-5-TR（2022）診斷準則

• 準則 A：至少 6 個月，反覆且強烈地因他人的身體或心理痛苦而產生性興奮，以性幻想、性慾望或行為呈現。
• 準則 B：個案曾就這些性慾望與未同意的對象付諸行動；或這些性慾望或幻想造成臨床上顯著的痛苦，或損害其社交、職業或其他重要領域的功能。
• 標示：在受控環境中；完全緩解（非受控環境至少 5 年未行動、無苦惱或損害）。
• 原文對否認者的處理：反覆行為同時支持準則 A 與 B；「反覆」通常指多名受害者各在不同場合，同一受害者多次加害或有佐證亦足，多名受害者為充分而非必要條件。盛行率：美國經民事安置的性犯罪者中少於 10%；性動機殺人案件約三分之一涉及性施虐行為。

兩手冊相同之處

1. 喚起焦點同為他人的身體或心理痛苦；痛苦必須是喚起的對象，附帶的不適不算。
2. 障礙門檻同為「已對未同意者行動」或「自己受苦」二選一；只符合偏好不構成障礙。
3. 合意活動兩邊都不病理化：DSM 原文明言 BDSM 社群多數人不符合準則，ICD-11 直接在定義層排除。
4. 都接受實驗室測量與偏好證據做為否認情境下的佐證。
5. 都區分「性犯罪過程中的工具性痛苦」與「以痛苦為喚起焦點」。

兩手冊相異之處

面向	ICD-11	DSM-5-TR	臨床影響
名稱與定義位置	「強制（coercive）」寫進名稱與核心定義	名稱中性，未合意限縮在準則 B	ICD-11 在文件字面上即排除合意情境，溝通時誤讀空間較小
時程	「持續」未定月數	至少 6 個月	短於 6 個月的喚起史，DSM 文字上不符
痛苦門檻	明顯苦惱	臨床上顯著苦惱或功能損害	功能受損（如被解職、離婚）而痛苦自陳輕微者，DSM 可成立；ICD-11 需回到行動門檻
合意高風險行為	歸 6D36：對伴侶的重大傷亡風險（需直接且立即相關）可構成診斷	合意行為無準則 B → 不構成性施虐障礙症	一位合意施虐造成伴侶需就醫傷害的個案：ICD-11 給 6D36，DSM-5-TR 給不了性施虐障礙症
亞型／標示	無	受控環境、完全緩解（5 年）	緩解狀態轉 ICD-11 後無編碼對應

ICD-11 章節總架構（獨自或合意的偏好如戀物、變裝、被虐歸 6D36，僅在顯著苦惱——非因他人排斥——或重大傷亡風險時診斷）正是本診斷與 DSM 的最大分岔點；DSM 的性被虐症（F65.51）與性施虐障礙症分立，ICD-11 只有 6D33 這一側具名。

亞型與標示比較

ICD-11 在 6D33 無亞型或限定詞。DSM-5-TR 有「在受控環境中」與「完全緩解（至少 5 年）」兩個標示，原文註明緩解不代表施虐偏好本身消失。司法或行政文件跨手冊轉換時，緩解資訊需以病程文字保留。

鑑別診斷比較

ICD-11 列出的鑑別界線

1. 與強迫性性行為障礙（6C72）：控制失敗的持續模式與特定喚起焦點之別；有控制力者一般不並列。
2. 與品行障礙（conduct-dissocial disorder）：品行障礙脈絡中的強制或施虐性行為，若不反映「施加痛苦」的持續喚起模式，不得據以診斷本症。
3. 與物質使用障礙：中毒下的行為未必反映模式；為行動而使用物質則反映之，兩者可並列。
4. 與其他精神障礙：雙相第一型躁期／混合期、失智症下的行為。
5. 與不涉及性偏好障礙之性犯罪：短暫、衝動、投機的行為不等於本症。

DSM-5-TR 列出的鑑別診斷

1. 性施虐（未達障礙）：未對未同意者行動且無顯著痛苦或損害。
2. 性犯罪過程中施加的痛苦：為制服或控制受害者的工具性痛苦不構成診斷；除非有證據顯示個案以痛苦與受害者的受苦為樂（自陳對疼痛特別興奮、偏好施虐主題色情內容、超出犯罪所需的過度暴力）。
3. 品行障礙與反社會型人格障礙：出自整體反規範模式、背後無「因他人痛苦而興奮」者不診斷；兩類準則皆符可並列。
4. 其他狀況造成的去抑制（First, 2024）：躁期、重度或輕度神經認知障礙症、思覺失調病程、物質中毒、多巴胺促效劑副作用（服藥期間才出現、與平時行為不符）。
5. 非病理的性幻想與行為（First, 2024）：不造成顯著痛苦或損害、非性功能所必需、只涉及同意對象。

鑑別邏輯的差異

兩手冊都單獨處理品行障礙／反社會人格的界線，內容幾乎相同。ICD-11 把非性偏好之性犯罪寫成獨立條目；DSM 則發展出一組「工具性痛苦」的辨識指標（自陳興奮、色情偏好、過度暴力），實務上比 ICD-11 的原則式寫法更可操作，評估司法個案時可以直接借為證據清單。First 的多巴胺促效劑條目對高齡、巴金森病共病的個案特別有用，ICD-11 未有對應條文。

臨床轉換注意事項

1. 名稱轉換：ICD-11 的「強制性性施虐障礙症」對應 DSM 的「性施虐障礙症」，名稱不同、實質門檻幾乎一致，文書並列時應註明對應關係，避免被解讀為兩種疾病。
2. 合意高風險個案：ICD-11 有 6D36 可下（風險須與行為直接且立即相關），DSM-5-TR 沒有診斷可給；跨手冊報告要先講清楚這個落差。
3. 時程：短於 6 個月、但已付諸行動的個案，DSM 文字上不符、ICD-11 依持續性判斷；司法轉介單一事件者兩邊都不該下。
4. DSM 的完全緩解標示無 ICD 對應；再犯風險溝通建議保留行為與痛苦的緩解描述。
5. 工具性痛苦的證據清單（自陳興奮、施虐主題色情、過度暴力）可直接用於 ICD-11 評估，補其原則式寫法的操作空隙。

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參考資料

1. World Health Organization (2024). Clinical descriptions and diagnostic requirements for ICD-11 mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. WHO. 6D33 Coercive sexual sadism disorder 節。
2. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). APA. Sexual Sadism Disorder。
3. First, M. B. (2024). DSM-5-TR Handbook of Differential Diagnosis. APA Publishing.

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